转载自每日经济新闻、21世纪经济报道
2021年4月2日，一位北京大学第三医院（以下简称北医三院）肿瘤内科医生张煜在知乎发帖，公开质疑同行“蓄意诱骗治疗“，导致“患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗 10 倍以上“。同时，张煜医生揭露其中存在的诸多问题，阐述了目前的肿瘤治疗乱象，并提出可能的解决方式。
张煜医生知乎截图
4月13日，张煜再发文，请求国家尽早设立医疗红线并严厉监督执行，任何明确违规且损伤患者生命权益的不良医疗行为，必须从重从快处罚。
张煜医生知乎截图
4月18日，张煜医生再度发文，指出肿瘤治疗经常是人财两空，而这样的悲剧很多都是医生造成的，“监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为……部分医生作恶的后果由全体国民一同承受，这非常不公平”。4月18日晚间，迫于压力，张煜医生删掉了自己的文章。
张煜医生知乎截图
此事引起了舆论地广泛关注。
4月19日晚间，国家卫健委回应称，关注到“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息，立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实，绝不姑息。
央视新闻评论称，国家卫健委表态将严查，释放了一个积极的信号。公众期待的是以此为契机，进行深入彻底的调查，有则改之，无则加勉，全面推进肿瘤诊疗管理工作。正本清源，构建一个科学、专业的监督体系，杜绝以药养医，杜绝各类违规诊疗行为，这样才能让肿瘤患者和家属看到生命的希望，不因牟利、不因不规范治疗陷入“人财两空”的境遇。
《每日经济新闻》记者在实际采访研究过程中发现，超适应症使用抗肿瘤药物在肿瘤治疗中由来已久。有三甲医院肿瘤医生对记者表示，超适应症用药有时也是“无奈之举”。（学术定义上，“超适应症用药”是指医生用药超出了药品说明书的适应症范围。然而在临床上，“超适应症用药”的情况却并不少见。）
肿瘤医生发文“揭开”隐秘利益链
4月18日，北京大学第三医院医生张煜在知乎上的言论引爆舆论。
在那篇已被删掉的文章中，身为肿瘤内科医生的张煜“吐槽”了当前肿瘤治疗中的诸多乱象。他认为，胡乱更改标准治疗方案是肿瘤治疗中危害最大的一种行为。很多抗肿瘤药物本身非常好，却被一些医生甚至三甲医院医生滥用。
在文章中，张煜列举了许多临床实例来揭露“无良医生”的惯用做法，每项都令网友瞠目结舌。例如，有医生在对胃癌和肠癌患者进行术后辅助化疗时，用洛铂替代标准的奥沙利铂，用雷替曲塞和被淘汰的去氧氟鸟苷替代标准的5-Fu类药物，导致病人复发转移率不同程度升高；也有医生在对肠癌根治术后III期患者时，没有任何指证就在化疗基础上加用贝伐珠单抗/西妥昔单抗，甚至加上没有被批准用于治疗肠癌的安罗替尼或阿帕替尼，造成复发转移率轻度增加，死亡率增加；更有医生在对明确不需要化疗的患者时，故意夸大病情并采用辅助化疗，尽管这样做只能给患者带来伤害，甚至可能增加复发转移风险……
而对于张煜列举的诸多药物，近年来大火的PD-1抑制剂赫然位列其中。
图片来源：视觉中国（图文无关）
明星抗癌药被“超纲使用”常见于临床
广东省人民医院副院长吴一龙曾表示，新药上市需要国家药品监督管理局根据临床试验结果审批，每个药都有各自获批的适应症，国家规定必须按照适应症来使用药物，但是临床上超适应症使用的情况普遍存在。
四川省某肿瘤医院的临床医生汪林（化名）在接受《每日经济新闻》记者采访时也表示，很多时候，肿瘤用药其实是在“冒险”。因为已有的治疗规范是针对已经明确的肿瘤病症与治疗的，但对于很多存在未知或复杂情况的癌症治疗来说，既定的治疗规范不一定可以参考。因此，摆在医生和患者面前的只有一条路，就是‘试’”。
图片来源：视觉中国（图文无关）
汪林表示，其也在不同的病例身上使用过超适应症的用药。“因为很多肿瘤患者的情况不一定跟用药规范上的情况上完全一致，甚至在实践中能遇到很多规范上没有提到的情况。这种情况下，医生只能查询相关的文献，看对应症状曾使用过什么药物。这些药物的使用可能是根据文献案例来的、可能是根据同行交流而来，也有可能是根据医生的诊疗经验得来，但它们并没有写进用药规范或药物说明书中”。
“但这不代表，这样用药是医生为了牟利，明知无效而故意为之。”汪林强调。他还举例称，自己曾经为治疗某预判非常不好的肿瘤病人，而建议使用还在临床试验阶段未上市的药物，结果却被这位病人家属投诉到院办。“遇到这种情况，其实医生也很无奈”。
实际上，肿瘤的疾病特点决定了多数的肿瘤治疗缺乏标准化的方案，医生的个体化精准治疗在肿瘤治疗上十分常见。因此，肿瘤药物的超适应症使用现象也非常普遍。在全球范围内，美国、德国、意大利等国家均允许超适应症用药。
在我国，国家卫健委组织原国家卫生计生委合理用药专家委员会牵头制定了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》（以下简称《原则》），为医生面临特殊情况时指明了合理用药的底线。在“特殊情况下的药物合理使用”一部分，《原则》明确，在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医疗机构应当制定相应管理制度、技术规范，对药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理。
也就是说，在国外已经获批的适应症但国内暂未获批的，仍可以在特殊情况下给予患者用药。
但吴一龙也强调，如果一个药在国外和国内都没有获批适应症，即使是病人要求，临床医生也不可以使用。原因是没有循证医学的证据，这是非常重要的临床决策依据。
汪林对记者强调称，超适应症用药应该从患者利益出发，严格遵循国家权威机构发布的指南、共识以及循证医学的结果，存在严格的备案审批流程，确保患者用药安全，且在患者知情的情况下进行。“但这一点非常依赖于医生的专业素养与个人品德，没有透明规范的统一标准去衡量医生的超适应症用药是否合理”。
“在我看来，超适应症用药更像是‘剑走偏锋’，可能收获意外之喜，但也可能因为没有足够的案例经验和临床依据，最后造成心理、生理和经济的多重打击。”汪林最后说道。
高昂返点诱惑
据此前张煜医生的描述，一位胃癌肝转移的患者在某三甲医院就诊过程中，被该院普外科医生蓄意“诱骗”治疗。通常胃癌的一线治疗、二线治疗和三线治疗花费并不高，国家都可以报销，但不当的操作导致该患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗10倍以上的费用。
其中第一步就是，让这位患者进行NGS测序，使其花费2万左右。张煜指出其采用的NGS是目前认为最不可靠的抽血检验，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测。
据了解，肿瘤是一个多基因疾病，基因变异在肿瘤的发生发展、治疗指导中的作用已经毋庸置疑，因此基因检测已经成为肿瘤患者的常用诊疗工具。随着科技的发展，NGS也成为目前最为炙手可热的检测技术。
NGS也称为大量并行测序（MPS）或高通量测序技术（HTS），允许短时间内同时检测大量核苷酸，因此以低成本、高准确度、高通量和快速检测而成为目前最常用的基因检测手段之一。但是在医院端销售过程中，带金返点也成为行业内公开的秘密。
“2万元的检测费用，返点给医生的金额有可能达到10%-30%以及更多，据我所知有的公司会直接从医院的领导层院长端入手，上下都会打点，按照检测的位点去直接给计算返点，至于测出来是不是能找到相应的靶向药治疗方案可能并不知道，但是这个检测的钱就花出去了。很多时候很难界定是不是真的过度检测了，属于灰色地带，家庭条件好的，为求生各种方法都想试一试，因为肿瘤的特殊性，选择博一博的人不在少数。”某行业销售人士对21世纪经济报道记者直言。
就在4月14日，国家卫健委等六部门联合印发《不合理医疗检查专项治理行动工作方案》，将通过开展为期一年的专项治理行动，严查损害人民群众利益的不合理医疗检查，包括实验室检查、病理学检查、各类影像学检查等。
文件显示，监管部门将对医疗机构的患者医疗检查情况进行自查和抽查，组织专家对检查必要性和规范性进行论证，对于超出诊疗范围的检查、无依据检查、非必要重复检查等行为进行严肃处理。
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