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围麻醉期突发局麻药急性中毒
一、围麻醉期突发局麻药中毒发生情况及危害
临床麻醉过程中，随着知识和技术的不断扩展，全身麻醉的应用比例在逐渐升高，但是局部麻醉技术仍然具有重要地位。
大多数局部麻醉药中毒可被早起发现而得到救治，但少数严重或未及时发现者则可危及患者生命。
一旦发生急性中毒，应立即停止局部麻醉药的继续吸收，予以对症支持治疗，加强检测，维持生命体征及内环境稳定，防止出现进一步的重要器官系统损伤，避免遗留后遗症。
定义：局部麻醉药急性中毒是指由于短时间内进入血液循环药量过多，超过机体的消除速率，导致血浆药物浓度过高而出现的一系列以中枢神经系统及心血管系统不良反应为主的围麻醉期危机事件。
表现：其中枢神经系统毒性反应主要表现为先兴奋后抑制，也有少数患者不表现出兴奋症状而直接进入抑制期，初期可出现唇舌麻木、头晕耳鸣、视物模糊、多语烦躁、中晚期则表现为肌肉震颤、惊厥、意识丧失，呼吸减慢甚至消失。
心血管系统毒性反应表现为心律失常和心肌收缩力下降，可出现心动过缓、血压下降，严重者出现心搏骤停甚至死亡
二、原因分析
发生局部麻醉药急性中毒的相关因素如下：
1.局部麻醉药用量超过极限值
是急性中毒的最主要原因之一。常用局部麻醉药物均有其单次最大
使用剂量,且依麻醉方式不同,同一种局部麻醉药的最大使用剂量亦不相同。
2.局部麻醉药误注入血管
局部麻醉过程中,注射针头误刺入血管或椎管内麻醉时导管置入血管内而未发觉,均可导致麻醉药物直接入血。此种情况下,所用局部麻醉药全部进入血液循环,短时间内血浆药物浓度迅速升高并引发急性中毒。即使少量局部麻醉药误注入血管也可导致中毒,其症状多迅速出现,甚至无前驱症状而直接出现惊厥、意识丧失、呼吸心搏骤停等。
3.局部麻醉药吸收过多过快
局部麻醉时给药量较大,给药部位血供丰富,反复多次穿刺损伤给药部位血管,未加用血管收缩药等均可导致局部麻醉药物的吸收过快。
4.患者个体因素
①患者并存其他疾病(休克、恶病质、贫血、肝功能障碍、甲状腺功能亢进等),可导致对局部麻醉药的解毒作用降低或耐受变差而易于中毒;
②酸碱平衡失调:呼吸性或代谢性酸中毒都可增强局部麻醉药的毒性;
③温度:高热可增加大脑对局部麻醉药的敏感性。
5.药物相互作用巴比妥类和苯二氮䓬类可减少惊厥发生；全麻药一般均具抗惊厥特性;单胺氧化酶抑制药如帕吉林(优降宁),可提高脑内单胺的蓄积,从而增强可卡因诱发的惊厥,但对普鲁卡因影响不大而利血平的作用则与帕吉林相反；大剂量哌替啶具有增强利多卡因诱发惊厥的作用。
三、应对策略
1.采取预防局部麻醉药毒性反应的措施
局部麻醉药急性中毒与多种因素有关,完善的准备及预防工作可以明显减少中毒反应的发生。
(1)做好麻醉前准备工作:术前应尽量改善患者存在的异常病理生理状态,如治疗并存疾病,调整酸碱平衡紊乱状态至正常,纠正高热、贫血、休克等。
麻醉实施前详细询问病史,对高龄、衰弱、伴随重要器官系统疾病患者提高警惕；
做好准备,提前准备好抢救器材及药品,保证出现意外情况时能够迅速控制呼吸道及处理心搏骤停。
(2)应用局部麻醉药的安全剂量:单次使用局剖麻醉药的量不超过其极限量。在产生足够阻滞效能,满足手术需求的情况下,尽量使用低浓度局部麻醉药,可明显减少局部麻醉药的用量。
(3)在局部麻醉药中加用肾上腺素:一般认为肾上腺素能使给药部位血管收缩,延缓局部麻醉药的吸收,延长作用时间减少局部麻醉药的毒性反应。除罗哌卡因外,其他局麻药在无禁忌情况下可加用1:(200000~400000)的肾上腺素。
(4)防止局部麻醉药误入血管:在注入局部麻醉药前必须回抽注射器观察有无血液回流,大剂量给药时更应在注射过程中反复抽吸,防止因注射针头或导管尖端在操作过程中或患者体位改变时进入血管而导致中毒。
(5)警惕毒性反应先兆:局部麻醉药注射过程中及注药后均应仔细观察患者,若发现患者出现头晕耳鸣、口唇麻木、兴奋多语等症状,或原本清醒患者突然出现嗜睡、神志淡漠、呼之不应等情况,均应高度怀疑局部麻醉药急性中毒的可能,立即停止局部麻醉药的注入并做好急性中毒的抢救准备。
(6)预防性麻醉前用药:目前认为局部麻醉前应用巴比妥类仅能起到镇静效果,对急性中毒并无保护作用。苯二氮䓬类如咪达唑仑对惊厥具有较好的预防作用,有研究表明咪达唑仑可以拮抗局部麻醉药的毒性反应,行局部麻醉前给予小量的此类药物可以有效防止急性中毒时发生惊厥。
2.发生局部麻醉药急性中毒时迅速抢救无论何种局部麻醉药急性中毒,发生后均应及时消除诱因,采取积极有效的措施进行对症处理,维持生命体征稳定,维护重要器官系统功能,行支持治疗,必要时行心肺脑复苏。
(1)轻度中毒:轻度局部麻醉药急性中毒的毒性反应多属一过性,一般不需要特殊处理即可迅速恢复。
治疗上首先应立即停止继续给药,避免局部麻醉药进一步吸收:维持患者呼吸道通畅,吸氧,若有呼吸困难可面罩加压给氧辅助呼吸；安慰患者,必要时可给予地西泮或咪达唑仑0.1~0.2mg/kg以消除患者紧张躁动情绪；观察生命体征改变,若需要可使用药物对症处理。待患者中毒症状消失,意识完全清醒后,根据实际情况决定暂缓手术或改行其他麻醉方式。
(2)严重中毒:严重局部麻醉药急性中毒的临床症状多迅速出现且较严重,患者可迅速出现惊厥抽搐、意识丧失、呼吸抑制甚至心搏骤停,如不能及时判断处理可导致严重后果,抢救上应注意:
①立即停止给药,给予咪达唑仑或硫喷妥钠防止惊厥抽搐；
②保证氧供,防止出现缺氧性损伤,若患者出现呼吸抑制,托下颌加压给氧辅助呼吸,一旦患者呼吸停止,立即气管插管控制呼吸；
③维持循环稳定,心率缓慢者予以阿托品静脉注射；血压下降时予以麻黄碱(麻黄素)静脉注射或多巴胺泵入;出现心律失常时可使用胺碘酮治疗。注意不可使用利多卡因来治疗局部麻醉药急性中毒时出现的室性心律失常；
④患者发生惊厥后多伴有意识丧失,且存在强烈肌肉收缩,应注意保护,防止坠床等意外损伤；除应用镇静剂外,可考虑静脉注射短效肌肉松弛剂如琥珀胆碱1~2mg/kg,行气管插管控制呼吸以停止肌肉阵挛性收缩；⑤一旦患者因严重中毒导致呼吸心搏骤停,立即气管插管,控制呼吸,行心肺脑复苏术。
3.脂肪乳用法：
20%脂肪乳剂单次静脉注射1.5ml/kg，注射时间超过1min，然后0.25ml/(kg·min)持续静脉输注。顽固性心血管抑制者可重复单次静脉注射1～2次，持续输注剂量可增加至0.5 ml/(kg·min)。循环功能稳定后继续输注至少10min。建议最初30min内脂肪乳使用剂量上限为10ml/kg。不能用丙泊酚代替脂肪乳进行脂质治疗。
补充：
椎管内阻滞并发症防治专家共识中关于局麻药中毒的部分
药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性，其中局麻药的毒性有两种形式：
1. 全身毒性，即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起相应生理功能的紊乱。
2. 神经毒性，即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。
（一）局麻药的全身毒性反应
局麻药的全身毒性反应最常见原因是局麻药误注入血管和给药量过多导致药物的血液浓度过高，也可由局麻药吸收速度过快等引起，主要表现为中枢神经系统和心血管系统功能紊乱。由于蛛网膜下隙阻滞所使用的局麻药量相对较小，该并发症主要见于硬膜外阻滞包括骶管阻滞以及外周神经丛阻滞时。硬膜外阻滞的中枢神经系统毒性反应的发生率为3/10 000。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性反应的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性反应几乎同时发生，应引起临床注意。
1. 临床表现
（1）局麻药的中枢神经系统毒性反应表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、激动、感觉异常、耳鸣、眩晕和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、反应迟钝、昏迷和呼吸停止。局麻药中毒的中枢神经系统症状有时并不特异或十分轻微、甚至直接表现为心血管系统的毒性反应，而无明确的神经系统前驱症状。
（2）心血管系统毒性反应初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心肌收缩功能抑制、渐进性低血压、传导阻滞、心动过缓、室性心律失常（室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速），甚至心搏骤停。
2. 危险因素
婴幼儿及老年人、
心脏病患者（尤其是缺血性心脏病、传导阻滞或低心排状态）、
肝功能受损、
妊娠、
低氧血症和酸中毒、
注射的部位（局麻药吸收的速度：经气管>肋间神经阻滞>宫颈旁阻滞>硬膜外隙或骶管阻滞>神经丛阻滞）、
注射的速度、
局麻药的种类（心脏毒性：丁卡因>布比卡因>左旋布比卡因>罗哌卡因>利多卡因>普鲁卡因）。
3. 预防
为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医师应严格遵守局麻药临床使用常规。
（1）麻醉前吸氧，积极纠正低氧血症和酸中毒。
（2）麻醉前给予苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低局麻药中毒引起惊厥的发生率。应注意的是，即便是轻度的镇静也可能掩盖局麻药中毒的早期症状和体征，不利于临床上对局麻药中毒的早期识别。
（3）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量。
（4）在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml或更低）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。
（5）当需要大剂量高浓度的长效局麻药时，选择对心脏毒性小的局麻药。
（6）加强监测。对注射大剂量局麻药的患者应进行言语交流和状态观察，时刻警惕可能出现的精神或神经症状、以及心血管功能改变，以便早期发现局麻药中毒的症状和体征。在局麻药注射期间和注射完毕之后均需对患者进行严密监管，局麻药毒性反应可能延迟至30min后发生。
4. 治疗
（1）早期发现局麻药中毒的症状和体征并进行早期治疗是成功治疗局麻药中毒的关键。
（2）明确诊断以后，首先应立即保证呼吸道通畅，纯氧吸入；必要时气管内插管控制呼吸。
（3）抑制惊厥：首选苯二氮卓类药物，在控制气道的基础上可考虑肌肉松弛药。血流动力学不稳定者禁用丙泊酚。
（4）一旦局麻药中毒的诊断成立，应立即给予脂质治疗。推荐剂量为：20%脂肪乳剂单次静脉注射1.5ml/kg，注射时间超过1min，然后0.25ml/(kg·min)持续静脉输注。顽固性心血管抑制者可重复单次静脉注射1～2次，持续输注剂量可增加至0.5 ml/(kg·min)。循环功能稳定后继续输注至少10min。建议最初30min内脂肪乳使用剂量上限为10ml/kg。不能用丙泊酚代替脂肪乳进行脂质治疗。
（5）控制心律失常：与其他原因引起的心搏骤停复苏措施不同，对由局麻药引起的心搏骤停所实施的基础和高级心脏生命支持需要调整用药，并且心脏复苏可能持续较长的时间。应减少肾上腺素用量（<1μg /kg），避免使用血管加压素、钙通道阻断药、β-受体阻断药或者局麻药。
（6）在治疗局麻药全身毒性，尤其当患者出现明显的血流动力学不稳定时，应尽早准备心肺转流装置，作为脂质治疗无效时最后的补救治疗措施。
（7）对发生局麻药全身毒性的患者应延长监管时间（>12h），因为局麻药的心血管抑制作用可能持续时间较长或在脂质治疗作用消失后再发生心血管抑制。
四、思考
患者出现局部麻醉药急性中毒抢救成功后,如意识完全恢复清醒,生命体征稳定,且拟行的手术对患者重要器官系统功能干扰不大,可考虑改行其他麻醉方式完成手术;
如患者生命体征不稳或存在其他不安全因素,最好暂缓手术,防止再次发生意外无论是否继续手术,均应加强观察,直到患者状况较好,能送回病房,如患者生命体征不稳定或存在并发症,应考虑送重症监护病房(ICU)加强监测。
晚期注意随访患者观察有无后遗症或对出现的异常情况及时进行处理。
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