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大年初五 财神到～
“每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”····
可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。
每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》
每周一个病例，欢迎大家群内讨论
第十三回
送回病房误吸死 麻醉管理缺陷多
当了这么多年麻醉医生，说不定到了哪天，你忽然被改称为“围术期医生”。到时真不知道是很享受还是觉得别扭和唐突呢？
但无论如何，历史的潮流任谁也阻挡不了。麻醉医生应对手术患者的围术期安全承担更多的责任，并在其并发症的评估和处理中起到主导作用。
如今西京医院和延安大学附属医院都成立了麻醉及围术期医学科。看来，麻醉学已经进入了“围术期医学”。
遗憾的是，目前仍有不少麻醉医生还停留在旧的观点和理念上，其麻醉工作目标仍限于完成手术操作的最低要求，希望手术后尽快交班将患者脱手，没有围术期医学的概念，也不了解促进术后快速康复 ERAS(enhanced recovery after surgery)以及快速康复外科 FTS（Fast track surgery）等新型医疗模式。这也是目前围术期并发症和病死率居高不下的重要原因。以下一例就是麻醉后未注意反流误吸和死亡的纠纷案例。
基本案情
张某，50岁，男，间断发热--十二指肠腺癌
全麻行胰十二指肠切除术
麻醉时间共7小时30分钟
术后未清醒直接推入病房，过床后呼吸急促、氧饱和度下降，伴顽固性低氧血症，入ICU，行气管插管后经积极抢救无效死亡。
诉讼及司法判决
1、一审判决及主要依据
手术时间长，术后发生呼吸道内容物反流误吸，院方未能及时采取有效防御措施。
院方未及时发现患者呼吸道反流误吸，一定程度上延误了对患者的抢救时机，造成了不可逆的肺部损伤。
手术7小时，补液2500ml，可能和患者之后出现酸中毒和低血压有一定关系。
术后3小时血气提示酸中毒，之后血气分析结果也提示酸中毒，仅在术后8小时才给予患者碳酸氢钠100ml，救治措施欠积极。
麻醉记录单发现麻醉时间7小时，但血氧饱和度和呼气末二氧化碳仅记录到入手术室后2小时45分，且气管拔管时间记录不清，不符合麻醉记录单书写规范。
法院酌定医院对于患者的损害按70%比例赔偿。
2.二审判决及主要依据
医院对张某的医疗行为存在明显不足，与张某死亡存在直接因果关系。
赔偿比例70%
医学思考
To cure sometimes,
To relieve often,
To comfort always.
---------E.L.Trudeau 德鲁多医生
1.麻醉是围术期安全的重要保障
这是一例比较典型的因围术期严重并发症而引发的医疗纠纷。无论从哪方面来说，麻醉在其中都难辞其咎。无论是术中监测、麻醉文书的规范书写还是术后并发症的及时处置等方面都存在严重缺陷。
胰十二指肠切除术，是胃肠外科里的大手术，如此长时间的复杂开腹手术必然会对机体造成巨大的创伤，麻醉医生对此理应高度重视，竭力维护好患者术中的生命体征和内环境平稳，并让其安全过渡到术后康复阶段。
本案例的麻醉医生在责任心和规范性两方面都存在问题。
1，液体管理不足：没有按照目标导向液体管理，对于患者液体需要量未进行仔细的估算，7个半小时的手术仅仅补充了2500ml液体，导致术后患者液体缺失严重，总体血压偏低。
2，苏醒期管理不当。在患者未清醒、没有达到拔管指征的情况下草率拔除气管导管，直接送回病房。在过床后发生严重并发症。
3，术后并发症处理不力。随行麻醉医生没有准确判断出反流误吸，也未及时清理气道，进行气管插管等积极有效的措施，直接转入ICU，才进行气管插管。
2.围术期安全与麻醉医生职责
手术结束远远不是麻醉工作的重点，麻醉医生应在改善患者转归上承担更多的责任。
麻醉学科也应以“提高患者安全和改善麻醉质量”为核心，建立并实践“围术期医学”的观念，有效改善手术患者的转归和预后，降低围术期并发症的发生率和病死率。
但我们也清醒的看到，中国的麻醉医生入门起点高低不一、培训经历各不相同，可以说目前国内正处于麻醉师、麻醉医生、围术期医生三代麻醉人共存的时代，甚至有些偏远落后地区的老一代麻醉医生还停留在一枚针和一根管的手艺。
作为新一代的麻醉医生，应该重新定位自己的职业使命：不仅仅只是麻醉和复苏患者，也应该在维护患者健康和保护患者医疗安全上承担起更多的职责。
3.围术期医学是麻醉的未来发展方向
围术期医学是麻醉学科未来的发展方向。
未来的麻醉医师需要具备更为全面的素质，除了提升专业知识水平，还要加强对围术期医疗系统的整体把握，更主动地肩负起建立和管理围术期医疗系统的重任。
对于麻醉医生而言，从术前访视、知情同意书的签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访每一步都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。
END
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