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《麻醉纠纷案例思考》 读书笔记
“每一天，麻醉医生超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒····”
可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。 .
每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》
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第十八回 最终回
术中突发大出血 救治不力代价大
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手术室是一个没有硝烟的“战场”。
对于每天奋战在无影灯下的医务人员来说,都早已习惯了这种“浴血奇战”的工作环境:封闭的手术室里,到处弥漫着血腥味;明亮的无影灯下,满视野染血的纱布。
在这里,外科医生、麻醉医生、手术室护士搭档成一个战斗小分队,大家协同作战、各司其职、配合默契。
麻醉医生和手术室护士更像是默默无闻的幕后配角,很少有患者及家属知道他们的名字,甚至都没看清楚他们被口罩遮掩了的面容。但实际上,他们和外科医生只是分工不同罢了,谁都是无可替代的。
医学界流传着这样一句话:手术医生治病,麻醉医生管命。
麻醉医师其实就是手术室这个没有硝烟的“战场”上的总指挥,在惊心动魄的“血战”过程中,是他们解决了各种各样的突发状况和难以预知的风险,并调动一切资源全力保障手术的顺利进行。
说实在，也正是由于麻醉这项工作经常暗礁涌流、险象环生才使得这个职业颇具挑战性和职业魅力。
但高风险的职业特征,也使得麻醉医生稍有不慎就有可能被从幕后推到幕前的风口浪尖上,并成为纠纷的主角。
以下就是一例因骨科术中大出血后处理失当而发医疗纠纷的典型案例。
基本案情
患者吴某某,女,50岁,在工地做工时即被倒塌的钢筋柱砸伤,并被紧急送往涪陵某某医院住院治疗。人院诊断:1.外伤性蛛网膜下隙出血;2.额骨骨折;3.颅底骨折;4.额部头皮破裂;5.左肺挫伤;6.左侧胫骨骨折;7.L1椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄;8.腰髓损伤?9.LⅠ右侧及L2双侧横突骨折;10.左侧股骨近端粉碎性骨折;11.右侧尺桡骨骨折;12.垂体病变?13.多处皮肤软组织伤。
吴某某在涪陵某某医院神经外科治疗5天后,于2013年3月15日转入该院骨科治疗,入科诊断:1.Ll椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄、脊髓不完全损伤;2.T左侧、L1右侧及L2双侧横突骨折:3.左侧股骨近端粉碎性骨折;4.右侧尺桡骨骨折;5.右侧胫骨骨折;6.外伤性蛛网膜下隙出血;7.额骨骨折；8.颅底骨折;9.额部头皮裂伤;10.左肺挫伤；11.左侧第10、11肋骨骨折;12.失血性贫血;13.双侧胸腔积液伴肺不张;14.腰椎间盘突出;15.L1~L2椎间盘平面脊髓后旁硬脊膜外血肿?16.多处皮肤软组织伤。
2013年4月9日,经过术前讨论和准备后,涪陵某某医院对吴某某实施全麻下行左股骨粗隆下骨折切开复位、锁定钢板螺钉内固定术。术中吴某某在输血过程中出现全身皮肤丘疹,血压下降至80/40mmHg左右,术后即被送ICU治疗,转科诊断为:失血性休克;失血性贫血;左侧股骨近端粉碎性骨折术后;L1椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄、脊髓不完全损伤;T11左侧、L1右侧及L2双侧横突骨折;右侧尺桡骨骨折;右侧胫骨骨折;外伤性蛛网膜下隙出血;额骨骨折;颅底骨折;额部头皮裂伤;左肺挫伤;左侧第10、11肋骨骨折;双侧胸腔积液伴肺不张;腰椎间盘突出;L1~L2椎间盘平面脊髓后旁硬脊膜外血肿?多处皮肤软组织伤;低钠血症;凝血功能障碍。吴某某经ICU治疗恢复后被转回骨科。
2013年4月23日,涪陵某某医院经术前讨论和准备,对吴某某在全麻下行L1椎体爆裂骨折并椎管狭窄经前路椎管减压、T12、L2椎体间植骨并钛网融合、前路钉棒内固定系统内固定术。吴某某在术中输血过程中出现全身皮肤丘疹,血压下降至60/40mmHg左右,心率低于60次/min,术中失血量5000ml，当日14：45的医院术后记录显示:“…准备安置引流管时,麻醉医师通知病情不稳,要求终止手术并改变体位进行抢救,遂予以多张纱布填塞术野后,平卧患者,由麻醉科进行抢救,病情稍平稳后,再适当侧卧,见术野渗血较多,患者病情危重,遂直接用数十张吸收性明胶海绵压迫止血,并用5张纱垫压迫止血,直接关闭切口。”吴某某术后被送ICU治疗,转科诊断为:失血性休克;失血性贫血;左侧股骨近端粉碎性骨折术后;L1椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄、脊髓不完全损伤;T11左侧、L1右侧及L2双侧横突骨折;右侧尺桡骨骨折;右侧胫骨骨折;外伤性蛛网膜下隙出血;额骨骨折;颅底骨折;额部头皮裂伤;左肺挫伤;左侧第10、11肋骨骨折;双侧胸腔积液伴肺不张;腰椎间盘突出;L1~L2椎间盘平面脊髓后旁硬脊膜外血肿?多处皮肤软组织伤;低钠血症;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;心搏骤停初期复苏术后。
诉讼及司法判决
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司法鉴定意见及患方诉求：
吴某某术后一直未能清醒。
(1)医方医疗行为的评估:①本例患者入院后医方诊断成立。
②无明确手术禁忌证。③据4月23日术中麻醉记录,12:03术中急性大出血,12:09引流失血量超过1000ml,医方直至12:32~13:08输血400ml,应认为输血治疗存在延误;至12:25引流失血量2500ml,其间出现血压下降至55/45mmHg,心率150次/min,医方应予及时停止手术,积极治疗失血性休克。据此认为:手术医师和麻醉医师之间沟通不够。就麻醉医师而言,观察到引流出“超过1000 ml”血液时,应及时要求手术医师关注出血问题,必要时要求暂停手术;于手术医师而言,应随时对出血情况及风险有一清醒的认识。在预防和纠正失血性休克前提下再决定继续手术。
④4月23日术后的医疗行为应认为是积极的。
(2)因果关系分析:本案患者吴某某因术中大失血,心搏骤停初期复苏术后,神志一直处于意识障碍状态,应认为患者目前病情系急性大出血致失血性休克引起大脑组织缺血缺氧所致。综上所述,涪陵某某医院在吴某某的诊疗过程中存在过错,其过错与患者目前后果存在因果关系,同时存在患者伤情严重和自身体质因素。综合伤、医、患多方因素及本案实际,其因果关系以做如下表达较为合理:医方过错因素是导致患者目前伤残后果的次要因素,患者护理依赖程度系医患双方共同参与因素导致,医方过错因素是2013年4月23日以后的医疗费用的主要因素。
(3)鉴定意见:①涪陵某某医院在吴某某的诊疗过程中存在过错。②因果关系认定见分析说明相关内容。涪陵某某医院在对吴某某诊疗过程中存在重大过错,导致吴某某长期处于植物人状态。由刃楗公司承包人毛某某承担20%的赔偿责任,涪陵某某医院承担80%的赔偿责任。
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一审判决及主要依据
一审期间,刃楗公司承包人毛某某辩称:吴某某目前的一级伤残是涪陵某某医院在医疗过程中处理失当造成的,医院应承担吴某某一级伤残的赔偿责任。
涪陵某某医院辩称:
医院对吴某某的医疗行为符合医疗规范,不承担赔偿责任。理由:①吴某某因严重受伤,其入院先后经过神经外科、骨科等科室住院治疗。②吴某某在住院期间医院给予其良好的治疗,进行手术前,医院已预计到术中大量出血的可能,并充分做好术前准备工作,针对术中吴某某大出血的情况,也做了大量工作以维持患者的生命体征。③虽然医院尽到了良好的手术治疗工作,但吴某某因自身疾病导致术后恢复较差,故吴某某因此造成的伤害与医院的治疗没有关系。
一审重庆市涪陵区人民法院审理后认为:本案吴某某的人身损害结果并非医疗过错单独一个原因造成的结果,而是由刃楗公司承包人毛某某的侵权行为与涪陵某某医院的侵权行为两个原因造成的一个结果。法院据此认为,刃楗公司承包人毛某某、涪陵某某医院承担同等的赔偿责任(50%),较为适宜。
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二审判决及主要依据
二审法院根据上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩意见归纳本案的争议焦点为:①吴某某因受伤住院及医疗过错产生的经济损失,涪陵某某医院、刃楗公司承包人毛某某之间责任如何划分;②是否应重新鉴定;③吴某某受伤产生的各项损失赔偿是否合理。
二审法院认为:
其中本案焦点之一,对于吴某某的损害后果,吴某某与刃楗公司承包人毛某某、涪陵某某医院均未提供证据证明各自原因力的大小,无法区分吴某某损害结果发生或扩大的责任大小,根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条的规定,各行为人平均承担赔偿责任。因此,一审法院对吴某某的人身损害赔偿,确定涪陵某某医院承担50%的赔偿责任,刃楗公司承包人毛某某承担50%的赔偿责任并无不妥。
医学思考
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麻醉医生术中大出血救治的输血难题
麻醉是一种高风险的特殊医疗技术和职业。在外科医师进行手术时,麻醉医生需要随时调节麻醉深度,负责处理因接受麻醉和手术而引起的一切病情变化,并维护患者基本生理功能的稳定,如血压、心跳、呼吸、尿量、体温等。因此,他们需要对病理、生理、药理以及许多内外科诊疗知识都有所掌握,才能从容应对手术中可能出现的各种突发情况,如术中大出血、心肌梗死、严重过敏反应等危象,这些情况都需要麻醉医生做出及时正确的紧急处理,方能让患者起死回生。本案出现的术中大出血也是手术室内最常见的突发情况,有时候出血之突然、出血之快、出血之猛,都可以让人猝不及防到来不及反应的程度。此时训练有素的麻醉医生会即刻展开抢救,通过快速输液、应用血管收缩药止血药等维持生命体征稳定,同时还会快速启动输血程序,为手术医生进行有效的止血操作赢得宝贵的时间。虽然临床上有明确的输血指征,但实际上在急性大出血时,如按临床输血指征来判断,往住会出现本案这样的输血延误现象。因此很多时候需要进行预判,但预判本身就很难,不确定因素太多,也没有明确的指标可以参考,这非常考验麻醉医生的经验和水平。
本案例术中失血量多达5000ml，相当于患者本人的全身血容量,可以想象当时手术室内的场景,手术台上创口出血不止,吸引瓶内鲜血满满,手术台下染血纱布成堆……用“浴血奋战”来形容这次手术,应该是不为过的。但按照手术记录以及术后诊断来看,这次手术是不成功的,不仅没有完成既定的手术方案,术中还出现了休克和心搏骤停,虽然经过复苏抢救后,生命体征基本恢复,但还是造成了患者缺血缺氧性脑病的严重后果。司法鉴定和法院均认为医方在术中的救治存在过错,主要表现在输血治疗存在延误,没有及时停止手术。为此,医方要承担50%的责任,高达100多万的赔偿(还不包括后续的医疗费用),真可谓是前功尽弃。可以说在本次的手术室“浴血奋战”中,医务人员被打了一个措手不及的败仗,也可以说是因不够积极主动而延误战机和失利。
根据麻醉记录,术中12:03发生急性大出血,12:09引流失血量已超过1000ml,至12:25不到半小时时间内引流失血量高达2500ml,其间已出现明显可辨的出血性休克征象(血压下降至55/45mmHg,心率150次/min),但直至12:32~13:08才予以输血400ml,确实如司法鉴定所说的输血治疗存在延误现象。不过从临床实践角度来看,除非是术前已经预料到大出血的可能并做了充分准备(开通多路静脉通道、自体血回输、大量输血MTP方案等),否则从发现大出血、开始联系血库、派人去拿血(好多医院的手术室和血库都不在同一大楼内),到拿血回来复温、再输血给患者……这一流程正常走下来,能在1h之内输入400ml血,应该说还算可以了,基本不存在明显的延误或耽搁环节。
并且由于当前国内普遍存在血荒现象,各地中心血站和医院血库的供血都不能完全满足临床的需求,因而对临床用血的管控都十分严格。大出血发生之前的预先提血往往因未达到输血指征而遭血库拒绝,甚至连临时紧急的大量用血也经常得不到血库的及时支持和响应,这时候任凭你麻醉医生心急如焚、不停催促,但救命的血液就是来得慢、来得少,相信多数麻醉医生都经历过这种急切、狂躁、焦虑、无助、挫败的感受。
02
麻醉医生术中叫停手术的艰难抉择
本案的司法鉴定和法院判决中认定医方存在过错的一个重要依据是:手术医师和麻醉医师之间沟通不够。就麻醉医师而言,观察到引流出“超过1000m”血液时,应及时要求手术医师关注出血问题,必要时要求暂停手术;于手术医师而言,应随时对出血情况及风险有一清醒的认识,在预防和纠正失血性休克前提下再决定继续手术。
但实际上对麻醉医生来说,要在术中叫停手术并非是个容易作出的决定。理论上来说,麻醉医生是完全有权决定暂停或中止手术的,一些重要功能部位(如心脏、深部脑功能区等)或反射活跃区域(如胆心反射、阑尾牵拉反应等)的手术操作有可能会急剧影响机体的循环、呼吸功能,麻醉医生即应当机立断进行对症处理或暂时叫停手术操作。
而对于术中出现大出血、急性心肌梗死、恶性心律失常等突发情况时,大都是由麻醉医生和手术医生共同协商来做出是否暂停或中止手术的医疗决策。 但鉴于国内麻醉医生的地位明显低于外科医生,因此主刀医生普遍占有更多的话语权和决策权。而面对外科医生的强权、质疑、或不信任,许多麻醉医生在多数时候会选择忍让、妥协、或请高年资麻醉医生出面交涉。因为只有高年资经验丰富的麻醉医生才能根据其所了解的外科医生水平、大出血的可能原因以及既往的类似情况和处理结果等信息进行综合分析后,作出比较明智、权威适宜的抉择,也较容易取得外科医生的理解、信任和配合。
国内麻醉医生的社会地位、职业收入以及培养模式等,早已决定了其在手术团队中的这种尴尬处境。不过，随着生活水平的提高,人们对就医的舒适度要求和对麻醉医生重要性的认同度越来越高。团队合作也在临床实践中被反复强调,因此,对于术中是否需要暂停或中止手术,麻醉医生和手术医生应该互相理解、积极协商、共同应对。
03
麻醉医生术中大出血后果的责任承担
对于类似本案例的因术中大出血而致心搏骤停的严重情况,外科医生通常会认为:外科手术出血很正常,造成休克和心搏骤停是麻醉医生在术中监测和抗休克不力导致的,因而责任完全在麻醉医生。
而麻醉医生会反驳说:术中出血是术者技术不行、止血不力,是手术者直接造成的并发症和意外情况,也是术前与患者谈话时重点强调的手术风险之一;麻醉医生的抗休克措施只是一种辅助救治技术,并不能完全替代根本性的外科止血手段,因而责任完全在外科医生。
其实双方都只提到了对方的职责所在,围手术期中,外科医生应该做好患者的术前评估,拟定好手术方案,评估出血量并做好备血等工作;术中细致手术,避免不必要的出血和损伤,及时止血,尽快完成手术。
而麻醉医生在术前应做好访视工作,评估患者能否耐受手术,做好麻醉前用药和备药;术中对患者严密监护,关注手术野的情况,稳定患者的呼吸和循环,保证其苏醒良好,并做好术后随访工作。当术中发生大出血时,麻醉医生有责任保证患者的循环稳定。
《2014版中国麻醉学指南与专家共识》中提到关于围手术期的液体治疗和输血等相关内容,也指出麻醉医生的职责包括:液体治疗及监测、输血的术前评估、术中密切观察手术失血量、重要脏器灌注或氧供检测、凝血功能监测等。当术中发生大出血时,麻醉医生有责任保证患者的循环稳定。当术中出现失血性休克的时候,无论是否是医源性的损伤,都应该先保障患者的生命安全,及时止血,补充血容量。
作为手术团队的一分子,大家都应该互相信任、支持和鼓励,因为最后的目标都是一致的,就是希望手术安全、患者康复。麻醉医生更是要发挥其知识面广、观察力强、经验丰富、处置果断的特长,对术中大出血这种突发事件做出快速及时的反应,并调动医院的相关部门和资源进行全力救治。一味地对抗没有未来,相互的协作才能共赢。
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