嗜铬细胞瘤
患者，女性，49岁。病史是反复发作的头疼、多汗以及严重的高血压。体检发现血压异常升高达220/140 mmHg,心率108次/分。除了偶然的焦虑，患者否认存在任何疾病。为了找出该患者高血压和头痛的病因而进行进一步检查。
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术中处理
1.术中应避免使用哪些药物？
2.如何对患者进行监测？
3.描述适合对该患者实施的麻醉方案。
4.手术中，有哪些方法可以控制儿茶酚胺刺激引起的效应？
5.组织被切除后，需要处理哪些问题？
6.如果嗜铬细胞瘤合并妊娠，硫酸镁能否在控制高血压上发挥作用?
7.对于行腹腔镜肾上腺切除的患者，应该注意哪些问题？
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术后处理
1.术后低血压的意义是什么？如何治疗？
2.术后还可能出现哪些问题？
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部分讲解
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术中处理
Cl.术中应避免使用哪些药物？
阿托品通过抑制迷走神经从而増加肾上腺素的长期效应。组胺可以刺激嗜铬细胞瘤，故应避免使用所有引起组胺释放的药物（如：吗啡、箭毒、阿曲库铵）。间接增加儿茶酚胺水平的药物（如：泮库溴铵、氯胺酮、麻黄碱）也应该避免使用。
C2.如何对患者进行监测？
心电图、体温、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压和尿量。对于已知或怀疑有心功能不全的患者，可以考虑放置肺动脉导管。也可以考虑应用无创技术评价心脏的功能。
C3.描述适合对该患者实施的麻醉方案。
单独应用全身麻醉、区域阻滞麻醉或两者联合用均可。无论采用哪种麻醉方法，重要的是避免血压的剧烈波动。
全麻在置入喉镜前2分钟静脉给予利多卡因1.5mg/kg,可以削弱插管反应。大多数吸入麻醉药物可以用于全身麻醉的维持, 最为常用的是异氟烷。氟烷增加心律失常的发生率，避免使用。近来，有资料显示了地氟烷的安全性。虽然地氟烷可能刺激交感神经，但对于术前准备良好的患者应用地氟烷可以有效地控制高血 压的发作。
C4.手术中，有哪些方法可以控制儿茶酚胺剌激引起的效应？
酚妥拉明是短效的α受体阻滞剂，可以持续输注用于控制血压。酚妥拉明与异氟烷联合应用可以维持血压适中。硝普钠（0.01%溶液）是嗜铬细胞瘤手术中控制高血压最为常用的药物。
用于控制高血压的药物
药物
给药途径
剂量
地尔硫卓
静脉
负荷剂量5〜10mg单次给予，之后持续输注0.25〜0.5ug/(kg・min)
艾司洛尔
静脉
単次给予5〜10mg或持续输注
肼屈嗪
静脉
每30分钟单次给予5〜10 mg
拉贝洛尔
静脉
单次给予10mg,直至总剂量150mg
硫酸镁
静脉
单次注射2g,对于肾功能衰竭和应用神经肌肉阻滞剂的患者应谨慎
硝普钠
静脉
开始的输注剂量为0.5〜1.5ug/(kg・min),最大剂量可以在1〜3小时增加到 8ug/(kg • min)
尼卡地平
静脉
开始的输注剂量为5mg/h,可以每15分钟调整输注剂量2.5mg/h,最大剂量 15mg/h
酚妥拉明
静脉
每5分钟给予l~5mg,或从1 mg/min开始输注
普萘洛尔
静脉
单次给予1 mg,直至总剂量10 mg
硫酸镁是一种常用的扩张血管的辅助药物。术前应用β受体阻滞剂有助于控制血压、心率和可能的心律失常。也可以考虑应用利多卡因控制心律失常。
C5.组织被切除后，需要处理哪些问题？
肿瘤的血供被阻断后，血压可能迅速下降。可以给予去甲肾上腺素同时补液以维持血压。如果有大量的失血应补充血液制品。
C6.如果嗜铬细胞瘤合并妊娠，硫酸镁能否在控制高血压上发挥作用?
可以将MgSO4与一些强效吸入麻醉药物合用来控制血压。妊娠患者可能存在低 镁血症，需要术前纠正。因为应用镁剂控制血压对胎儿无不良影响，即使血镁已达到足够的水平，将MgSO4作为麻醉管理中的辅助药物也是非常理想的。
C7.对于行腹腔镜肾上腺切除的患者，应该注意哪些问题？
腹腔镜下行肾上腺切除手术时，气腹以及对肿瘤的牵拉理所当然地会引起儿茶酚胺和加压素水平升髙。随着儿茶酚胺水平的增加，心输出量和血压增加。充入的二氧化碳进入腹膜引起高碳酸血症，继而增加交感神经张力。研究表明，腹腔镜手术时血流动力学指标实际上与传统手术相似。但是术后疼痛减轻和术后恢复较快使得腹腔镜手术更具吸引力。
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术后处理
D1.术后低血压的意义是什么？如何治疗？
肿瘤切除后经常会出现术后低血压。这可能是由于低血容量和（或）对血管收缩剂不敏感造成的。一旦肿瘤切除后，过量的儿茶酚胺消失，血管床维持血压的反应可能变得迟钝。对于术前给予充分扩容和给予α受体阻滞剂的患者，低血压较为罕见。如果发生低血压，应给予容量治疗，需要时可给予去甲肾上腺素。需要注意的是低血压可能继发于出血。
D2.术后还可能出现哪些问题？
术后的48小时内，此类患者可能处于嗜睡的状态。这可能是活化的儿茶酚胺突然急剧减少所造成的。通常因此而降低对镇痛药的需要量。
注意患者术后也容易出现明显的低血糖，低血糖本身也可能引起患者出现嗜睡。对于更为严重的病例，低血糖可能导致意识消失和呼吸停止。低血糖是肿瘤切除后对β细胞功能的抑制作用消失，造成血浆胰岛素水平升高，用以维持高血糖的糖原异生和糖原分解不再存在造成的。因此，肿瘤切除后需要考虑静脉给予含糖溶液，并且在术后的至少24小时内密切监测血糖水平。
嗜铬细胞瘤切除术后仍然存在高血压提示可能有嗜铬细胞瘤残存。这种情况则可见肿瘤切除若干天后，血浆儿茶酚胺水平仍可能未降低到正常水平。
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【姚氏麻醉学】嗜铬细胞瘤的麻醉管理（一）