围产期出血（一）
患者，女性，41岁，主因“宫内孕38周，无痛性阴道流血''来院就诊。患者曾于孕28周时发生过一次无痛性阴道流血，后自行缓解。既往有过三次剖宫产手术史。因为持续性阴道流血，产科医师建议应立即行剖宫产手术。患者生命体征如下：BP 90/36mmHg, HR 112次/分，RR 22 次/分，SpO2 97%（未吸氧）。血细胞比容：25%。
A.疾病与鉴别诊断
1.产妇死亡的主要原因有哪些？
2.麻醉相关产妇死亡率的讨论。
3.根据该患者的情况，如何诊断前置胎盘？
4.前置胎盘分为哪几型？应如何治疗？
5.哪些孕妇更容易发生前置胎盘？前置胎盘的相关因素有哪些？
6.如何诊断胎盘早剥？
7.发生胎盘早剥的危险因素有哪些？
A.疾病与鉴别诊断
A1.产妇死亡的主要原因有哪些？
其主要的直接死亡原因为：血栓形成、高血压、早产、出血、羊水栓塞和经产道感染的脓毒血症。因出血死亡的产妇中50%是由胎盘早剥和前置胎盘引起，另外50%则是由产后出血引起。
A2.麻醉相关产妇死亡率的讨论。
大多数死亡病例发生于全身麻醉下行剖宫产时，其中73%是由于气道问题引起（误吸、诱导或插管失败；通气不足或者呼吸衰竭）。
A3.根据该患者的情况，如何诊断前置胎盘？
前置胎盘的患者通常会在孕中期和孕晚期发生无痛性阴道流血。临床上，通常用超声来诊断前置胎盘。
A4.前置胎盘分为哪几型？应如何治疗？
根据胎盘与宫颈内口的位置关系，前置胎盘可分为三型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。完全性前置胎盘覆盖整个宫颈内口，部分性前置胎盘部分覆盖宫颈内口，而边缘性前置胎盘位于紧邻宫颈内口处但没有覆盖宫颈内口。
如果阴道流血持续存在，或者孕妇或胎儿的情况不稳定，就要尽快结束妊娠。因为胎盘位置的关系，应首选剖宫产术。
因为可能发生持续性的阴道流血，需要给患者建立足够的静脉通道。同时要进行一系列实验室检査，包括全血细胞计数、凝血功能检査以及交叉配血。如果患者没有凝血功能障碍，则可以选择区域阻滞麻醉。
目前研究已经证明前置胎盘与植入性胎盘的相关性。如果怀疑存在植入性胎盘，则应进行全身麻醉。
A5.哪些孕妇更容易发生前置胎盘？前置胎盘的相关因素有哪些？
经产妇、高龄孕妇、既往有前置胎盘史和既往有剖宫产史的孕妇更容易发生前置胎盘。
A6.如何诊断胎盘早剥？
胎盘早剥通常表现为痛性阴道出血。典型的情况下，伴有子宫压痛和宫缩。因为大多数出血都被限制在胎盘后而没有从阴道流出，通常阴道出血的量很难估计。临床上可应用超声检査或MRI来诊断胎盘早剥。
A7.胎盘早剥有哪些并发症？
严重的胎盘早剥会伴发贫血、包括弥散性血管内凝血在内的不同程度的凝血异常、急性肾功能衰竭、产后出血、子宫收缩乏力和席汉(Sheehan)综合征。胎盘早剥也可能引起胎儿窘迫或胎死宫内。
B.术前评估与准备
1.足月妊娠产妇呼吸功能的变化对麻醉医生来说有何意义?
2.妊娠期间孕妇的心血管系统发生哪些变化？
3.在给该患者进行麻醉之前，你需要哪些实验室检査的结果？
4.什么是仰卧位低血压综合征？
5.什么是妊娠期相对性贫血？
6.对于严重出血的病例，应该采取哪些有创监测的方法？
7.妊娠期间的哪些解剖变化可能导致困难气道？
8.你将给该患者哪些术前用药？
B.术前评估与准备
B1.足月妊娠产妇呼吸功能的变化对麻醉医生来说有何意义？
足月妊娠时，产妇的呼吸功能可有如下变化：
•呼吸道黏膜毛细血管充血，可导致声带、口咽部、喉咽部和气管水肿。
•分钟通气量增加45%,潮气量增加45%,呼吸频率不变，氧耗量可增加30%〜40%
•动脉血二氧化碳分压下降，可低至30 mmHg
•动脉血pH值可提高到7. 44
•功能残气量FRC下降 20%
在快速顺序诱导后，FRC下降和氧耗量增加将使孕妇快速出现低氧血症。因此，在诱导开始前应给患者吸入纯氧，正常潮气量呼吸3〜5分钟，或者进行四次深呼吸，这样可以实现充分的给氧去氮，从而在诱导之前给患者最大的氧储备，为气管插管争取更多的时间, 保证患者的安全。
FRC下降会导致在使用吸入麻醉时，麻醉深度的变化很快。妊娠期间吸入全麻药物的最小肺泡气浓度MAC下降。
B2.妊娠期间孕妇的心血管系统发生哪些变化？
足月妊娠时孕妇的心血管系统发生以下变化：
•血容量增加45%
•血浆容量增加55%
•红细胞(RBC)含量增加30%
•心排量增加50%
•每搏输出量增加25%
•心率增加25%
•妊娠对收缩压的影响很小
•舒张压在妊娠中期可下降20%,但是在妊娠足月时恢复至孕前水平
•体循环血管阻力下降20%
• CVP保持不变
最大心排量变化是发生在胎儿娩出之后，比产前提高80%。
此外，足月妊娠时，以下凝血因子增多：凝血因子I、VII、VIII、IX、X和XII。同时，纤维蛋白原也增多。凝血因子II和V不变，因子XI和XIII减少。总之，结果是凝血酶原时间PT和部分凝血活酶时间PTT缩短20%。血小板数目在足月时没有明显改变，但是约1%的患者会出现血小板减少至低于100。总体来说，多数孕妇在妊娠期间会处于一种高凝状态。
B3.在给该患者进行麻醉之前，你需要哪些实验室检査的结果？
全血细胞计数（包括血小板）、血型和交叉配血。另外，还应进行凝血功能检査PT和PTT。血栓弹力图（TEG）可以快速检测岀凝血因素和血小板之间的关系，以及血凝块的强度和稳定性。
对于术前应用LMWH预防血栓形成的患者，至少要在末次给药10-12小时之后才能进行椎管内麻醉。而对于应用大剂量LMWH的患者，则至少要在末次给药24小时之后才能进行椎管内麻醉。
B4.什么是仰卧位低血压综合征？
仰卧位低血压综合征，又称为主动脉-腔静脉压迫综合征，是由于仰卧位时主动脉和下腔静脉受到妊娠子宫压迫引起的。下腔静脉受压最早可发生在孕13-16周时。足月妊娠时, 40%的孕妇出现股动脉压明显下降，与她们的主动脉受压相一致。临床症状表现为无力、头晕、恶心、眩晕和晕厥。
主动脉-腔静脉压迫综合征导致子宫胎盘灌注不足的机制有以下三点：①减少孕妇静脉回流，进而导致动脉血压下降。②对髂内动脉的直接压迫进一步降低子宫动脉压。③子宫静脉回流不畅导致子宫灌注压下降。
B7.妊娠期间的哪些解剖变化可能导致困难气道？
孕妇全麻诱导后出现插管失败的几率约是普通外科全麻病人的10倍。而且，胃内容物的误吸一般都是岀现在插管失败的时候。妊娠期间导致插管失败的解剖结构改变，主要为舌部和喉部水肿以及毛细血管充血，进一步导致气道黏膜脆性增高且易出血。患者容易发生鼻衄，因而经鼻插管是相对禁忌证。另外，乳腺增生以及其引起的胸颊之间距离缩短，也会导致喉镜置入困难。
B8.你将给该患者哪些术前用药？
对于误吸风险高的患者，应在全麻诱导前30分钟给予非微粒性状的口服抗酸药，如枸橼酸钠。此外，术前还需经静脉给予甲氧氯普胺，因为其可以提高食管下端括约肌的张力，并加快胃的排空。术前即刻禁忌应用镇静类药或阿片类药物，因为会对新生儿产生抑制作用。
笔记/陈凌君
排版/叮当丸子麻
五一劳动节快乐
向劳动者致敬
在属于劳动人民的节日里，
致敬每一个为生活努力的人，
致敬每一个为别人劳动的人，
真诚的说一声：你们辛苦了，谢谢！