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“每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”····
可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。
每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》
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第十五回
苏醒延迟现脑病 麻醉规范全免责
鉴于医疗机构的诊疗行为具有高度的专业性,所以法院对于医疗损害纠纷案例的司法判决一般都依赖于医学会或司法中心的专业鉴定意见。而作为重要参考依据的医疗损害鉴定基本上都是从造成的损害结果进行反向推论,逐一找出整个诊疗过程中的缺陷和问题,并进行因果关系分析或原因力评估。但鉴于当前的医学尚存在很大的局限性和诸多未知因素,因而在实际的临床诊疗工作中,医务工作者很难做到面面俱全、样样规范。由此在出现严重医疗损害后果时,医疗损害鉴定机构总是能挑出不少缺陷和毛病,并指出哪些诊疗环节不符合规范或存在过错。
而对麻醉医生来说,这方面的压力就显得更为明显。因为麻醉管控着手术期间患者的全部生命体征和指标,所以患者如果术前没有什么问题,而在术后出现了与手术无关的并发症或医疗损害,一般都会被归结为麻醉环节出了问题,并且麻醉医生也都很难自证清白或洗脱责任。除非麻醉医生能在围术期的各个环节都严格遵守规范操作,并及时发现和处置出现的问题。这个前提说起来容易,做起来太难了。但华西院的麻醉医生却神奇地做到了,以下就是一例因无懈可击的规范麻醉而完全免责的少见司法判决案例。
基本案情
2011年10月25日,患儿廖某某因“发现左肩胛部包块伴压痛6月余”到华西医院就诊,诊断为“左肩胛骨包块,血管瘤可疑”并于当日办理入院手续。入院后进行了手术前的一系列检查和治疗,于10月27日在全麻下行“左肩胛部包块切除术”,术后麻醉复苏过程中患儿出现自主呼吸停止、代谢性酸中毒、低血糖、高乳酸血症等表现,遂转入ICU治疗。10月29日转入儿外创伤科普通病房。10月31日出院,出院诊断为:“左肩胛骨包块,血管瘤可疑”手术顺利,术后伤口敷料干燥,无渗出,予以出院。
出院后5天患儿出现面部抽动、失语、四肢无力不能行走、饮水/吞咽困难等症状,为求进一步治疗再次入院。复查生化,血气分析,结果各项指标基本正常。经小儿神经内科、普儿科、小儿传染科、麻醉科多科会诊,出院记录病情及诊治经过载明:“目前患儿诊断不明确,考虑可能的诊断:①变态反应性脑炎?②遗传代谢疾病(线粒体肌病)?③病毒性脑炎?”
2011年11月9日,患儿转入XX医院治疗。入院诊断为:“四肢无力待诊:①变态反应性脑损害?②特殊代谢疾病?③周围神经病变?”胸椎脊髓MRI示:颈椎及胸椎未见明显异常。头部MRI增强示:双侧内囊、苍白球区约2.3cm×1.8cm×1.3cm高低混杂片状影,双侧对称,FLAR相呈混杂高信号,边界较清,增强扫描呈明显均匀强化。入院后,该院给予神经营养药物,并予康复训练,患儿四肢肌力较前好转,进食吞咽可,无发热、咳嗽,二便正常。但出院时仍有嘴角抽搐、失语、四肢无力不能行走等症状。住院期间院方怀疑患儿的酸中毒是属于遗传性代谢疾病,为此该院于2011年11月17日将其血液及尿液样本送北京某医学检验所进行了检测,检测结果排除原告为遗传性代谢疾病的可能。尿液结果分析报告载明“此次尿的检查结果,未发现异常代谢产物,可以除外本所设定的代谢病的可疑,较多的甘露醇和维生素C考虑是外源性的”。血液检查意见:“本次血的检查结果,如附表所示,Orn、Ser、Tyr、Orn/Cit、C5、C5/CA增高;C8/C10降低,但是未发现其他异常改变。结合尿筛查结果,考虑上述改变为肝功能异常、酮症酸中毒以及饮食用药引起的,但是需要除外与C5高值相关的有机酸血症和短支链脂肪酸代谢异常以及继发性或者过性高酪氨酸血症的可疑,请结合临床其他检查综合判断并建议复查确认。”随后院方于2011年11月22日准予患儿出院。出院诊断为“①变态反应性脑损害?②特殊代谢性疾病?
患儿出院后分别到XX医院做了MRI检查和头部CT检查,XX医院MRI影像诊断为:“双侧苍白球异常信号影,软化灶,请结合临床除外遗传代谢性脑病”。患儿后又到XX医院做了MRI检查,报告意见为:“①双侧基底节区(苍白球)对称性异常信号,考虑陈旧性梗死可能性大。②鼻咽顶壁小囊肿”。
患方认为,导致患儿出现代谢异常和酸中毒并致大脑受损的原因,就是其在华西医院进行肩胛部包块切除手术的过程中,出现了自主呼吸停止,从而导致其大脑因缺氧受损,这表明华西医院在手术过程中存在严重过错。其过错行为给患儿造成了严重的损害后果,医疗过错行为与患儿损害后果之间因果关系明确。故诉至成都市武侯区人民法院请求判令:医方赔偿患方医疗费、误工费住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、护理费、残疾用具费、精神损失费、鉴定费等各项费用共计979130元,并承担本案诉讼费用。
诉讼及司法判决
司法鉴定中心的司法鉴定意见书,其分析说明认为：
(1)关于麻醉和手术。华西医院手术指征、麻醉方式选择符合诊疗常规。全麻过程中用药规范,监测记录全面,未发生缺氧、低血压等情况,术后出现高乳酸血症苏醒拔管延迟等异常情况时,诊断及时,处置得当。
(2)关于患儿所患疾病。根据送检材料,复习病史,体格检査,实验室检查及管资料综合临床经过,考虑为线粒体脑病。
(3)关于医方医疗行为与患儿发病的诱因问题。本例患儿发病的诱因可能与其术前饥俄及手术本身对身体的应激刺激有关。鉴于患儿既往无神经系统疾病病史,术前禁食、禁水为麻醉安全所必需的措施,为无法预料的个案。医方在麻醉知情同意书中进行了告知,并且经患儿监护人签署。因此,医方不存在过错。
(4)关于病因诊断问题。北京XX医学检验所检查结果报告的尿有机酸分析是针对甲基丙二酸尿症等34种有机酸代谢筛查的手段,血氨基酸、肉碱谱分析(串联质谱)可排除苯丙酮尿症、原发性肉碱缺乏症等小分子代谢病,对线粒体病没有诊断价值。因此,不能仅凭这两组结果排除“代谢病”
综上,患儿手术复苏过程中出现呼吸异常、代谢异常和出院后5天出现的神经系统症状、体征,考虑为线粒体脑病。其术前禁食、禁水为麻醉安全所必需的措施,饥饿及手术本身对身体的应激刺激诱发线粒体脑病,此为无法预料的个案。华西医院在麻醉知情同意书中进行了告知。患儿身体目前状况是线粒体脑病病程进展的结果,医方不存在过错。鉴定结论为华西医院对患儿廖某某的医疗过程中不存在医疗过错,医方医疗行为与患儿目前身体状况之间不存在因果关系。
根据司法鉴定中心司法鉴定意见书的分析意见,华西医院手术指征、麻醉方式选择符合诊疗常规。全麻过程中用药规范,监测记录全面,未发生缺氧、低血压等情况,术后出现高乳酸血症、苏醒拔管延迟等异常情况时,诊断及时,处置得当。患儿手术复苏过程中出现呼吸异常、代谢异常和出院后5天出现的神经系统症状、体征,考虑为线粒体脑病。患儿身体目前状况是线粒体脑病病程进展的结果,华西医院对廖某某的诊疗过程中不存在医疗过错,医方医疗行为与患儿目前身体状况之间不存在因果关系。患方虽然表示上述鉴定结论缺乏依据、罔顾事实而不予认可,但患方提出的理由尚不足以否定北京明正司法鉴定中心的上述分析意见和鉴定结论,并且未提供充分有效的证据反驳上述分析意见和鉴定结论的证明力,法院依法不予采纳。
医学思考
To cure sometimes,
To relieve often,
To comfort always.
---------E.L.Trudeau 德鲁多医生
1.完美的麻醉只是一个传说
这实在是一份十分少见的司法判决,医方完胜!
一向十分挑剔的权威司法鉴定机构竟然对华西医院的整个诊疗过程(特别是麻醉部分)打了满分,没有挑出一点点的毛病。这实在是太罕见了,从中也可以见证华西麻醉的神奇之处。类似这样的“无头案”,医方避责的唯一前提就是其实施的全部诊疗过程没有缺陷或过错。
严格遵守诊疗规范,是每家医疗机构都一直在强调的医疗准则,也是每位医务人员都要执行的基本要求。
但在国内多数医疗机构都已不堪重负、超负荷工作状态下,确实很难做到全部诊疗都没有缺陷的标准程度,这也是摆在医疗质量管理部门面前最为棘手的难题之一。
2.麻醉规范是避责的重要前提
本案例从司法鉴定到最后的判决,华西麻醉均成功避责。不难看出,麻醉规范在其中起了至关重要的作用。
四川大学华西医院麻醉科的麻醉病死率经历了2000-2001年1/10000,2002-2005年1/50000，2006-2008年1/200000的快速提升和飞跃过程。
其中2006—2008年的3年里,共完成手术室内各种麻醉15万余例(包括局麻监测约1.5万例),手术室外麻醉5万余例,麻醉总数大于20万例,没有一例麻醉死亡。其后华西医院麻醉科持续保持了高水平的临床麻醉工作质量,连续10年麻醉病死率<1/200000。
2014—2016年的华西麻醉科更是连续3年取得了“三个零”(零医疗纠纷、零赔付、零麻醉死亡)的神奇业绩。
华西麻醉的安全和质控能做到世界顶尖水平,自然有其很多独到的管理经验。而从本案例的分析也不难看出,严格执行规范的麻醉工作无疑是其最重要的决胜之道。
实际上,早在2000年,华西麻醉就率先提出住院医师规范化培训(后简称规培)试点工作,所有注册的住院医师、进修医师和临床研究生统称为住院医师,都要接受严格全面的住院医师规范化培训,并实行严格的主治医师负责制,所有手术患者一定有一位主治医师对其麻醉安全负法律和医疗责任(完成了规范化住院医师培训的所有主治医师、副主任医师和主任医师统称主治医师),随后其科室的麻醉安全也与接受过规培的医师占比同步快速增长。
除了人员的规范化培训之外,华西麻醉连仪器设备也实行了规范化管理。统一常用临床设备,规
范各麻醉地点的小环境,尽量将麻醉的人为失误降到最低水平。
2014年起,华西麻醉还率先开展麻醉监测护士培训和麻醉专科医师规范化培训工作,华西麻醉的
规范化之路还在不断地拓展和深化之中。
对于麻醉医生而言，从术前访视、知情同意书的签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访每一步都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。
END
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