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【周二】 《麻醉纠纷案例思考》 读书笔记
“每一天，麻醉医生超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒····”
可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。 .
每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》
每周一个病例，欢迎大家群内讨论
第十六回
休克产妇椎管麻
麻醉禁忌责任大
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“麻醉上手快”,这是很多年轻医生入行麻醉职业的最基本想法和理由。但实际上,麻醉是一门技能性很强、风险又极高的专业,麻醉医生必须掌握丰富的全科知识和快速的应变急救能力,而这两项恰恰又是不少麻醉医生最为欠缺的短板所在。
所谓“麻醉容易上手”,这只是指单纯的麻醉操作技术而言。事实上,很多麻醉操作技术,如气管插管、深静脉置管、椎管内穿刺等,并非为麻醉科所独有或垄断,包括重症医学科、急诊科和神经内外科等在内的好多临床医生都会操作和应用这些技术。
因此,任何的麻醉实施绝不是单纯的技术操作问题,麻醉的“精髓”在于深入掌握疾病相关的临床病理生理知识并能恰到好处地灵活运用各类麻醉技能,以帮助患者安全舒适地度过围术期。
掌握了麻醉精髓的优秀麻醉医师,往往能紧密结合当前的病情做岀最优的麻醉处理,这不光是要有过硬的技术操作能力,还必须拥有渊博的临床知识和丰富的经验积累。
以下就是一例因麻醉选择错误而导致患者产后大出血死亡并引发医疗纠纷的典型案例。
基本案情
患者王某某,女,42岁。2012年3月21日,因足月妊娠至某医院待产,上午10：00产下一男婴，10:20出现阴道流血增多症状，11：50被急送至手术室欲行子宫切除术，11:55王某某出现心搏、呼吸骤停,立即予心肺复苏、经口气管插管、电击除颤等抢救措施,12:17患者自主心搏恢复,处深昏迷状态,给予子宫全切术后,于下午15:00转入该院ICU科进一步治疗。2012年3月22日因王某某病情严重而该医院技术力量有限,遂将王某某转入XX医院ICU病房接受继续治疗。
2012年4月2日,王某某病情危重,已处于脑死亡状态,并引发了尿毒症等并发症。XX医院认为其生存下来已无可能,患方也无力负担每日近万元的治疗费用,随即同意放弃治疗,王某某于放弃治疗后很快死亡。
患方认为,由于高唐某医院未能及时采取有效措施,致使王某某产后发生失血性休克,造成心跳停止长达20多分钟。转入XX医院治疗过程中,由于XX医院的错误治疗,致使王某某病情继续恶化。两医院在治疗过程中,都存在严重的医疗过错,正是这些过错造成了王某某的死亡,医方对王某某的死亡负有不可推卸的责任。遂诉至济南市XX人民法院,请求法院判令:①两医方依法赔偿患方医疗费121807.13元、交通费2000元、死亡赔偿金455840元、住院伙食补助费360元、住宿费700元、陪护费585元、被抚养人生活费320342元精神损害赔偿金10万元、鉴定费12000元、丧葬费19507元,共计1033141.13元。②本案诉讼费由医方承担。
诉讼及司法判决
1
医方的举证和答辩
纵观整个治疗过程,xx医院认为其对患者的诊断明确,治疗方案选择合理,抢救及时到位,符合诊疗规范和常规,充分全面履行了医疗告知义务,相关工作人员对患者高度负责,尽到了应尽的诊疗护理义务,没有任何过错可言。患者终因脑干严重不可逆损伤致病情难以控制,家属主动放弃抢救,其院外死亡后果与医方的医疗之间不存在因果关系,故请求法院驳回患方的起诉。
2
司法鉴定意见
(1)关于分娩助产，操作规范,未见失误。
(2)关于子宫切除，手术记录显示术中操作规范,未见失误。
(3)关于产后出血。被鉴定人王某某产后子宫收缩乏力,多次给予缩宫素静滴及米索前列醇口服,同时行腹部子宫按摩,子宫收缩一度好转,但按压子宫仍见大量阴道流血,说明产后子宫收缩乏力是造成产后大出血的主要原因。
(4)麻醉方式的选择和心搏骤停。麻醉方式的选择往往根据病情和手术的需要而定,对全身状况较好的患者,子宫切除术大都采取椎管内麻醉,近年来采用腰硬联合麻醉较为普遍。但产后大出血、失血性休克、严重的低血容量是蛛网膜下腔麻醉(腰麻)和硬膜外麻醉的禁忌证。由于产后大出血导致低血容量,机体常通过全身血管收缩来代偿,以维持正常的血压。一旦给予蛛网膜下隙麻醉,交感神经阻滞作用可使血管扩张,迅速导致严重的低血压;对严重低血容量的患者,在蛛网膜下隙麻醉(腰麻)后,可能发生血压骤降甚至心搏骤停。由于术前准备不足,未建立快速静脉输液通道,未给予快速输注生理盐水等晶体液,亦未给予输注RBC、血浆和白蛋白,仅给予706代血浆(羧甲淀粉)500mL,其余给予10%GS静滴,输液量明显不足,严重的低血容量存在。失血性休克、严重低血容量为腰麻和硬膜外麻醉的禁忌证,被鉴定人实施腰硬联合麻醉后即刻岀现血压剧降和心搏骤停,表明心搏骤停的发生与腰硬联合麻醉存在直接因果关系,为被鉴定人发生心搏骤停的主要因素。
（5)心肺复苏抢救与治疗。某医院履行职责积极给予治疗,心肺复苏术后合并脑/循环/呼吸/凝血系统/肾脏等多脏器功能障碍未见医方失误。
该鉴定意见书最后的鉴定意见为:山东省高唐某医院对被鉴定人王某某的医疗行为存在过失,过失与其死亡后果之间存在直接因果关系,参与度以70%~80%为宜。
3
司法判决及主要依据
XX人民法院审理后认为:对产后大出血、失血性休克应选择全身麻醉，高唐某医院为其实施腰硬联合麻醉存在不当,为过失行为。此过失行为与被鉴定人发生心搏骤停之间有直接因果关系,为被鉴定人发生心搏骤停及其后发生死亡的主要因素。
综合分析高唐某医院对王某某的医疗行为存在过失,过失与王某某的死亡后果之间存在直接因果关系,参与度法院酌定为75%。
医学思考
01
麻醉的地位总是与责任相匹配
近30年突飞猛进的发展,我国麻醉学科已逐渐与世界接轨。但相对于学科和专业的快速进步,国内麻醉行业的地位和麻醉医生的待遇并没有得到同步提升。
调查显示,近七成麻醉医生对执业环境不满意,并且没有职业自豪感和成就感。不少医院管理者至今还分不清楚麻醉科是属于临床科室还是医技科室,甚至目前国内仍存在少数三级甲等医院的麻醉科被列为医技科室的现象。
所谓“麻醉兴旺,匹夫有责”,在每一天的日常麻醉工作中,每一位麻醉医生的担当越多,承担起的责任就越大,整个麻醉学科的重要性和社会地位自然也会水涨船高了。
就本案例来说,产后大出血本是一种致命性的妊娠并发症,也是当前全球致孕产妇死亡的首要原因。其来势凶猛,孕产妇可在短时间内大量失血,并迅速导致休克甚至死亡。多学科团队协作是提高抢救效率、降低孕产妇病死率的重要措施。
而麻醉医生作为管理产后出血、输血的专家,是这个团队的关键成员,也理应发挥其良好的复苏技能、出血管理和危重病监测治疗的特长,包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等,并在产后大出血的救治中发挥更大的职能作用,承担起更多的责任。
当事麻醉医生可能是在权衡两种麻醉方式的利弊后,最终选择了“临床禁忌”的椎管内麻醉方式。而本案例的产后大出血产妇,当时血压仅80/40mmHg,心率110次/min,脉搏微弱,并且仍出血不止,在此休克情况下没有先予快速的输血、输液并辅用血管活性药物,就漠视风险、贸然实施椎管内麻醉,由此产生的严重后果,麻醉医生确实是难辞其咎。
02
麻醉风险总是与技能缺失伴行
在临床实际工作中,当前已有的各种麻醉方式,真正禁忌使用的其实很少,大多只是强调权衡利弊、灵活应用,以期达到最优麻醉处理的目的。
休克是椎管内麻醉的禁忌证之一,椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度比较有限,可能仅出现直立性低血压。其原因是局麻药通过阻滞胸腰段(T1~L2)交感神经血管收缩纤维,引起血管扩张和循环动力学改变,其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。因此,对于休克合并血管迷走神经过分活跃的患者,一旦给予实施椎管内麻醉,则可迅速岀现严重的低血压甚至心搏骤停,这种情况仅见于清醒的患者而很少见于接受全麻的患者。
本案例患者术前失血高达1500m以上,产后大失血已到了休克失代偿期,可迅速发展为休克、多器官功能衰竭和死亡。
另：产后大失血患者往往还存在凝血功能障碍,即使是经过充分的输血补液后休克状态得到了改善,但凝血功能的纠正往往比较困难。因此对其实施椎管内麻醉(特别是硬膜外置管)也需要慎重,以免岀现椎管内出血和截瘫等严重并发症。
END
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