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感谢宣武医院王天龙教授
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凌君整理了学习笔记 希望大家积极参与讨论哦
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📒提供 陈凌君
🎬排版 叮当丸子麻
关注临床问题
2020年2.5亿老年人（超过60岁即定义老年人）
2025年超过3亿步入老年人行列
2025-2030年超80岁的老年人超一亿
因此老年患者的麻醉管理是一个大的挑战
老 | 年 | 麻 | 醉 | 云 | 查 | 房｜（六）
老年心衰患者经心尖入路经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
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病例报告
基本资料：
患者，男性，71岁，身高170cm，体重67kg。主诉：因“双下肢水肿2+年，气促3+月，加重20天”入院。
术前内科用药：地高辛0.125mg qd，盐酸曲美他嗪20mg qd，倍他乐克 23.75mg qd，呋塞米 20mg qd，螺内酯 20mg qd。
既往史：痛风病史2+年，主要累及双膝关节。
体格检查：心率100bpm，血压 105/59mmHg，呼吸24bpm。查体：神志清楚，面色灰暗，口唇无紫绀，呼吸节律整齐，自主体位，听诊主动脉瓣区收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。
辅检：cTnl 2.07ng/l,cTnT 21.1ng/L,尿钠肽9447ng/L。胸部CT：双侧少-中量胸腔积液，肺气肿，双肺肺大疱，双肺散在炎症。ECG：窦性心律，房早，左室高电压。心超：左室肥厚，双房增大，主动脉瓣环径约24mm，瓣膜明显增厚钙化，舒张期瓣叶开放明显受损，收缩期关闭不全，前向血流明显加速，平均跨瓣压差72mmHg，伴中度主动脉瓣、二尖瓣反流，左室射血分数48%。冠脉CTA：轻度狭窄。
入院诊断：心瓣膜病主动脉瓣狭窄（重度）反流（轻-中度），二尖瓣反流（轻-中度），心功能IV级，COPD，胸腔积液，外周血管粥样硬化，CAD。
拟行手术：拟全麻下行心尖入路经导管主动脉瓣植入术（TAVR）
SPRING
问题一：
TAVR手术的适应症及禁忌症有哪些？此类手术的关键步骤、需要麻醉医生良好配合的环节有哪些？（For 心脏外科专家）
对高危高龄的患者适用。（ACC/AHA）相关指南提出外科手术禁忌或高危且预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者为TAVR的Ⅰ类适应证，而外科手术中危组患者提升为Ⅱa类适应证。
相对禁忌证包括：
（1）左心室内血栓；
（2）左心室流出道梗阻；
（3）30天内心肌梗死；
（4）左心室射血分数<20%；
（5）严重右心室功能不全；
（6）主动脉根部解剖形态不适合TAVR治疗；
（7）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年等。
不同于常规开胸手术，患者大多心功能差，瓣膜狭窄重，跨瓣压差大，虽然切口小，创伤小，但是血流动力学波动大。术前良好评估，提早预判。
术中血压管理：快速起搏期间血压下降；球囊扩张后血压下降，扩张同时提前预先处理，避免血压下降。
问题二：
TAVR手术的常见并发症及术中可能出现的意外情况有哪些？需要麻醉医生协助做哪些紧急有效的处理？（For 心脏外科专家）
并发症：TAVR手术的常见并发症包括严重出血、血管损伤、心包积血/压塞、瓣膜异位置入、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞、瓣周漏、脑卒中以及术后心肌梗死等。出血，贯穿手术全程。
原因：接近9mm直径的导管置入心脏，左心室为高压腔，心尖荷包处理易发生出血。
缝合时需要麻醉医生做好的配合：保证较慢的心率，避免血压过高过低，避免出现心律失常。
心尖荷包缝合完成之前避免使用肾上腺素，会增加心肌应激性。
问题三：
TAVR手术患者术中管理目标。
①心脏舒张功能受限的管理：足够的容量；使用缩血管药物，减小主动脉瓣跨瓣压差；
②肥厚心肌的灌注：维持较慢的心率，减少氧耗；维持较高的平均动脉压，保证灌注；
③降低心肌应激性，减少氧耗：慎用肾上腺素强心，降低心脏应激性；电解质、内环境稳定；联合其他药物：利多卡因，瑞芬太尼等。
④球囊扩张后，狭窄变为反流：临时起搏器的使用；血管活性药物的使用。
问题四：
经股动脉及经心尖TAVR麻醉方式选择。
心内科团队往往考虑深度镇静镇痛+局麻 ，导管室比较难满足全麻要求。外科医生提倡全麻。
警惕呼吸功能心功能不全的患者深度镇静状态下易发生CO2蓄积。
两种麻醉方式预后没差别，但是全麻舒适性安全性更好，患者无体动，Tee更清晰，超声医生接受的射线少，能更好地应对手术中不可预料的情况发生。
问题五：
患者拔管后出现呼吸困难，考虑的原因？如何正确评估此类患者拔管指征？
按照严格的脱机顺序进行拔管，病人对无创正压通气的耐受度并不比有创好。
1.病人术前心功能
2.外科手术成功程度
3.麻醉管理过程 容量 镇痛 麻醉深度 肌松逆转
4.拔管前脱机实验 心律失常，循环不稳定，CO2储留
循环原因还是呼吸原因，制定标准拔管规范。
问题六：
如果主动脉瓣置入后患者发生严重心功能不全，需要心脏按压，能否实施心脏按压，是否会对刚置入的主动脉瓣造成影响？如果不能有没有更好的办法？
TAVR的瓣膜分两种：球囊扩张式瓣膜和自膨胀式瓣膜。对于置入球囊扩张式瓣膜的患者，不影响复苏按压；置入自膨胀式瓣膜的患者，若术前为瓣膜狭窄患者，瓣膜植入位置深，可行心脏按压；瓣膜关闭不全患者，由于瓣膜放置位置高，心脏按压会影响。但是不管瓣膜是否移位，先积极按压。建议循环没稳定之前，保留支撑导丝和导管。
附：意外事件应急预案。
①主刀医生启动应急方案，紧急中转开胸或经股建立血管通路；
②麻醉团队稳定循环，指挥抢救；
③巡回护士呼叫体外循环（灌注师必须在手术室内）；
④放射科团队移开C臂，造影设备，手术台边其他仪器等；
⑤患者右侧外科医生立即开始CPR；
⑥外科医生移至患者右侧紧急开胸；
⑦灌注师准备好体外循环机后立即移至手术台旁；
⑧洗手护士准备好动静脉插管；
⑨主刀医生负责暴露心脏及下达肝素指令，助手协助完成插管，连接管道；
⑩开始体外循环。
附录：TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)
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