“醉”译献 | 心胸麻醉与TTE：我们的立场是什么？

2020-08-30 08:01#1 标记1

编译：大漠飞鹰
近年来，非心脏病学专业的医生对经胸超声心动图(TTE)在各自临床领域的应用表现出极大的兴趣，因为它具有非侵入性和诊断性的特点。美国急诊医师学会、重症监护医学学会、美国胸科医师学会、心胸麻醉医师学会等专业协会都在积极开展现场课程、研讨会和教学活动，教育临床医生如何执行和解释超声心动图。然而，这些课程是针对特定的临床情景量身定做的(例如，创伤超声聚焦评估，即时重点超声)，并且特点是获取的数据组有限，旨在便于快速决策和治疗。
美国超声心动图学会(ASE)在1月份的《美国超声心动图学会杂志》(Journal of American Society of Echocardiography, ASE)上发表了一篇关于进行全面TTE检查的新指南。本文件的主要目标是通过概述全面TTE检查的要素，建立高质量心脏超声成像的标准。此外，它还为检查的技术性能提供了指导，包括图像优化、扫描操作和仪器设置。本文还描述了进行线性或复杂测量的最佳操作方式，以提高不同操作人员之间的结果的可重复性。
根据被国际认证委员会的定义，一次完整的TTE检查，是从多个切面检查所有的心脏腔室、瓣膜和大血管。它还应该包括多普勒评估的每一个跨瓣血流，这可能有助于瓣膜病变的分类和分级和其他疾病诊断，考虑到这一点，TTE指南撰写小组提出了一个全面的成像顺序，可以全面评估心脏。建议的TTE成像方案包括4个声窗，按如下顺序获取：胸骨旁，心尖部，剑突下和胸骨上切迹，理论上，在这些声窗调整探头，可以获得无限多的切面;然而写作小组把重点放在基本的14点上标准切面及其衍生切面，这些切面构成一个完整的检查。
胸骨旁窗可看到长轴、右室流出、右室流入。通过将探头旋转90度，可以成像左室短轴心尖段、左室中间段、基底段、主动脉瓣短轴和右室的流入流出视图，同样的，在心尖部声窗可获得7个标准切面:四腔心，右室聚焦、五腔心、冠状窦、两腔心、长轴、左心房和肺静脉聚焦。剑突下声窗可以看到膈肌上方最相邻的部分心室，也可以评估大血管，可以获得四腔心和短轴切面。最后，胸骨上凹长轴切面可显示主动脉弓及其分支和近端降主动脉。新指南很好地描述了寻找最佳成像平面的操作，为视图故障排除提供了重要的资源。
撰写小组还将二维成像与其他基于超声的成像方式，如多普勒、应变和三维成像汇编到新的TTE指南中。令人惊讶的是，尽管认可M型超声早在测量三尖瓣环平面收缩偏移和下腔静脉塌陷指数中广泛应用，但写作小组并不赞成将其纳入标准TTE检查中。写作小组只建议由经验丰富的超声心动图医生进行M型超声测量。写作小组提出的另一个有趣的观点涉及心脏室、瓣膜和大血管的多普勒测量。新的TTE指南指出，虽然可以在几个成像视图中获得相同结构(瓣膜)的流量测量值，但是应该使用频谱质量最高和流速最高的多普勒视图进行定量分析。
从术前评估到重症监护病房，对于麻醉医师来说，围手术期TTE的价值是不容置疑的。Canty和Rooyse详细介绍了他们与麻醉医师进行围手术期超声心动图检查的经验。
36例TTE检查中有10例术前评估门诊发现新的心脏病理，其中8例需要延迟手术以作进一步检查。在39例手术或操作当天的TTE检查中，检查结果改变了近一半的病人的治疗决策(取消操作，安排胸腔穿刺术或心包穿刺术，或重新制定术中治疗方案)。正如大家所想的那样，术前TTE的新发现会改变麻醉管理方式，在急诊病例中这一情况会比择期病例更常见。因为急诊手术患者病史是不完整的，患者无法表达器官功能情况，也无法进行常规检查所以麻醉医师实施的急诊手术围术期TTE的影响和重要性可能最为突出。
通过实时TTE来诊断心脏相关的问题或病人对治疗干预的反应，可以优化术中管理。Kratz等报道了50例在非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者在术中使用TTE，根据TTE的检查结果，66%的患者改变了治疗决定，其中4例诊断为左心室衰竭，2例诊断为右心室衰竭，6例诊断为不同程度的术前漏诊的主动脉瓣狭窄。尽管这些因素很可能是麻醉医师在对病情不稳定的病人进行干预时考虑到的，没有超声心动图的非心脏手术患者不太可能立即诊断为右心衰。值得注意的是，他们汇报的这些普外科手术，实施术中TTE并没有导致手术的暂停。
也许最值得注意的是TTE甚至可能提高患者生存率改善预后。一项对200多名重症无差别的休克患者进行的研究发现，与接受标准医疗照护的患者相比，接受有限超声心动图指导的患者在28天的生存率是获益的。此外，接受超声心动图引导治疗的患者，急性肾损伤的发生率降低，且无需血液透析的存活时间延长。
“有限”的超声检查和“重点”超声检查虽然在文献中经常可以互换，但其实他们在很多方面是不同的重点检查是为了确定是否存在可疑的心脏病理情况;而有限的检查是为了回答更复杂的临床问题。有限的检查往往需要更深入和更广泛的知识积累，利用定性和定量数据去分析和解释超声发现的情况。换句话说，有限的TTE研究本质上是一项全面的检查，但为展示特定的心脏问题，图像的数量减少了。进行有限TTE检查的实施者应当具有扩展检查范围的能力，不仅可以从不同的声窗获得额外的切面，还可以根据需要对结果进行解释。因此，要充分发挥有限的TTE检查的潜力，就绝对需要对最新的TTE综合指南有一个基本的了解。
正如前面所讨论的，麻醉医师最适合使用TTE来评估手术操作的生理准备情况,制定围手术期的治疗方法，并评估治疗的反应。然而考虑到经食管超声心动图(TEE)和心血管生理学的必备经验，心脏麻醉师也许是执行和解释TTE更理想的医生。他们已经精通超声物理学的基本原理,常见的成像伪影和陷阱，以及对超声设备的控制。此外，他们了解最新的ASE心脏室量化和瓣膜异常评估指南。虽然由于专业差异心脏麻醉师没有得到核心心血管训练证明4任务的正式承认，国家委员会超声心动图(NBE)认证的心脏麻醉师，只要被机构认证委员会认为至少达到了二级水平的超声心动图训练，就能够允许他们“独立的解释超声心动图”。
即使其他的非心脏科医生可能会实施重点TTE，我们相信心脏麻醉医师也应该这样做,至少，通过适当的培训，具备执行和解释有限的TTE检查的能力。这对那些担任围手术期咨询师的人尤其重要。尽管2019年ASE TTE指南建议一份完成的TTE检查需要获得100多幅切面,但大多数的术中临床问题都可以用其中一些TTE的切面来回答。心脏麻醉医师在日常工作中缺乏对TTE图像识别和获取的直接经验，是限制TTE检查的主要障碍。许多心脏麻醉医师(1)不习惯在TTE视图中识别心脏结构，(2)不熟悉声学窗口和调整探头来采集最佳TTE图像。
在职非正式TTE学习当然是一个起点，然而由于该检查高度依赖于操作水平，且获得的图像质量较差可能会遗漏重要的临床信息,我们提倡由美国研究生医学教育委员会(ACGME)支持的正规教育。目前，ACGME对所有胸心麻醉进修学员都有严格的TEE熟练程度标准。ACGME项目要求学员必须通过满足NBE认证的高级围手术期TEE要求，证明自己在高级围手术期TEE方面的能力。令人失望的是，同样的要求文件只是简单地提到，学员必须证明无创心血管评估的知识…包括……没有进一步解释这一要求需要什么。
我们强烈呼吁ACGME除了强调围手术期TEE外，还要强调正规的TTE教育,参加成人胸心麻醉学联谊计划。几项研究表明，将TTE教育纳入繁忙的麻醉学住院医师课程是成功的。ACGME还应鼓励进修医生项目，以建立有利于TTE教育的学习环境，如专用时间和资源。TTE讲课内容可能与现有的TEE教学方法重叠;因此，胸心麻醉学专业教育的重点应放在动手操作的实践经验上。新的学习策略，如模拟和定量反馈，可能有助于巩固动手和认知技能。根据客观数据，如培训时间、实施和报告解释的检查例数，NBE还应该为非心脏病学操作者开发现实的途径，使他们不仅能获得考试证书，而且能取得成人TTE资格认证.
从事心脏麻醉的医生确实没有理由不利用他们独特的背景知识进行常规的TTE检查,无论它们是重点的、有限的还是全面的检查。超声心动图正在成为21世纪的听诊器，当代的心脏麻醉医师应该是这一进步的领导者。我们希望ASE发表的这篇优秀的全面TTE指南能够激发大家的兴趣，为他们的临床医疗增加TTE的专业知识。
原始文献：Sheu Richard,Geube Mariya,Cormican Daniel,Transthoracic Echocardiography and the Field of Cardiothoracic Anesthesiology: Where Do We Stand?[J] .J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 2019, 33: 1489-1491.

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