作者：Jill M. Mhyre, Pervez Sultan
编译：静默
新青年文献编译组
在美国，剖宫产是最常见的手术，每年有100多万妇女接受剖宫产手术。在剖宫产手术中，椎管内麻醉被广泛认为比全身麻醉安全，但是证实这种临床印象的证据是有限的。全身麻醉的严重并发症，包括插管失败、术中知晓、胃内容物的致命误吸是罕见的。
尽管在过去，全身麻醉的产妇死亡风险据报道是椎管内麻醉的17倍，但美国1997年至2002年收集的最新死亡数据表明，全身麻醉和椎管内麻醉的病死率已趋于无统计学差异。死亡风险的这种趋同现象的一种解释是，高危产科病例越来越多地使用椎管内麻醉。
最近Guglielminotti等人发表的研究使用来自纽约州的管理账单数据，以阐明剖宫产病例选择全身麻醉或椎管内麻醉时是否存在以及存在何种程度上的风险差异（或缺乏差异）问题。作者确定了一组产妇，她们的账单数据提示了其剖宫产全身麻醉的适应症，包括：脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、母体凝血障碍和脓毒血症。2003年至2014年间，纽约州有864,058名妇女接受了剖宫产手术，其中46%的人有以上一种或多种并发症。与没有任何全身麻醉适应症的女性相比，这组患者接受全身麻醉的可能性更大(8.6% vs 5.7%)，然而她们的死亡或心脏骤停（增加8倍）发生率和严重的麻醉相关并发症（增加3倍）发生率更高。全身麻醉是否在某种程度上干扰了母体状态，以及全身麻醉与严重的母体伤害之间的联系，这是未知的。
为了隔绝麻醉技术对产妇安全的影响，随后的分析排除了有全身麻醉适应症的女性。在这一被认为是“低风险”的人群中，死亡或心脏骤停的风险在那些接受了“本可以避免的”全身麻醉（n=26500）和只接受椎管内麻醉（n=439600）的人群中并无差异。另一方面，在有全身麻醉适应症的人群中，其麻醉相关并发症、严重的麻醉相关并发症、手术部位感染、静脉血栓栓塞等并发症均增加，分别增加62%、289%、74%、92%。总体来说，与椎管内麻醉相反，全身麻醉剖宫产与母体伤害有关。这一发现进一步证实了现有的文献，即全身麻醉与更严重的术后疼痛、运动延迟、影响母乳喂养、新生儿呼吸抑制和Apgar评分较差有关。因此，在可能的情况下，最好避免全身麻醉，采用稳妥的椎管内麻醉。
该研究的后续分析确定了“本可避免的”全身麻醉的危险因素。最值得注意的是，在多变量分析中，与白人女性相比，非西班牙裔黑人女性有27%，西班牙裔女性有15%更有可能在无任何临床指征的情况下接受全身麻醉。随着时间的推移，白人和黑人女性之间的差距越来越大，这一点之前已经有所描述。在白人女性中，“本可以避免的”全身麻醉比率从2003年的6.1%下降到2014年的3.6%。相反，在非西班牙裔黑人妇女中，全身麻醉的使用比率从2003年的5.4%增加到2014年的6.0%。全身麻醉暴露率的差异可能反映了麻醉决策的不同，但也可能反映了在选择分娩的医院、预定的分娩方式以及患者是否选择使用椎管内分娩镇痛的决策上的差异。
该研究还发现，在接受椎管内镇痛分娩产妇较少的医疗机构(<25% vs >75%)，“本可避免的”全身麻醉的校正优势比增加了3倍。在急诊手术中，硬膜外镇痛转变为剖宫产麻醉是减少使用全身麻醉最重要的策略之一，但对留置硬膜外导管、设备的可用状态、产房医护人员的要求较高，还需要产科医师和麻醉科医师的密切配合。在这种临床情况下，相比较由全科麻醉医师照护，由一名产科麻醉医师即这方面的专家来照护，可以减少使用全身麻醉。事实上，椎管内镇痛服务的质量可能与使用率相关，两者似乎都是减少全身麻醉最重要的可变因素，即便是在为非西班牙裔黑人妇女等弱势群体服务的医疗机构中也是这样的。
不过，在对管理数据的回顾性分析中，“本可避免的”全身麻醉病例实际上可能是全身麻醉指征没有编码的那些。例如，急诊剖宫产是全身麻醉的常见指征，急诊手术可能混淆了全身麻醉与手术部位感染、静脉血栓栓塞发生率增加之间的关系。在急诊剖宫产中，抗生素更有可能被推迟使用和被程序性浓缩设备所遗漏。在165家提供该数据集的医院中，编码差异的影响仍不清楚。当然有可能的是，在46%的具有全身麻醉指征的女性中，有一些人的真实临床表现并不足以证明其使用全身麻醉是合理的；这将产生过度排除，使分析偏向于零假设。例如，一些高危疾病没有特定的国际疾病分类，第九次修正码（如：胎盘植入），因此，作者依赖代理代码来反映这些诊断（例如，667.0，胎盘滞留未出血的代码，是否被作为胎盘植入的代理码）。典型的胎盘滞留，出血不明显的患者不需要全身麻醉。相反，少数健康状况不佳且缺少诊断代码的女性可能导致了这项研究中所看到的效应大小。最后，如上所述，暴露于“本可避免的”全身麻醉的人群包括两个亚组：无全身麻醉适应症的女性和椎管内麻醉失败转为全身麻醉的女性。真正的选择性全身麻醉的部分是未知的。需要大量的临床数据来区分接受计划性椎管内麻醉的产妇的结局（包括那些最终在全身麻醉下完成分娩的产妇）与那些计划采用全身麻醉的产妇的结局。
该研究的主要发现在于证实了在当前的照护标准，即在无禁忌症的情况下，椎管内麻醉一直并且仍然是剖宫产手术的金标准。对管理数据的分析确实提供了进一步的证据，与椎管内麻醉相比，全身麻醉与麻醉并发症的风险增加有关，但无法区分这些风险增加在多大程度上是由于数据缺失、人为因素、手术或人员因素或者是单纯的麻醉方式导致的。无论如何，麻醉科医师应该邀请产科医师和护士参与到对分娩时椎管内麻醉的有效性和质量、计划外剖宫产沟通的及时性以及如何确保安全可靠地将产妇转移到手术室实施紧急剖宫产的工作流程进行系统解决方案优化的重要工作中来。特别是跨学科模拟急诊剖宫产是必要的，不仅要确保麻醉科医师，还要确保护士和产科医师在这一具有挑战性的情况下，在实施椎管内麻醉或全身麻醉诱导时已经做好了支持准备。
来源文献：
1.Jill M. Mhyre,Pervez Sultan.General Anesthesia for Cesarean Delivery Occasionally Essential but Best Avoided.Anesthesiology,2019,130:864–866.
2.Jean Guglielminotti,Ruth Landau,Guohua Li.Adverse Events and Factors Associated with Potentially Avoidable Use of General Anesthesia in Cesarean Deliveries.Anesthesiology,2019,130:912–922.
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