吴晓彬 海警医院麻醉科手术室
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麻醉医生经常要参与紧急气道的管理，地点常在重症监护病房(ICU)、急诊科、放射科、常规护理楼和医院内的其他地点。这些患者往往病情危重，生理储备差，因此与择期手术患者相比，发生并发症的风险增加。在最近的一项前瞻性观察性研究中，包括29个国家的2964名危重患者，45.2%的患者在插管后发生了不良事件，其中心血管不稳定占42.6%，严重低氧血症占9.3%，心脏骤停占3.1%。这种“生理性困难气道”使患者在插管和转换为正压通气时面临更高的心血管衰竭的风险。这些病人中的一部分也有 "解剖学 "上的困难气道，进一步增加了与气道有关的不良后果的风险。在某些情况下，尽管一开始生理上的干扰可能是轻微的，但随着时间的推移，这些干扰可能会加剧。因此，解剖学上的困难气道也可能成为生理上的困难气道。此外，不熟悉的地点增加了气道管理者后勤物品提供方面的问题，因此对在这些非手术室的地点进行气道保护具有独特的挑战，并且与发病率和死亡率的增加有关。因此，在手术室外的紧急气道管理不仅需要掌握解剖学上的困难气道，还需要掌握生理学和环境上的困难气道。
插管后的血流动力学和呼吸系统损害在危重患者中很常见，受到药物和技术选择的影响，其与不良预后独立相关。在这篇综述中，讨论了与手术室外紧急气道管理相关的棘手问题，并就准备、气道评估、插管期氧合技术、气道管理技术、药物选择、人为因素和可帮助降低相关发病率的抢救气道技术提供循证依据。此外，我们探讨了未来手术室外紧急气道管理的重要研究方向。
并发症及预防策略
手术室外紧急气道管理与显著的并发症相关，因此被认为是一种非常高风险操作。插管期低氧血症对于呼吸状态不稳定的患者，应考虑进行预吸氧和窒息氧和。
呼吸状态不稳定的病人，应根据病人的不同需要，用血管加压药物或输液来优化血液动力学。发病率和死亡率相关。识别危险因素以及预测哪些患者可能发生这些并发症非常重要（表1）。考虑到并发症发生率高，插管期的充分准备是十分必要的。最初的步骤之一应该是评估潜在的困难，其中包括评估可能存在的解剖、生理或所处环境带来的挑战（表2）。随后，应对患者和团队进行应对困难的准备和优化——包括使用清单、确保必要的设备和人员的可用性、最大限度地提高预充氧合和血流动力学优化等。在时间允许的情况下，应与患者或其授权人就接受插管和机械通气进行充分讨论。
气道评估
据报道，在手术室外进行气管插管时，困难气道的发生率为11%到50%。识别潜在的困难气道是至关重要的；然而，目前的床边筛查因其敏感性和特异性差而受到限制。患者描述或记录的气道管理困难史很重要。如果时间允许，应进行气道评估，包括评估严重的解剖学改变或综合症的特征以及以前的气管切开疤痕。在床边气道评估中，上唇咬合测试的敏感性最高，马兰帕蒂(MP)评分和甲颏间距(TMD)联合预测插管困难的准确性最准确。必须认识到，在这种情况下，许多在选择性插管前评估气道的常用方法并不可行，因为病人可能不合作、被镇静、激动、不稳定或神志不清。
虽然认识到解剖学上的困难气道（获得声门视野或通过气管导管具有挑战性）是插管前评估的一部分，但在气道管理前对生理挑战的预测同样重要。MACOCHA评分（Mallampati评分III或IV，睡眠呼吸暂停综合征，颈椎活动度降低，张口<3cm，格拉斯哥评分定义的昏迷<8，严重低氧血症，如果从业者不是麻醉医生），结合解剖学、生理学和操作者的特点，明确强调插管医生不是麻醉医生时病人风险增加。该评分与手术室外环境非常相关，最近在一项多中心研究中得到验证（表3）。尽管在不合作的病人中可能无法评估所有的组成部分（例如，MP评分），但在适合的病人中应考虑使用MACOCHA评分进行风险评估。
装备和人员
考虑到与这些情况相关的不可预测性，我们建议在准备每一个紧急或紧急气道时，要假设每一步都可能失败。在可行的情况下，应使用适当的血流动力学监测和连续的Etco2监测。在手术过程中，血压管理的时间间隔应改为2至3分钟，以便及时发现低血压。同样，最好使监测器，特别是脉搏血氧仪，房间里的每个人都能听到响亮的声音。接下来，重要的是确保必要的设备在手，并能发挥作用。考虑到在这种情况下，气道中常常存在血液和呕吐物，并可能预示着气道困难， 应确保有正常运作的高效吸痰装置。抽吸式辅助喉镜检查和气道净化（SALAD）策略涉及口腔气道净化，同时保留视频喉镜检查（VL）视图，可能是有用的。该技术利用Ducanto抽吸导管，一种大口径、多端口、"始终在线 "的软塑料抽吸装置，其解剖形状与病人的气道相似，使其易于定位并与用于清除病人气道的其他补充装置一起工作。然而，这可能并不总是奏效，在存在过多血液/呕吐物/分泌物的情况下，VL可能无效，因此有必要进行直接喉镜检查（DL）。
气管插管（TI）被认为是一种产生气溶胶的操作，可以影响呼吸道病毒疾病的传播，如2019年冠状病毒病（COVID-19）。在一项国际多中心队列研究中，约有10%的医护人员参与了疑似或确诊COVID-19患者的气管插管，被发现有COVID-19相关感染后果。因此，根据国家组织的建议，参与此类患者气管插管的医护人员应坚持使用全方位的接触和空气传播的个人防护设备。在没有足够的病史和检测结果的情况下，或在此类空气传播疾病流行的地区，医护人员应谨慎行事，对所有患者坚持同样的预防措施。另外，在这种情况下，插管应该由有经验的人员在感染隔离室中进行，并在室外提供额外帮助。更多指导也是由美国重症医学会（SCCM），美国麻醉医师学会（ASA）和危重症麻醉医师学会（SOCCA）联合提供。
人为因素
同样重要的是要考虑到手术室外的气道管理所面临的“环境”挑战，这也是造成 "环境"困难气道的原因。一天中的时间，可用的基础设施（包括设备和人员），以及病人的状况可能会影响表现。迅速决定是否立即干预、尽快干预（稳定、转移，然后插管），或根本不干预，这一点很重要。保持敏锐的情景意识有助于最大限度地提高团队识别线索、综合思考和预测下一步行动的能力。设立专门的气道小组来处理手术室外的气道紧急情况是最理想的，建议各机构，无论其规模如何，都应明确气道专家，组成气道反应小组，并全天候提供服务。此外，最理想的是建立一个标准化和通用的通知系统，使所有团队成员都能知晓事件发生。
气道小组可能在床边与其他缺乏经验的医院工作人员一起工作。表明现有工作人员的技能水平并建立明确的角色和期望是成功干预的基本要素。在这种紧张的情况下，闭环沟通是必不可少的，可以帮助防止医疗错误，并提高完成任务的速度和效率。这些危机资源管理（CRM）技能可以影响危重疾病医疗领域的病人安全。利用团队战略和工具来提高绩效和病人安全（TeamSTEPPS）方法，并纳入 "高风险，低频率 "的情景模拟课程，可以使提供者为不利情况做好准备，即使他们在现实生活中接触的此类事件可能有限。
清单
长期以来，各行各业都将清单的出现视为降低认知负荷和减少压力情况下的错误的一种方法。建立一个手术室外气道管理的清单表可能有助于确保采取必要的准备和预防措施，同时减少认知负担，以便更好地做出决策。尽管最近的一项系统回顾和荟萃分析没有发现与使用核对表有关的死亡率或大多数次要结果的差异，但荟萃分析的稳健性受到观察性研究的主导地位的限制。关键是保持清单表的简单和简洁，从而提高依从性和接受度。“插管集合”可以减少与紧急气道管理有关的危及生命的并发症，但在推荐常规使用之前需要进一步验证。清单表 "PREPARE "是为手术室外气道管理而设计的（P：预氧/位置；R：复位/抵抗；E：检查/明确；P：A/B计划；A：调整/注意；R：保持/回顾；E：退出/探索），不仅针对病人，而且针对整个气道团队，作为一种认知帮助可能是有用的。另一种新颖的方法，即 "Vortex"，是一种简单的、由 "生命线 "驱动的、以视觉为主的认知辅助工具，可以在气道紧急情况下实时使用。一旦建立了安全气道，利用IPASS（I：疾病/严重程度；P：病人摘要；A：行动/待办事项清单；S：情况/摘要；S：综合）等清单表，可以帮助确保在关键的交接过程中病人的安全。在各个机构建立类似的清单表或插管集合，有助于确保充分准备，提供一个统一的结构，鼓励采取一致的方法，并改善每次气道接触的沟通和协调。
插管操作
✎ 患者体位：
插管前的患者体位应该优化解剖学和生理学参数，对于提高插管的成功率和避免并发症至关重要。“嗅式”体位，通过对准口咽-喉轴，可以使声门的观察和气管插管更容易。“斜面体位”改善了预充氧，防止了功能残余能力的降低，并可能减少肺误吸的风险。提供者的培训对与病人定位有关的气管插管的成功有重大影响。与嗅觉体位相比，肺科研究员在以斜面体位进行插管时遇到了更多的插管困难，而由急诊科住院医师插管的病人，与仰卧位相比，在斜面体位的首次尝试成功率有所提高。一家专门从事手术室外插管的麻醉服务机构对插管病人进行的一项大型回顾性研究表明，斜面体位和嗅觉体位的联合使用大大降低了并发症的发生率，包括脱氧饱和度。肥胖的病人或有高误吸风险的人可以从斜面体位中明显受益，而颈部活动范围受限的虚弱病人可能不会。目前的指南建议采用头朝上的体位，尤其是对有误吸或氧饱和降低的高风险病人。
✎ 预吸氧和窒息氧合：
大多数需要手术室外紧急气道管理的患者都有较低的生理储备，在操作过程中出现威胁生命的低氧血症是一个主要的问题。充分的预充氧对于更好地为这些患者进行插管准备是至关重要的，并且应该是所有紧急气道干预的一个组成部分。它可以增加安全的呼吸暂停时间（从停止呼吸或通气到氧饱和度[Spo2]下降到90%为止的时间），并且可以避免低氧血症有关的并发症发生。预吸氧可以通过普通鼻插管、无呼吸面罩或高流量鼻氧（HFNO）插管补充氧气，以及无创通气（NIV）来实现。对于伴有广泛无脑症和肺内分流的低氧血症呼吸衰竭患者，通过鼻插管或无呼吸面罩补充氧气可能无效，而且仅靠无呼吸面罩可能无法满足高吸气流量的要求。对于此类患者，HFNO或NIV可能是更好的选择。FLORALI 研究（无创通气和高流量鼻氧治疗对急性肺损伤患者复苏的临床效果）比较了322名低氧血症、接受气管插管的危重成人的预吸氧方法NIV或HFNO，观察到在气管插管期间严重低氧血症的发生率没有差异。然而，亚组分析表明，NIV对P/F<200的患者中有潜在的益处。因此，在严重低氧血症患者中，双水平气道正压(BiPAP)通气提供压力支持通气可能是一种安全且可能最有效的预氧合技术。应该注意的是，在许多情况下，可能没有足够的时间来实现最佳的预吸氧，而且，一些病人可能对预吸氧没有适当的反应。尽管如此，重要的是，在到达时立即启动氧气治疗，同时做好准备工作，以使预吸氧的时间最大化。
在呼吸暂停期间向鼻咽部增加持续的氧气（称为窒息氧合）也可以延长安全呼吸暂停时间。通过鼻腔途径输氧比其他途径有一个优势，即不妨碍气管插管。通过鼻腔插管的窒息性吸氧可以通过标准的鼻腔插管使用未加温的干氧，或通过加热和加湿的HFNO。OPTINIV（在ICU低氧血症患者插管过程中，HFNC联合NIV避免氧饱和度降低），一项究表明，与单独的NIV相比，在气管插管期间将HFNO用于窒息氧和的NIV预吸氧，能更有效地减少低氧血症的严重性。
总之，对于手术室外紧急气管插管，应考虑采用NIV或HFNO而不是传统的氧疗进行预吸氧，对于中度至重度低氧血症患者，NIV优于HFNO。在尝试气管插管的过程中，应继续进行窒息性吸氧，在快速顺序插管（RSI）过程中，应考虑采用面罩通气，以预防或治疗低氧血症。
✎ 快速顺序插管：
快速顺序插管（RSI）技术经常被用于需要气管插管的病人。RSI的设计是为了处于高误吸风险的病人进行快速气管插管，该技术的主要目的是尽量减少保护性气道反射丧失和气管插管之间的时间间隔。尽管该技术被广泛使用，但对于如何最好地实施该技术，特别是在手控通气和应用环状软骨按压（CP）或Sellick手法方面，仍然没有达成一致。传统上建议避免在气管插管前进行手控通气，以避免胃部充气，但最近的证据表明，在其他危重病人的诱导和气管插管之间使用袋式面罩进行手控通气可能具有良好的耐受性。对于生理性气道困难的患者，面罩通气可能是拯救生命的方法，气道管理者应该在误吸风险和低氧血症有关的威胁生命的并发症之间进行权衡。Sellick手法作为RSI的一部分，其益处已备受质疑。虽然有证据表明，通过这种操作可以防止胃充盈，但有人担心，由于降低了食管下端括约肌的张力，应用CP会导致吸入的风险增加，并可能损害喉部视野，从而延迟插管，增加吸入的可能性。由于在大多数情况下禁食时间不足或未知，而且危重病人会导致胃排空障碍和误吸的高风险，我们建议在所有手术室外紧急插管中使用RSI，无论是否使用Sellick手法。气囊面罩通气(BMV)可用于低氧血症高风险的患者，当这种技术的好处超过了风险时。
✎ 人员和设备选择：
正如所讨论的那样，在手术室外的环境中，给气管插管带来了巨大的挑战，适当的准备对于防止并发症是至关重要的。与确保气道安全的实际过程有关的关键问题围绕着确保熟练的提供者执行该操作和使用适当的工具来促进及时和顺利的插管。由于并发症的发生率随着尝试次数的增加而增加，因此，熟练的气道管理者必须成为团队的一个组成部分。提供者的经验对插管次数有很大影响。Schulte等人报告说，在紧急的非手术室插管过程中，高水平的麻醉住院医师使用的插管尝试次数比初级住院医师少。同样，最近一项评估第一年麻醉学专业住院医师紧急插管的研究显示，随着插管次数的增加，相对成功率上升，必要尝试率下降。据观察，首次插管和总体成功率直到至少进行了100次插管才趋于稳定，即使在那个时候，首次成功率仍然低于85%。根据研究结果，作者建议在麻醉专业学员进行的前200次手术中，由专家或资深医生监督。这些发现对急诊气管插管的技能掌握有重要意义，并应在其他专业中得到证实。
在达到最初的熟练程度后，保持技术能力和专业知识是至关重要的。保持这种技能所需的练习频率和强度需要在现实的临床场景中进一步评估和验证。建议制定实施计划，主动保持和提高手术室外气道管理技能，特别是对那些不经常做这种手操作的人。追踪程序（例如，通过程序日志）或累积总和（CUSUM）分析也可以作为个人持续质量改进努力的一部分。
尽量减少插管的尝试是很重要的，但同样重要的是，在紧急气道管理的真实场景中，向受训者传授适当的训练。由最有经验的提供者进行插管，还是在受训者失败时进行监督和接管，应根据具体情况和受训者的个人能力和经验来决定。在大多数情况下，让受训者进行第一次尝试，并确定预先规定的标准（如病人的血液动力学和呼吸参数），由最有经验的提供者接手，可能是一个可行的折衷方案。在这些操作中，2名操作者的存在已被列为插管集合的一部分，并且有一个额外的训练有素的培训者，可能有助于克服不熟悉的环境和地点的一些限制。此外，第二个操作者的存在不仅可以帮助改善病人的结果（改善保护气道的时间，快速识别并发症的时间，提高下次尝试的速度），而且还可以为主操作者提供安慰/保证。
从历史上看，气管插管的成功与个人使用直接喉镜的技能有关，这也引发了关于谁应该在手术室外进行插管以及如何进行插管的争论。虽然麻醉医生被认为是气道管理方面的专家，但并非总是能够为所有手术室外的气道插管提供麻醉服务。一种常见的方法是，由现场训练有素的人进行插管，而麻醉医生作为后备，已在急诊科和创伤室中使用。然而，在一些极端的临床情况下，首次插管成功（FPS）比其他情况更重要，而且有些时候，操作者的技能不允许其他人进行首次尝试，例如，"充满血液的气道 "要求熟练掌握直接喉镜（DL）的提供者。在这种情况下，如果时间允许，由最有经验和最熟练的提供者进行插管的第一次尝试，同时呼叫帮助是最理想的。
重症患者的插管在技术上比在手术室进行的选择性插管更具挑战性，无论由谁来操作。在手术室里可以轻松插管的病人，在ICU里往往更难插管，因为他们之前就有并发症。视频喉镜（VL）的出现使声门可视化变得更容易；但是，气管内导管导航到喉部并超出喉部的困难是一个问题。可视喉镜可能对有颈椎损伤的病人或怀疑有颈椎损伤的病人有益，因为它在插管时的颈椎的活动度最小。比较DL和VL的研究系统回顾和荟萃分析显示这两种方法之间没有整体差异，而有些人认为，虽然VL可能提高首次尝试成功的机会，但它可能与较高的并发症风险有关。可能由于受试者的偏见，VL被评价得更积极。De Jong等人在一项对2133名参与者进行的荟萃分析中报告说，VL明显减少了困难的口鼻腔内插管、食道插管的风险，并增加了首次插管成功（FPS）。然而，大多数参与者是非麻醉学受训者，或初级麻醉学提供者，他们可能会积极评价VL，并使用这一工具体验更好的结果。有趣的是，在院前环境中，当所有操作者都有经验时，并没有观察到同样的结果。
部分挑战是非训练学学员缺乏DL的充分学习机会。VL更容易学习和更容易教育，但DL有一个陡峭的学习曲线，并且难以监督。此外，紧急气道是这些提供者的通常教学场景，学习DL可能更加困难。另一方面，每个麻醉学受训者都在许多DL情况下进行训练，并使用VL作为潜在的DL失败的进阶工具，或者当气道病史要求用视频喉镜提高首次插管成功率。重要的是要认识到，对其中一种的偏爱也可能与提供者对设备的舒适度和经验有关。尽管在有经验的提供者手中，DL可以更快，并与同等/更高的成功率相关，在所有手术室外紧急气道管理的情况下，视频喉镜应始终作为救援困难插管和/或不成功的首次尝试DL的后备工具来使用。
在某些情况下，如果预计有解剖学上的气道困难和/或病人失去自主呼吸可能是有害的（有前纵隔肿块的病人），可能必须考虑清醒插管。不仅要让病人在心理上和药物上为手术做好准备，而且要让团队对所涉及的步骤做好准备。在手术前应就角色和责任进行讨论，当时间允许时，应呼叫困难气道车以及具有清醒气管插管专业知识的同事提供额外帮助。清醒气管插管包括2个主要部分：充分的气道麻醉和有判断力的镇静。对快速起效和可逆的镇静药/镇痛药进行调整，以实现病人的舒适性，而不影响气道通畅。其他准备工作包括通过局部麻醉药物和适当的神经阻滞来麻醉气道。尽早做出关于清醒气管插管的决定是至关重要的，如果清醒插管的方法被证明是困难的，在这个过程的早期建立一个备份计划。使用视频喉镜的清醒插管的成功率和安全性与纤维支气管镜相当，选择的依据是病人因素、操作者技能和设备的可用性。
在手术室外插管时，可以利用声门上气道(SGAs)建立气道，虽然这种装置经常在手术室内作为主要气道使用，但在非手术室情况下，通常在插管失败后作为救援装置使用。各种类型的SGA装置（能够容纳气管导管）可以在这些情况下使用，可以作为去手术室进行明确气道的桥梁，或者作为在床边进行气管切开前的临时气道。SGAs是困难气道程序的一个组成部分，所有参与气管插管的提供者都应该熟悉它们的使用，并能自如地排除它们的故障。当会厌可以看见，但声带不能看见时，气管内插管引导器（Bougie）也是一个有用的工具，据报道，在紧急情况下，首次尝试插管的成功率明显提高。因此，有使用经验的提供者可以在ICU中使用Bougie进行气管插管。然而，对于可能有喉部或气管损伤的患者，需要谨慎行事，因为气管导管引导器会加重损伤。
气道急救技术
如果不讨论当事情不按计划进行时该怎么办，关于气道管理的讨论就不完整。有几个众所周知的辅助工具是为在手术室遇到困难的气道而开发的；但是，在手术室以外的情况下，资源有限。图中提出了一个全面的手术室外紧急气道管理的流程，包括在最初尝试气管插管不成功时的计划。病人的急性失代偿以及不利的环境和后勤因素使这种情况对最有经验的提供者也具有明显的挑战性。重要的是，参与手术室外紧急气道管理者要为挑战做好准备，练习好流程步骤，并接受培训，以便在这些紧张的情况下进行领导。保持冷静、呼救和在不同的备用计划之间快速转换是成功的关键。
血流动力学优化
低血压或心血管衰竭在危重病人的气管插管期间和之后很常见，其发生率在25%和46%之间。这是由药物诱导的交感神经作用、从负压通气到正压通气的转换以及改善缺氧和高碳酸血症相关的交感神经驱动的综合结果。插管期间的低血压以及插管后的血流动力学不稳定都与显著的发病率和死亡率有关。在这段时间内，病人的血压可能不是其血流动力学状态的可靠指标，因为缺氧、高碳酸血症和焦虑等因素的交感神经刺激可能使血压错误地升高。关于紧急气道管理期间血流动力学支持的最佳策略，前瞻性数据有限。在插管前进行液体推注已被证明益处甚微，而且实际上可能造成伤害，并导致无容量反应的病人在插管后出现低氧血症。如果时间和情况允许，通过快速的被动抬腿试验或床边超声检查（POCUS）来评估液体反应性，可能有助于确定液体推注的适用性。另一个广泛使用的避免插管周围低血压的干预措施是在插管期间或插管后立即使用泵注或推注式血管收缩药和/或连续输注血管收缩药。预防性使用血管收缩药的做法可能是一种替代方法，还需要进一步研究。
药理学管理
有关诱导药物、神经肌肉阻断剂（NMB）和血管抑制剂等药物在手术室外气道管理中的最佳使用和适应症的信息不断发展。围绕便于插管的最佳药物使用和选择的决策必须是个性化的，并仔细考虑每个病人的情况和合并症情况。表4列出了气道管理中常用的药物。
在诱导剂中，氯胺酮是一种NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）拮抗剂，在亚诱导剂量下可保留病人的内部呼吸动力，同时提供催眠。因此，它的独特之处在于能够用于 "延迟序列插管"，在这种情况下，可以对不合作或情绪激动的病人进行气道准备和预充氧。然而，气道分泌物的增加可能成为一个问题，用格隆溴铵预处理可能是有益的。由于它具有增强儿茶酚胺活性的拟交感神经特性，通常不会引起低血压，但在儿茶酚胺储备耗尽的病人中可能会导致血流动力学衰竭。此外，氯胺酮在较高的剂量下可引起呼吸抑制和呼吸暂停，因此应慎重选择剂量，对那些过度刺激交感神经的患者应谨慎使用。氯胺酮和丙泊酚的组合经常用于程序性镇静，根据最近的一项研究，当用于危重病人的插管时，可提供可接受的血液动力学状态。依托咪酯经常被用于危重病人的紧急插管，因为它在诱导时往往不会引起低血压。然而，由于它不能减弱插管时的交感神经反应，所以使用它时要注意高血压和心肌需氧量增加。它是一种选择性的肾上腺皮质11β-羟化酶抑制剂，会导致短暂的肾上腺功能不全，其临床意义值得商榷。在一项大型的荟萃分析中，单剂量依托咪酯并没有增加败血症患者的死亡率，在Cochrane小组的分析中也观察到类似的结果。应该考虑到，补充皮质类固醇，特别是在脓毒症休克的病人中，可以减轻肾上腺功能不全的风险。丙泊酚具有血管扩张和轻度心脏抑制的特性，可以对血液动力学产生较大的影响，特别是在低血容量和/或心脏功能受损的病人。滴定剂量，限制药物的初始剂量，小于0.5/kg剂量（特别是在危重病人或神经系统改变的人，或老年人），先发制人或同时使用血管收缩剂和审慎的输液可以避免明显的血液动力学扰动。由于对理想的诱导药物缺乏共识，我们建议使用依托咪酯或氯胺酮作为基于特定场景的首选诱导药，并建议将丙泊酚的使用限于在没有心肺功能障碍的情况下需要气管插管保护气道的情况。
肌松药的选择是多方面的。琥珀酰胆碱是一种去极化的神经肌肉阻断剂，起效迅速，作用时间短。它的使用与恶性高热有关，罕见却易致命。另外，琥珀胆碱在易感患者中可引起急性高钾血症，这是由于上调的肌肉烟碱乙酰胆碱受体（AChRs）的去极化，导致细胞内的钾外流到血浆。已知血浆胆碱酯酶活性降低、近期烧伤或创伤在24至72小时内的患者以及肌肉病变的患者禁用琥珀胆碱。对于废用性萎缩的患者、长期卧床的患者以及腹腔内脓毒症超过1周的患者应谨慎使用，因为有可能出现琥珀胆碱引起的高血钾。非去极化神经肌肉阻滞罗库溴铵和维库溴铵并不存在恶性高热或急性高钾血症的风险，但作用的开始和持续时间在很大程度上取决于插管时的剂量。苄基异喹啉类肌肉松弛剂，如阿曲库铵和顺式阿曲库铵，尽管具有可预测的代谢特征，但在手术室外的紧急气道管理中没有作用。
Sugammadex是一种经修饰的γ-环糊精，包裹神经肌肉阻滞药物罗库溴铵或维库溴铵在血浆中形成复合物，从而降低它们在神经肌肉接头处的浓度并迅速终止阻滞。Sugammadex的剂量为16mg/kg，已被发现在给予RSI剂量的罗库溴铵，3分钟后可逆转其神经肌肉阻滞效应。然而，需要注意的是，在大多数手术室外插管中，唤醒病人可能不是一种选择，尤其是对于危重病人。只有在病情稳定、使用面罩或声门上气道装置进行抢救性通气可行的患者中，才应考虑唤醒患者。虽然荟萃分析报告称使用琥珀胆碱的插管条件更好，但最近的一项研究显示，临床医生对这两种药物的插管条件评分相似，而插管相关的并发症在琥珀胆碱组更经常发生。在解释比较罗库铵和琥珀胆碱的证据时，应考虑到所使用的罗库溴铵的剂量，因为高剂量的罗库溴铵可能具有明显不同的起效时间和插管条件。此外，罗库溴铵的使用可以被 "优化"，以配合琥珀胆碱的起效速度，不仅可以使用较高的剂量，还可以在静脉给药后大量注射生理盐水冲洗。在这种插管中使用非去极化肌松剂也有理论上的好处，因为与琥珀胆碱相关的肌颤可能会增加耗氧量和减少呼吸暂停时间，或导致低氧血症。在推荐使用其中一种之前，需要进一步研究评估使用这些药物进行手术室插管的结果差异。
未研究的领域
面部外观可能增强预测困难气道的能力。使用人工智能的自动脸部分析方法来检测与困难插管有关的形态特征可能非常有帮助，特别是在需要进行评估的不合作的病人身上。考虑到个性化的方法可能是必要的，因为在手术室外插管中得到了独特的经验，可能有必要根据器官系统的参与和基于模拟的研究来优化每个场景，进一步分类这些场景。另外，基于模拟的领导技能、团队合作和沟通、操作效率和速度的教学需要进一步探索。在这种情况下，POCUS的作用可能是拯救生命，在每次气管插管前增加POCUS来评估病人的心肺状况以及胃内容物，类似于解剖学气道评估，需要进行评估。基于模拟的培训模块可以帮助提供者准备应对与手术室外紧急气道相关的各种挑战，将这些模块纳入培训课程需要进行系统的检查。研究病人的定位、预吸氧和呼吸道吸氧的技术，以及根据病人的生理机能失调而不是位置来确定RSI/Sellick手法的作用将是有益的。围绕使用VL或DL作为首选的争论仍在继续，应在针对每组提供者的培训范围内重新探讨。未来的研究还应涉及设备的开发，包括不同的镜片形状、角度、长度和摄像头，以及探测器的修改，包括灵活性，允许动态导航。最后但并非最不重要的是，应根据病人的生理紊乱情况评估麻醉诱导和肌肉松弛的最佳药物选择。
总结
作为气道管理专家，麻醉医生必须准备好将他们的技能从手术室带到医院其他不同区域的较少控制的环境中，进行紧急气道管理。考虑到与手术室外紧急气道管理有关的高并发症发生率，在操作前建立一个深思熟虑的、针对病人和特殊环境的计划是谨慎的。彻底的气道检查，包括评估生理挑战，适当的人员和设备的可用性，血流动力学目标设定和多学科协作对于改善患者结果至关重要。对于呼吸状态不稳定的患者，应考虑进行预吸氧和窒息氧和，并根据病人的不同需要，用血管收缩药或输液来优化血液动力学。
（编译：吴晓彬 审校：邱灿金 马伟斌）
文献来源：Karamchandani K, Wheelwright J, Yang AL, Westphal ND, Khanna AK, Myatra SN. Emergency Airway Management Outside the Operating Room: Current Evidence and Management Strategies. Anesth Analg. 2021 Sep 1;133(3):648-662. doi: 10.1213/ANE.0000000000005644. PMID: 34153007.
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