低血压对器官灌注和预后的异质性影响：叙述性回顾
作者：孟令忠 美国康涅狄格州纽黑文，耶鲁大学医学院麻醉学系
翻译：赵旭 张钰
摘要
动脉血压是推动血流灌注器官的驱动力。尽管低血压在急重症监护中很常见，但对其定义尚无公认的标准。大多数医护人员认为即使是在没有对生命构成直接威胁的情况下，低血压也应尽量避免。但根据经验和证据，低血压并不总是导致不良结局。因此，仍需努力更好地了解低血压的原因、后果和治疗方法。这篇叙述性综述主要关注不同低血压的病理生理学机制及其对器官灌注和患者预后的影响。我们引入了血压的等压曲线、低血压区和高血压区的概念，提出了血流动力学金字塔及血压-心输出量-血流阻力三角，以探讨低血压的病理生理学机制及其影响的异质性。本文强调，低血压并不总是导致器官灌注不足；相反，低血压可以保持甚至增加器官灌注，这取决于灌注压和区域血管阻力的相对变化以及血压自动调节的状态。来自RCT的证据并不支持较高的动脉血压目标总是会改善预后的观点。血压管理并非追求血压维持在一个预定数值，而是要在不造成心血管系统过度负荷的前提下，确保器官的灌注。
关键信息
• 低血压有不同的病理生理机制，对不同器官灌注的影响有差异。
• 低血压并不总是导致器官灌注不足；事实上，它可能不影响甚至可能增加器官灌注。
• 诸多RCT的证据总体看起来并不支持较高的血压目标就能改善患者预后。
动脉血压可能是最常测量的血流动力学参数。它可以突然增加或降低，分别对应高血压或低血压。尽管高血压和低血压这两个术语已经使用了很久，但在急重症监护中，包括在围手术期、重症监护和急诊环境中，定义它们的共识标准还没有建立。这方面的例子是，尽管慢性高血压的诊断标准是在慢病诊疗中定义的，虽然诊断标准最近已经修订，但在急重症监护中类似的明确定义的急性高血压标准并不存在（除了Sessler及其同事最近为建立这种标准的努力）。本综述重点讨论急性低血压，在急重症监护中，急性低血压比急性高血压更经常发生。
低血压目前在急重症监护中缺乏广泛接受的诊断标准。一项队列研究显示，用于定义低血压的阈值和选择量化低血压的方法都会影响术中低血压和预后之间的关联。这一发现表明，基于不同的术中低血压研究方法不具有可比性，在临床实践中参考这些研究结果具有不确定性。虽然根据临床经验和现有证据，低血压并不总是危险的，但大多数医生仍然认为低血压是不可接受的，即使在没有对生命构成直接威胁的情况下也是如此。这种不协调意味着我们可能需要反思低血压的基本原理，包括其基本病理生理学和关键影响。阐明这些基本原理可能会改善我们对急重症监护中急性低血压的理解。
基于队列研究的低血压和预后
大多数队列研究显示，急性低血压与急重症监护的不良预后之间存在一致的联系。例如，对非心脏、非神经外科病人进行的队列研究显示，围手术期低血压与不良的预后，即死亡率、全因发病率、急性肾损伤、心肌损伤之间存在关联，充血性心力衰竭、中风、认知能力下降、精神错乱、肝脏和肾脏移植功能不全以及食管切除术后吻合口瘘。然而，也有例外情况，在非心脏非神经系统手术的患者中，没有发现低血压与不良预后之间的存在关联。同样，在基于心肺转流的心脏手术患者中进行的大多数队列研究显示，围手术期低血压与死亡率、主要发病率、分水岭脑梗、早期认知功能障碍、术后谵妄和急性肾损伤的增加存在关联。然而，在这些病人群体中也有例外：一项研究未发现低血压与术后谵妄有联系，三项研究未发现低血压与急性肾损伤有联系。
解释这些队列研究的预后时，应考虑到其内在的局限性。第一个局限性与用于定义低血压的各种阈值和选择量化低血压累积效应（即暴露）的方法有关。暴露定义的多样性影响了术中低血压和预后之间的关联预后。此外，回顾性研究中使用的基线血压可能是不可靠的，因为血压有昼夜波动，而且在临床/医院环境中往往更高（白大衣高血压）。第二个局限是与结局的定义有关。结局的定义是回顾性的，因为不能预先指定，这导致了不同预后测量的时间、标准、有效性、相关性和可用性存在差异。第三个限制与混杂因素控制有关。低血压的背后病理生理原因不同，对器官灌注的影响不同（见下文），是器官灌注而非血压本身决定了与血流动力学相关的预后。研究术中低血压的队列研究通常不考虑与血流/灌注有关的信息（因为缺乏常规测量）；因此，这些研究可能会被这种未测量的但重要的信息所干扰。如何治疗低血压也可能混淆队列研究，因为不同的治疗方法，尽管它们都可能增加血压，但对器官灌注和其他参数却不尽相同。
基于随机对照试验的低血压和预后
在研究低血压和预后之间关系的研究中，基于队列研究的证据和基于RCTs的证据之间存在明显的差异。尽管大量的队列研究表明围术期低血压与不良结局之间存在关联，但RCT却未能证明维持较高的血压可持续改善预后（表1）。评估外科病人的这组证据受到以下限制。(1) 不同的手术，(2) 不同的血压目标和不同的血压相关干预措施，(3) 不同的预后测量，以及(4) 不同的流量/灌注（包括心肺转流期间的泵流量）。在需要复苏的脓毒症休克患者中，以较高（80-85mmHg）或较低（65-70mmHg）的MAP为目标的策略在死亡率方面没有明显差异。在合并血管扩张性低血压的老年危重病人中，允许性低血压（以60-65mmHg为目标）和常规监护（以较高的血压为目标）之间的死亡率没有显著差异。这些不一致的发现，尽管可能有多因素的原因，表明在急重症监护中我们可能需要改进对低血压的理解，包括其定义、病理生理学以及对器官灌注和病人预后的影响。换句话说，血压管理并不仅仅是把血压调节到一个预定值那样简单。
血压的本质
了解血压的本质有助于阐明何时以及为何低血压令人担忧。血压的本质是循环血液施加于单位面积上的法向力，驱动血液流向不同的器官（即器官灌注），特别是大脑，在坐位或站立位时它相对于心脏处于较高的水平。大脑和心脏之间的高度差增加需要更高的血压，正如站立的长颈鹿（收缩压约300mmHg）和人类之间基线血压明显不同（收缩压约120mmHg）。
表1. 在围手术期监护中比较较高血压目标和较低血压目标的RCTs。*早期终止。CABG，冠状动脉旁路移植；CPB，心肺转流；DWI，弥散加权磁共振成像。
低血压背后不同的病理生理机制
动脉血压是多种血流动力学因素作用的结果（Fig. 1）。因此，低血压并不总是相同的，因为它可以有不同的潜在病理生理机制，这是相关因素变化的不同组合的结果。基于血流动力学金字塔框架的各种潜在的病理生理学机制总结在Fig. 1中。更巧妙的是，我们使用更简单的压力-输出-阻力三角框架，将血压视为心输出量（CO）和全身血管阻力（SVR）的产物（Fig. 2A）。
血压主要由一定充盈压下的每搏量（或CO）和SVR决定，例如中心静脉压（CVP）；这些参数之间的关系用公式表达就是CO x SVR = (MAP -CVP) x 80（Fig. 3）。因此，只要CO-SVR乘积相同，不同的CO和SVR值的BP就可以相同。由乘积相同，但CO和SVR各自值不同，绘制出的一条曲线在这里被称为等压曲线（Fig. 3）。等压线以下和以上的区域分别被称为低血压区和高血压区（Fig. 3）。Fig. 3解释了等压线以及低血压和高血压区的概念。基于CO和SVR的不同变化，低血压有以下五种独特的基本病理生理机制（Fig. 2和3）。
• SVR下降而CO保持稳定（Fig. 2B）。
• SVR下降而CO增加，但SVR下降的影响超过了CO增加的影响（Fig. 2C）。
• CO下降而SVR保持稳定（Fig. 2D）。
• CO减少而SVR增加，但CO减少的影响超过了SVR增加的影响（Fig. 2E）。
• CO和SVR同时下降（Fig. 2F）。
尽管这些机制中的每一种都会导致低血压，但它们对器官灌注的影响是不同的，这一点在下一节中讨论。
这种简化方法不应分散我们对CO和SVR变化原因的注意力，因为它们本身有不同的决定因素（Fig. 1）。CO是心率和每搏量（SV）的乘积，SV取决于前负荷、心肌收缩力和后负荷。SVR由血管半径、血管长度和血液粘稠度决定。在临床上，例如给予血管收缩药、β-受体拮抗剂和钙通道阻滞剂以及使用起搏器等干预措施，可导致血流动力学方面的变化，从而导致血压变化。
Fig.1.血流动力学金字塔。静脉血必须返回心脏，流经右心、肺血管、左心房和二尖瓣，以形成左心室的前负荷。左心室前负荷的大小还取决于心房收缩、二尖瓣状态、主动脉瓣状态（如主动脉瓣反流导致前负荷增加）以及左心室的顺应性和舒张时间。每搏量的大小取决于前负荷、心肌收缩力和后负荷。血压取决于心输出量和全身血管阻力（SVR），而心输出量是每搏量和心率的乘积。后负荷和SVR是相关的。SVR与血管长度和血液粘度成正比，与血管半径的四次方成反比，这种关系可以用Hagen-Poiseuille方程表示。器官灌注取决于血压（或灌注压）和区域血管阻力（RVR）。器官灌注压力和RVR之间的关系受压力自动调节的制约。器官灌注和组织代谢活动之间的匹配决定了灌注的充分性，是器官状态良好的前提之一。充分的器官灌注是血流动力学管理的首要目标。压力反射（Baroreflex）主要对血管半径、心率和心肌收缩力产生影响。血压（红色字体突出）和心率在重症监护中总是被监测。现代血流动力学监测仪可以评估每搏量，从而评估心输出量或指数。基于近红外光谱的组织血氧仪可以评估组织耗氧和供氧之间的平衡。各种各样的手段和参数可以评估前负荷。现代血流动力学管理有多种方法，其有效性可能不同，取决于所关注的预后。LV，左心室。
Fig.2.压力-心输出量-血管阻力三角形。器官灌注位于三角形的中心。这张图是基于以下前提。(1）全身血管阻力（血压的决定因素）和区域血管阻力（器官灌注的决定因素）的变化是一致的，以及（2）心输出量在各器官中的份额保持稳定。血压与心输出量和全身血管阻力成正比。器官灌注与灌注压成正比，与区域血管阻力成反比；它占心输出量的一个百分比份额（a）。低血压可由全身血管阻力下降引起（接近红圈和红色箭头），在这种情况下，器官灌注保持稳定，因为血压和区域血管阻力的比例下降（b）。低血压可由全身血管阻力的显著下降引起（闭合的红圈和红色箭头），尽管心输出量有较小程度的增加（闭合的蓝圈）。在这种情况下，由于血压的降低比区域血管阻力的降低要小，所以器官灌注量增加（c）。低血压可由心输出量减少引起（封闭的红圈和红色箭头），在这种情况下，器官灌注量减少，因为在区域血管阻力不变的情况下，灌注压力下降（d）。低血压可由心输出量的明显减少引起（封闭的红圈和红色箭头），尽管全身血管阻力的增加程度较小（封闭的蓝圈）。在这种情况下，由于在区域血管阻力增加的情况下灌注压力下降，器官灌注明显减少（e）。低血压可由心输出量和全身血管阻力的同时下降引起（封闭的红圈和红色箭头）。在这种情况下，由于灌注压的下降比区域血管阻力的下降更明显，所以器官灌注减少（f）。CO，心输出量；VR，血管阻力，根据情况可以是SVR（全身血管阻力）或RVR（区域血管阻力）；𝚫P，灌注压。
Fig.3.等压曲线将坐标界面分为低血压区和高血压区。横坐标表示CO，纵坐标表示SVR。以下方程阐明了不同全身血液动力学变量之间的关系：CO x SVR=（MAP -CVP）x 80。黑色曲线是等压曲线；对于给定的一对 CO 和 SVR 值，只要 CO-SVR 乘积等于 MAP 和 CVP 的差乘以 80，则由 CO-SVR 对确定的点落在等压曲线上。在这种情况下，我们假设 MAP 是 85 mm Hg，CVP 是 5 mm Hg 来举例说明这个概念；代表 CO 为 5 L /min 和 SVR 为 1280 mm Hg min /L 的点落在黑色等压曲线上，因为 CO-SVR 乘积等于 MAP-CVP 差乘以 80。左下方的紫色区域称为因为该区域中的任何点，无论其 CO 和 SVR 值如何，都会导致 MAP-CVP 差异比决定等压曲线的 MAP-CVP 差异更小。例如，由 4 L /min 的 CO 和 1100 mm Hg min /L 的 SVR 确定的 A 点对应于大约 55 mm Hg 的 MAP-CVP 差值；如果假设 CVP 等于 5 mmHg，则本例中的 MAP 为 60 mmHg。不同 CO 和 SVR 变化的组合代表了不同的低血压潜在病理生理。右上方的蓝色区域称为高血压区，因为该区域中的任何点，无论它代表什么 CO 和 SVR 值，都会产生比等压曲线上的 MAP-CVP 差值更大的 MAP-CVP 差值。例如，由 6 L /min 的 CO 和 1400 mm Hg min / L 的 SVR 确定的 B 点对应于大约 105 mm Hg 的 MAP-CVP 差值；如果假设 CVP 等于 5 mmHg，则本例中的 MAP 为 110 mmHg。不同 CO 和 SVR 变化的组合代表了不同的高血压的潜在病理生理。CO，心输出量；SVR，全身血管阻力；CVP，中心静脉压。
低血压对特定器官灌注的影响
低血压虽然通常导致灌注压下降，但并不总是导致器官灌注不足，因为器官灌注是由灌注压除以区域血管阻力（regional vascular resistance, RVR）决定的。根据泊肃叶定律（Poiseuille's law），RVR由血管半径、血管长度和血液粘度决定，尽管血管长度在临床上很少变化。许多因素可以改变血管半径或血管舒缩张力，例如年龄、动脉硬化、血压、高碳酸血症和血管活性药物等（仅举几例），从而导致RVR变化。继发于灌注压变化而变化的血管舒缩张力是由肌源性机制介导的，是器官血流的压力依赖性自动调节的基础（Fig. 4）。相对与灌注压而言，因RVR变化的方向和幅度不同，低血压会对器官灌注产生以下三种影响。
• 器官灌注保持稳定：如果灌注压和RVR下降的影响相当，则器官灌注保持稳定，这种情况下，低血压的基本病理生理学是SVR下降而CO没有变化（Fig. 2B）。这种影响与压力自动调节的传统概念是一致的，这一点在下一节中讨论。
• 器官灌注增加：如果灌注压下降的影响小于RVR下降的影响，器官灌注就会增加，这种情况下，低血压是继发性的，因为SVR的下降伴随着较小程度的CO增加（Fig. 2C），如使用某些钙通道阻断剂的例子。
• 器官灌注减少：如果灌注压力下降属于以下几种RVR变化的情况，器官灌注就会减少：
1）RVR不变--即低血压的基本病理生理学是CO下降而SVR没有变化的情况（Fig. 2D）；
2）RVR增加--即低血压继发于CO下降，同时伴有较小程度的SVR增加（Fig. 2E）；
3）RVR下降，RVR下降的程度小于灌注压下降的程度--即低血压继发于CO和SVR的下降（Fig. 2F）。
最重要的是，低血压并不必然导致器官灌注的减少；相反，它对器官灌注的影响取决于RVR的变化方向（即无变化、增加或降低）。当RVR降低时，取决于RVR相对于灌注压力减少的程度。缺乏器官灌注评估可能是上述研究中低血压与结局不一致的原因之一。毕竟，这些研究是观察结局，而结局指标很大程度是由器官灌注决定。
器官血流调节
器官血流调节可以在组织微循环水平上得到更好的解释。组织微循环的调节发生在毛细血管灌注开始的动静脉水平。动脉血管壁上的平滑肌可扩张和收缩动脉，这改变了动脉血管的半径。与血管长度或血液粘度的变化相比，这是一种更稳健、更有效的流动阻力调整方式，根据泊肃叶定律，阻力与血管半径的四次方成反比，但与血管长度和血液粘度的一次方成正比。多种因素通过动脉血管扩张和收缩调节组织灌注，包括（1）灌注压力（即压力自动调节），（2）自主神经系统，（3）循环激素，（4）局部代谢活动，（5）内皮细胞产品，以及（6）流量介导的直径变化[85]。这些血管舒张调节器所发挥的综合作用，形成血流阻力并调节下游的毛细血管灌注。
毛细血管床本身也能调节其自身的灌注。内皮细胞拥有收缩性纤维，能够根据外界刺激调节它们的体积。证据还表明，毛细血管对血压的变化有反应，如在低血压期间毛细血管直径减少，以至于小到红细胞无法通过的程度。
压力自动调节，尽管会造成灌注压力波动，但仍能保持相对稳定的器官灌注，这只是器官血流调节的一种机制（Fig.4）。在非压力调节机制（例如化学调节）的背景下看待压力自动调节可能会令人困惑。有两种方法可以考虑压力自动调节和非压力调节机制之间的相互作用。一种方式是将它们视为共存或平行的机制，器官灌注是它们相加的最终结果。另一种方式是将非压力调节机制视为调节压力自动调节的因素；例如，高碳酸血症（即一种代谢物）可缩短压力自动调节的平台期并将其抬高。除了与非压力调节机制的相互作用，压力自动调节还受到生理因素（如年龄）、慢性疾病（如高血压和动脉硬化）、急性疾病（如脑外伤）、麻醉剂（如七氟烷）和药物（如钙通道阻断剂）的影响。此外，不同的器官有不同的压力自动调节能力，而通常被认为是重要的器官（大脑、心脏和肾脏）都配备了强大的自动调节能力。压力自动调节功能使哺乳动物，特别是它们的重要器官对急性低血压和高血压的耐受力更强。在低血压期间，压力自动调节提供的稳定的器官灌注与Fig. 2b中描述的情况一致（灌注压力和RVR的降低相当）。
在脓毒症和休克期间，尽管存在正常的血流动力学参数，但大循环和微循环是不匹配的。这一概念得到了以下证据的支持：尽管在脓毒症休克患者中使用血管收缩药时，MAP从65mmHg增加到85mmHg，但舌下毛细血管的流量和灌注毛细血管的百分比仍然没有变化。尽管纠正了宏观输氧指标，微循环功能障碍和线粒体抑制是脓毒症和休克条件下的显著病理生理特征，是难治性区域缺氧和氧气提取不足的主要原因。以改善微循环为目的的疗法，如使用一氧化氮供体打开低灌注的毛细血管床或增加微循环的开放压力，或在组织氧监测的指导下进行微循环的目标导向治疗，是否能改善预后仍有待研究。
心输出量对器官灌注的重要性
前面的讨论强调了CO不仅是BP的决定因素，而且还与器官灌注有关。即使血压降低，但只要CO保持稳定时，器官灌注可能保持稳定（Fig. 2B），当CO增加时，器官灌注可能增加（Fig. 2C），而当CO减少时，器官灌注可能减少（Fig. 2D-F）。如果把器官灌注看作是CO的不同比例的分配，可以更好地理解上述现象，因为CO最终按一定比例被分配到不同器官，它们的灌注量之和等于CO。这种对CO和器官灌注之间关系的看法，丰富了关于器官灌注等于灌注压力除以RVR的传统观点。它还强调了为了保证器官灌注需要监测和维持CO的重要性。然而，需要提醒的是，这种关于CO和器官灌注之间关系的观点可能不适用于脓毒症和休克等情况，在这些情况下，微循环功能障碍和大循环与微循环的不匹配是主要特点。
有证据表明，在非心脏手术患者中保持CO的重要性。在术前有合并症的老年人（平均年龄72岁）接受硬膜外麻醉的择期全髋关节手术时，将术中MAP维持在45-55mmHg或55-70mmHg的范围内并没有导致不同的预后（认知、心脏、肾脏和血栓栓塞并发症）。对这一结果的一个潜在解释是两组患者都保持了CO，因为所有患者都接受了低剂量的静脉注射肾上腺素。其他研究显示，尽管有明显的低血压，但以1-5 mcg/min的速度输注肾上腺素仍能保持或提高CO。一项接受胃肠道大手术的高危患者的随机对照试验（年龄≥50岁），比较了常规管理和围术期CO导向的血流动力学管理（通过静脉输注胶体和低剂量多培沙明（0.5μg·kg-1·min-1）以使SV最大化）的影响，其主要结局指标是术后30天中到重度并发症和死亡率，结果显示，CO导向管理组患者的主要结局发生率（36.6%）低于常规管理组（43.4%），尽管差异无统计学意义（P=0.07）。
在心脏手术患者中进行的一项RCT证实了CO在器官灌注中的重要性。该研究显示，在心肺转流期间，以较高的MAP（70-80mmHg）为目标，与以较低的MAP（40-50mmHg）为目标，不会导致新发脑梗体积及发生率的明显不同。40-50mmHg的MAP相当于30-40mmHg的脑灌注压，假设颅内压为10mmHg（即脑灌注压=MAP-颅内压）。30-40mmHg的脑灌注压远低于65mmHg，这是广泛接受的脑自动调节的下限。因此，没有看到与低MAP相关的更多的脑并发症是反直觉的。其中最合理的解释是如何管理泵的流量（相当于心肺转流期间的CO）：无论目标MAP是多少，泵流量都控制在2.4 L min -1m-2。因此，如果泵流向大脑的分布保持不变，尽管MAP低得多，大脑也不会出现缺血。
相比之下，在接受中风险腹部手术的患者中进行的一项RCT显示，在MAP为目标指导的治疗基础上，心脏指数（CI）和脉压变异（PPV）指导的血流动力学治疗，与仅有MAP指导的治疗相比，并没有导致综合预后的改善。对这一发现有几种解释。首先，干预方案（即暴露）组间没有明显的独立。CI和PPV指导下的监护的最终结果是通过已知的血容量管理维持目标血压；然而对照组设定和维持了相同的血压。第二，综合结果包括不同严重程度的并发症，这些与血流动力学的相关性不紧密，这可能会降低检测组间差异的能力。第三，接受中等风险的腹部手术的患者，与接受高风险手术的患者相比，可能从更高级的血流动力学监测治疗中受益程度不同。然而，最近对晶体-胶体研究的一项子分析发现，在非心脏手术患者中，与低血压相关的不良预后与心脏指数无关。
关于低血压定义和分类的建议
根据前面的讨论，低血压是一种全身血流动力学异常，定义为测量的血压低于预先指定的阈值，它是由CO,SVR或两者的变化直接引起的，可能会或不会导致器官和组织灌注不足。对低血压有不同的现行定义；我们主张采用易于应用并且与患者预后相关的定义。因此，应针对不同的患者群体制定不同的低血压标准。
鉴于低血压对器官灌注的不同影响，我们建议将低血压进一步分类为：（1）有临床意义的低血压：导致器官灌注减少的低血压；（2）无临床意义的低血压：不导致器官灌注减少；以及（3）存疑低血压：对器官灌注的影响无法确定。虽然传统上用一个数字来定义低血压，但灌注/需求的匹配决定了低血压是否值得关注。
器官灌注的评估
对器官灌注的可靠评估有助于急重症中的低血压管理。然而，器官灌注评估在临床实践中是具有挑战性的，因为没有监测仪可以直接量化特定器官的血流量。相反，目前使用间接方法进行器官灌注评估。由于器官缺血而出现体征和症状，如心肌缺血时出现胸痛，脑缺血时出现头晕；这些都是临床上常用的器官灌注评估方法。监测和实验室研究可用于诊断器官缺血，具有不同的敏感性和特异性，如心电图的变化和心肌缺血的肌钙蛋白升高。一种新兴的技术是基于近红外光谱的组织血氧仪，它可以评估近红外光照射下的组织床的组织氧消耗和供应之间的平衡。这种监测是无创的、连续的、便携式的，并且可以应用于不同的器官。然而，用近红外光谱仪测量的组织氧饱和度只有在组织的氧代谢率保持相对稳定时才能反映组织的灌注。其他技术，如侧流暗场成像（sidestream darkfield imaging）和正交偏振光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging），也已被用于微循环评估。
涉及低血压的临床情况
这些例子展示了现实世界实践的复杂性，并强调了在急重症诊疗中对低血压进行严格评估的重要性。
β受体阻滞剂相关的低血压
非心脏手术患者围手术期使用β受体阻滞剂与低血压的发生率增加有关。继发于HR和SV降低的CO降低是造成β受体阻断剂相关低血压的主要原因，尤其是在使用不具有内在交感神经活性的β受体阻断剂时。尽管由于低血压可能会导致冠状动脉灌注压下降，但β受体阻断剂可能会通过减慢心率增加舒张期灌注时间或通过冠状动脉血管扩张来增加冠状动脉血流量。在没有心力衰竭、低心排、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下，非ST段抬高型急性冠脉综合征患者在最初24小时内开始使用口服β受体阻滞剂是I级建议，强调了β受体阻滞剂对心肌代谢需求-供应平衡的有益作用。普萘洛尔可以明显降低脑灌注压和脑血流，尽管它也会降低狒狒的脑氧代谢率。相比之下，使用拉贝洛尔、美托洛尔、奥普洛尔和索他洛尔并没有导致高血压患者脑血流的明显变化。在非心脏手术前1天或更短的时间内开始围手术期使用β受体阻滞剂可减少非致命性心肌梗死，但会增加中风和死亡的风险。低血压在这些结局中的作用仍不清楚。
尼卡地平相关的低血压
尼卡地平作为降压药物，因其高效性、可预测性和滴定能力而被广泛用于急重症监护中。尽管它是一种强大的动脉扩张剂和后负荷/SVR/RVR调节剂，但尼卡地平通常不会降低前负荷或对心肌收缩力产生不良影响。由于心率和SV的增加，它能增加CO。尼卡地平可增强器官灌注，冠状动脉、大脑、肾脏、椎体 和骨骼肌的血流增加就是证据。在血压下降的情况下，器官灌注的增加表明，RVR的下降程度超过了血压的下降程度（Fig. 2c）。尼卡地平的血流动力学特征是否会导致预后的改善还有待确定。
与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂有关的低血压
观察性研究表明，在手术当天继续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）会造成术中低血压的风险增加。尽管一些研究显示CO相对稳定，但一项Meta分析指出，在使用ACEI/血管紧张素II受体阻断剂（ARBs）后CO增加，并且有证据支持在手术前不使用和继续使用ACEIs/ARBs。一项基于5项RCT和4项队列研究的Meta分析未能证明围手术期使用ACEIs/ARBs与死亡率或主要心脏事件之间存在关联。2014年美国心脏病学院/美国心脏协会指南建议在整个围手术期继续使用这些药物。尽管围手术期继续使用ACEIs/ARBs与低血压风险的增加有关，但目前的总体证据并没有将其与不良的预后联系起来。
神经阻滞相关的低血压
低血压在产科和外科病人的神经轴阻滞后很常见。与神经轴阻滞相关的低血压是由SVR的下降引起的，而不是CO。一项对择期剖腹产患者的研究显示，尽管收缩压比基线下降了7%，但神经轴阻滞后20分钟，CO比基线增加了19%。一项观察性研究显示，在硬膜外麻醉下进行髋关节手术的患者（维持MAP<50mmHg，同时注入肾上腺素以支持循环），尽管MAP远低于普遍接受的脑自主调节的下限，但脑血流速度保持良好。然而，个体间存在相当大的异质性，23%的患者脑血流速度下降>20%。在严重的冠状动脉疾病患者中，一项观察性研究显示，高位胸腔硬膜外麻醉并没有改变冠状动脉灌注压或心肌血流。这项研究还显示，胸段硬膜外阻滞会扩张狭窄的冠状动脉段的直径，但不会增加非狭窄的冠状动脉段的直径。在缺血性心脏病患者中，高剂量胸段硬膜外镇痛能够部分地使心肌对交感神经刺激的血流反应正常化。当硬膜外麻醉期间注入小剂量肾上腺素时，MAP较低（45-55mmHg）的患者并没有比MAP较高（55-70mmHg）的患者出现更多的并发症。一项基于人群的队列研究，使用倾向性评分匹配的病人的数据，得出的结论是硬膜外麻醉与30天死亡率的小幅下降有关。 因此，现有的证据表明，只要避免极端低血压，神经轴阻滞相关的低血压似乎并不会对患者造成伤害。
急性贫血相关的低血压
急性贫血导致CO增加，脑血流量增加，以及冠状动脉血流量增加，这是动脉血氧含量减少时提高氧气输送的补偿机制。急性贫血也会降低血液粘稠度和SVR。在急性贫血期间，血液粘度的变化和CO的变化之间似乎存在着相互作用。急性贫血可导致低血压，这取决于CO和SVR之间的相对变化。最初有人担心，在心肺转流期间，贫血和低血压同时出现，可能与术后急性肾损伤的风险增加有关；但是，后来被一项大型队列研究所驳斥。在接受髋部骨折修复的高危患者中，自由输血（保持血红蛋白>100g L-1）和限制性输血（保持血红蛋白不>80g L-1或保持患者无贫血相关症状）没有导致不同的预后。目前，没有证据证明与急性贫血相关的低血压有不良影响。
丙泊酚相关的低血压
使用丙泊酚进行麻醉诱导后，低血压很常见。丙泊酚对血流动力学的影响主要是通过抑制交感神经活动来介导的，而不是直接改变血管舒缩张力。丙泊酚会抑制压力反射，降低SVR，减少静脉回流，并能降低CO。丙泊酚对器官灌注的影响在大脑和其他器官之间有所不同。丙泊酚会减少脑部灌注，但由于脑部代谢活动按比例减少，所以不会引起缺血。目前缺乏关于其对非脑部器官灌注影响的直接证据，尽管间接证据表明其可能没有不良影响。丙泊酚可能会导致某种程度的CO减少；但是，这可能不会导致什么后果。由于丙泊酚可导致脑血流减少30%，因此，脑灌注的减少可能是造成CO减少的主要原因，因为大脑占CO的20%。目前，没有证据证明丙泊酚相关的低血压会产生不良影响。
脓毒症休克相关的低血压
脓毒症休克的特点是在低血压、血管扩张的情况下出现分布性器官灌注不足，并且经常出现CO值增加。一些研究发现，当使用去甲肾上腺素输液将脓毒症休克患者的MAP从65mmHg提高到85mmHg时，CO增加8-20%。然而，CO的增加并不总是转化为器官灌注的增加。一些研究显示，输注去甲肾上腺素，使MAP从65mmHg增加到85mmHg，并没有改善组织灌注。相反，其他研究显示，输注去甲肾上腺素会改善组织灌注。造成这种差异的多种潜在原因中，血流重新分布可能是造成组织灌注变化不一致的原因。即使一个器官看起来有足够的总灌注量，但由于微循环和线粒体功能障碍或未得到足够氧供的高代谢活动，它仍然可能发生区域性组织缺血和缺氧。一项多中心RCT强调了治疗脓毒症休克中血流动力学异常的挑战，该研究显示，将MAP定为80-85mmHg，与65-70mmHg相比，在28天或90天内的死亡率并无差异。因此，脓毒症休克既不是由低血压引起的，也不能仅仅通过提高血压来治疗。
临床意义
血压是临床中最常见的血流动力学参数（作为一种重要生命体征）。尽管心率作为一种基本生命体征也被监测，但共识一致认为它不能提供与血压相同的血流动力学信息。上述讨论的关键信息是低血压“异质性”具有不同的病理生理学基础及其对器官灌注和预后的影响。低血压的临床管理低血压的临床管理遵循诊断-决策-干预的路线图（Fig. 5）；关键是要记住，目标是确保器官灌注，而不是纠正一个数字。
Fig.5. 低血压管理的诊断-决策-干预流程图。 第一步是根据临床经验和现有共识诊断低血压。 第二步是决定治疗或不治疗低血压，这是一个复杂的决策过程，需要考虑患者的基线状况、器官灌注、预后证据和手术性质。 如果决定治疗低血压，则第三步是干预。干预遵循两种方法：一种是治疗直接原因，另一种是纠正导致低血压的潜在病理生理学原因。这两条线的治疗方法有时可能会重叠。 ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂； ARB，血管紧张素 II 受体阻滞剂。
管理低血压的第一步是确定血压是否下降到预先指定的阈值以下。这可能是一个挑战，因为在围手术期监护中，由于缺乏令人信服的基于RCT的证据，用于定义低血压的阈值主要是基于经验。在重症监护中，低血压的标准也是有争议的，似乎取决于病人的情况。拯救脓毒症指南中根据中等质量的证据，建议需要使用血管收缩药的脓毒症休克患者的初始目标MAP为65mmHg。相反，急性缺血性脑卒中患者为了脑灌注需要更高的血压，但可接受的最低血压仍有待确定。
处理低血压的第二步是决策，也就是决定诊断出的低血压是否需要治疗。决策过程必须考虑到病人的基线状况、对器官灌注的影响、预后证据、手术的性质和外科医生的偏好。这是一个复杂的过程，没有适合所有情况的单一标准。对于因动脉狭窄疾病（如冠状动脉疾病）或手术本身（如颈动脉夹闭术）而有器官缺血风险的病人，血流动力学需要得到细致的管理。如果外科医生坚持在存在器官缺血迹象期间降低血压，应与外科医生讨论这一情况，并观察改善CO或减少器官代谢需求是否能逆转器官缺血。决策过程所依据的预后证据需要是一致的，没有明显的偏见和局限性。目前，现有的证据并不一致地支持较高的血压目标会导致改善预后的观点。个性化的血压管理是有希望的，但挑战包括什么是基线血压和如何确定它。
应该注意的是，不同的器官有不同的灌注调节，对缺血的耐受性也不同。例如，大脑甚至不能容忍几分钟的缺血，而肌肉可以容忍长达2小时的缺血，肢体手术中普遍使用止血带就是一个例子。因此，低血压对器官灌注的影响也与器官有关，对缺血耐受性差的器官应密切监测并在血流动力学管理中优先考虑。
第三步是干预，如果决定要纠正低血压。对低血压的治疗有两种不同的方法。一种是针对低血压的原因，包括--但不限于--如果有活动性出血则输血，如果有血管内容量消耗则输液，如果麻醉过深则减轻麻醉，避免使用β阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARBs，以及直接使用血管扩张剂，避免神经轴阻滞或延迟其激活，以及治疗脓毒症、心源性或低血容量休克。另一条线是参照血流动力学金字塔（Fig. 1）和压力-输出-阻力三角形（Fig. 2）来处理导致低血压的血流动力学变化。这种方法包括以下治疗，取决于病人的状态：治疗心动过缓，治疗心律失常，增加前负荷，增强心肌收缩力，增加血管运动张力，增加血液粘度。血管内容量和前负荷的状态可以用动态指数来评估，如脉压变化和每搏量变化。然而，这些动态指数的表现在低血压或正常血压时可能有所不同，这值得进一步研究。
结论
低血压有不同的病理生理机制，对器官灌注和急重症病人的影响也不同。低血压并不总是导致器官灌注不足；事实上，它可能不影响甚至可能增加器官灌注，这取决于灌注压力和RVR以及压力自动调节之间的相对变化。在解释现有的结果证据时，应认识到它们的各自偏见和局限性。总体而言，RCT证据并不支持较高的血压目标总是导致改善预后的观点。低血压的管理可遵循诊断-决策-干预的流程图，在不同的临床情况下对不同的病人群体使用一个阈值来定义低血压是很难的。在处理低血压时，必须考虑血压对器官的灌注效果，而不是专注于一个固定的血压值。治疗或不治疗低血压是一个复杂的决策过程，需要考虑到病人的基线状况、对器官灌注的影响、预后证据和手术的性质。治疗遵循两种方法：治疗直接原因或纠正导致低血压的潜在血流动力学变化。这两种方法有时可能会重叠在一起。因此，重点是血压的基本病理生理学的异质性，对器官灌注的影响和病人的预后。
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参考文献：略（原文doi: 10.1016/j.bja.2021.06.048）
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