山东中医药大学 樊天赐
新的儿科区域麻醉技术
超声技术的普及使麻醉科医师可以探索无数的筋膜平面。其中许多是新一代树干块的目标，这些块被离散查看，不再由“砰”和“咔”的触觉端点定义。通常，在筋膜平面块中看不到可分离的神经结构。相反，这些阻滞依赖于局部麻醉剂在筋膜间平面上和内部的扩散，以麻醉一小片伤害性纤维。可以说，这种趋势始于腹横肌平面阻滞，但现在包括多个涵盖各种感觉分布的新型筋膜平面阻滞。最近在儿科人群中引起关注的三个是腰方肌阻滞、前锯肌平面阻滞和竖脊肌阻滞（表 2）。
表2 新型筋膜平面的比较
腰方肌阻滞在 2007 年的摘要中首次被描述，它是腹横肌平面阻滞的演变和扩展，意识到更多的腹横肌平面阻滞后入路导致更大的椎旁浸润，包括外侧 (腰方肌阻滞1)、后路 (腰方肌阻滞2) 和经肌肉（腰方肌阻滞3）技术（图 2a）。局麻目标是腰方肌与腹斜肌外侧腱膜、背阔肌或腰大肌（分别为腰方肌阻滞1、腰方肌阻滞2和腰方肌阻滞3）的筋膜间平面。腰方肌阻滞为成人的各种外科手术提供了成功的镇痛，包括剖腹产、剖腹探查术和全髋关节置换术。相对较快，这种有前途的技术被应用于儿科人群的下腹部手术，包括腹股沟疝修补术和造口闭合术。Hernandez等人描述了他们在10名接受各种腹部手术的儿童中使用一系列15个腰方肌阻滞的经验。15例患者中有6例（40%）的T7皮肤，15例患者中有10例（67%）的T8皮肤和15例患者中有14例（93%）的T9皮肤实现了感觉阻滞的最高程度。在所有患者中，镇痛的尾部延伸为T12-L1。
图2 （a）一例15个月大儿童腰方肌阻滞的超声解剖。箭头表示1型、2型和3型腰方肌的针尖位置 （b）16岁儿童前锯肌平面阻滞的超声解剖。箭头表示深锯齿前平面阻滞的针尖位置 （c）竖脊肌阻滞的超声解剖。箭头表示竖脊肌的针尖位置 （d）从尾部空间穿过不透射线的胸段硬膜外螺纹。
腰方肌阻滞可能提供优于其他的特定优势常用的局部麻醉技术儿科人群。Oksuz等人在2017的随机对照试验在53例1至7岁的儿童中将腰方肌阻滞与腹横肌平面进行了接受单侧腹股沟疝修补术和睾丸固定术的比较。在术后24小时内，腰方肌阻滞组的阿片类药物消耗和疼痛评分均较低。同一组的第二项临床试验在同一患者群体中比较了腰方肌阻滞与尾部阻滞。腰方肌阻滞再次优越，导致术后前24小时阿片类药物消耗和疼痛评分降低。随后的一项前瞻性随机研究在40名1至7岁儿童中比较了腰方肌阻滞与髂腹股沟/髂腹下神经阻滞。腰方肌阻滞组需要口服镇痛药的患者数量显著减少，而疼痛评分相似。
在成人成功后，前锯肌平面阻滞最近也被引入儿科人群。Blanco等人在2013年首次在成人中描述，前锯肌平面阻滞涉及在腋中线上的锯齿状前肌和背阔肌（浅表）或锯齿状前肌和肋间肌（深）之间的筋膜间平面中沉积局部麻醉剂第五根肋骨（图2b）。该区在同侧半胸的T2至T6水平提供可靠的皮区麻醉。
有关儿童前锯肌平面阻滞的文献主要限于心脏或胸外科手术后的病例系列。在心脏手术全身肝素化的背景下，前锯肌平面阻滞已被提议作为椎管内或椎旁阻滞的潜在更安全的替代方案。一个病例系列描述了使用前锯肌平面阻滞为3名儿童（3天、14天和4岁）在开胸和修复主动脉缩窄后提供术后镇痛。所有患者均在手术室进行气管拔管。作者认为，与历史平均水平相比，这些患者的围手术期阿片类药物使用量和ICU停留时间较短。另一个案例系列检查了前锯肌平面阻滞对5名体重从9到21公斤的儿科患者的影响，这些患者接受了胸骨切开术和先天性心脏缺陷手术。患者的气管在术后第 6 小时拔管，所有患者术后前12小时无需额外或抢救性镇痛。这些案例系列均未报告前锯肌平面阻滞导致的任何并发症。
Kaushal等人比较了108名接受前锯肌平面阻滞、胸神经2阻滞或肋间神经阻滞治疗心脏手术后开胸术后疼痛的儿童的术后镇痛。术后2天以上需要气管插管和机械通气的患者被排除在分析之外。研究表明，在气管拔管后的前4小时到12小时评估期间，前锯肌平面阻滞组的客观疼痛评分低于肋间神经阻滞组。直到气管拔管后12小时，胸神经2阻滞组的疼痛评分与前锯肌平面阻滞组相当，此时前锯肌平面阻滞优越。没有任何不良事件归因于任何区域麻醉技术。
新型竖脊肌阻滞近年来引起了广泛关注。竖脊肌阻滞旨在为胸腰椎皮区提供镇痛，已应用于儿童和成人的一组异质外科手术，包括开腹和微创腹部和胸部手术、心脏手术、乳房手术和髋关节置换术。与椎旁和硬膜外阻滞相比，识别解剖标志的容易性和感知安全性有助于推动竖脊肌阻滞的日益普及。通过在竖脊肌下方注射局部麻醉剂并在椎骨横突水平从组织筋膜平面对肌肉进行水分离来完成阻滞（图 2c）。竖脊肌阻滞的性能通常使用旁矢状面超声引导技术来描述。注射的目标椎骨水平因手术报告和所需的镇痛区域而异。尸体和对比研究表明多椎体水平扩散与椎旁间隙以及背侧和腹侧支的浸润。
有关儿童竖脊肌阻滞的文献包括大量病例报告、病例系列和一组更严格的研究。已经进行了三项检查儿童竖脊肌阻滞的随机对照试验。Mostafa等人比较了60名年龄在3至10岁、接受开放中线脾切除术的患者的双侧竖脊肌阻滞与假阻滞。在评估的术后 24 小时的前 8小时内，竖脊肌阻滞组的疼痛评分较低。接受竖脊肌阻滞的患者术中阿片类药物需求显著降低，术后抢救性镇痛药的需求也更少。Aksu等人在下腹部或泌尿外科手术包括腹股沟疝修补术、睾丸固定术或鞘膜积液修补术之后，比较了60名年龄在1至7岁之间的儿童的竖脊肌阻滞和腰方肌阻滞。该试验记录了术后前6小时的疼痛评分、首次镇痛的时间以及术后第一个24小时的镇痛需求。竖脊肌阻滞和腰方肌阻滞组之间的所有结果测量值都相似。作者得出结论，根据临床医生的偏好和经验，这些技术可以在儿童下腹部手术后的术后镇痛中互换使用。El-Emam等人比较了竖脊肌阻滞与髂腹股沟/髂腹下阻滞对 60名儿童单侧腹股沟疝修补术后镇痛的影响。竖脊肌阻滞被证明优于髂腹股沟/髂腹下肌阻滞剂，用于衡量首次镇痛请求时间的主要结果。竖脊肌阻滞组的早期疼痛评分也较低，接受的急救药物剂量也较少。在对164名年龄为2天至19岁的患者进行的回顾性分析中，在各种开放和微创胸腹手术之前进行了竖脊肌阻滞。超过70%的患者通过皮肤切口处的心率反应（小于10%的增加）确定成功阻断。通过对放置胃造口管后患者的子集分析，作者推断竖脊肌阻滞与0.5 ml/kg的局部麻醉溶液实现了至少 5 个皮区的阻滞。在考虑所有这些研究时，包括超过250名患者，没有报告与竖脊肌阻滞相关的手术并发症或不良事件。
小儿区域麻醉的争议
区域麻醉的睡眠对比清醒
成人和儿童区域麻醉实践之间的差异很少像清醒的成人与熟睡的孩子那样明显。在成年人群中，普遍的观点认为，局部麻醉技术期间的程序性镇静不应妨碍患者在手术过程中向医生传达任何非典型感觉的能力。在这些情况下，理想情况下，患者会用语言表达可能表明即将发生神经损伤或变化的感觉异常，这些变化会提醒医生局麻药全身毒性的先兆症状。然而，儿科麻醉界的长期操作是在患者被麻醉的情况下进行区域麻醉，以保持患者静止不动，否则患者可能会不合作和痛苦。假设仍然是平静和不动的孩子可以避免意外的针头移位和重要解剖结构的穿刺。此外，对于无法解释和报告异常临床现象的幼儿，患者反馈的任何优势都将丧失。
这些实践方式之间的区别有时会引起争议和争论。在19世纪90年代后期，两份出版物描述了5名出现严重并发症的患者，包括全身麻醉期间硬膜外麻醉下截瘫。这引发了成人区域麻醉领域专家对这种做法的安全性的讨论和担忧。儿科区域麻醉领域领导者的回应是断言，在全身麻醉期间对儿童进行区域阻滞一直是并且仍然是实践标准，其广泛的一般实践证实了这一点。2008年，美国局部麻醉和疼痛医学协会得出结论，为麻醉儿童提供局部麻醉可能具有可接受的风险收益概况。然而，这些建议中的一项具体排除包括根据关于损伤的轶事报告，在儿童全身麻醉期间进行肌间沟臂丛神经阻滞。
在这个有争议的时期，缺乏大量数据来支持或反驳在麻醉儿童中进行区域麻醉的安全性。多年来，儿童局部麻醉的唯一大规模前瞻性数据登记是儿科麻醉医师法语协会。包括1996年来自38个参与中心的24409种区域麻醉剂（89% 在全身麻醉下进行），总体并发症发生率为 0.9/1000。没有记录到永久性伤害或法医诉讼行为。十多年后，英国前瞻性国家儿科硬膜外检查公布了10633例儿童硬膜外导管插入的数据。除一名患者外，每位患者都在全身麻醉下进行了手术。作者将记录的并发症分为严重、中度或轻微。五起事件被认为是严重的，其中只有一名患者在12个月的随访中出现后遗症，包括与药物输注错误相关的神经功能缺损。2010年儿科麻醉医师法语协会研究重新审查了来自 47 个机构的 29870 个区域（96% 在全身麻醉下进行）中儿科麻醉的并发症发生率。并发症发生率与第一项儿科麻醉医师法语协会研究相似，仅为1.2/1000，没有长期损伤。2014 年，儿科局部麻醉网络的多学科联盟检查了50000多名清醒、镇静或全身麻醉下的儿童进行区域麻醉的相对风险。儿科局部麻醉网络研究人员发现，与镇静或清醒患者（6.82/1000，CI 4.2-10.5）相比，全身麻醉儿童术后神经系统症状的发生频率较低（0.93/1000，CI 0.7-1.0），局麻药全身毒性的发生频率相似（分别为每1000人 0.08，CI 0.02–0.2与每1000 人0.34，95%CI 0–1.9）。在2008年区域麻醉的美国社会实践咨询的地址中，一个小组查询了儿科局部麻醉网络数据库，以了解在全身麻醉下接受肌间沟臂丛阻滞的儿童并发症的发生率。对518名儿童（其中 390 名处于全身麻醉状态，123 名处于镇静或清醒状态）的队列进行的评估显示，两组均未发生严重不良事件，估计的并发症上限与清醒或镇静成人相当。最近，儿科局部麻醉网络 联盟在一份包含超过100000个区域阻滞的报告中检查了儿科区域麻醉的安全性，其中绝大多数是在全身麻醉下进行的（93.7%）。与全身麻醉相比，镇静或清醒患者的并发症风险更高（OR 2.93；95% CI 1.34-5.52；p < 0.01）。由于没有永久性神经损伤，短暂性神经功能缺损率为 2.4/10,000，局麻药全身毒性发生率为 0.76/10000，这些数据支持在儿科人群全身麻醉期间进行区域麻醉的标准做法。
放置硬膜外导管的直接与尾部方法
尽管大量证据表明，连续硬膜外输注对新生儿和婴儿来说是一种安全有效的技术，但一些研究表明，该人群仍面临更高的手术并发症风险。鉴于新生儿和婴儿的解剖学差异，存在直接腰椎或胸硬膜外导管置入过程中因针头外伤导致神经损伤风险增加的担忧。这些解剖学差异包括较窄的硬膜外腔和较不致密的黄韧带，这可能使确认正确的针头位置更具挑战性。婴儿的另一个区别是硬膜外腔的脂肪组织含量，它是凝胶状的，松散地挤满了脂肪小叶。这种硬膜外流动性允许从更容易接近的尾部空间插入的硬膜外导管顺利通过。硬膜外导管可以从尾部空间向头侧推进到所需的腰椎或胸椎水平，然后使用各种技术进行确认（图 2d）。尾部和直接硬膜外方法都有优点和缺点，关于哪种方法最适合为婴儿提供腰椎或胸椎镇痛仍然存在争议。
Bosenberg等人首次描述了通过婴儿尾部入路放置胸腔硬膜外导管。在证明人类尸体和活仔猪的可行性后，作者对20名接受胆囊手术的新生儿和婴儿进行了该手术。在放射线照相确认后，他们能够在20名患者中的19名患者中将导管穿入所需间隙的一个椎骨水平内。术后未观察到血流动力学不稳定或神经系统后遗症。从那时起，这项技术继续流行起来，多项研究证实该程序是安全有效的。2012年，儿科局部麻醉网络联盟检查了所有年龄组的椎管内导管，发现与腰椎和尾部硬膜外导管相比，胸椎导管相关问题的发生率增加（分别为8%、5%和2%）。尽管存在这些担忧，但在儿科局部麻醉网络联盟的一项涉及 307 项新生儿椎管内导管的研究中，没有证据表明与放置硬膜外导管相关的长期后遗症、持续性神经系统问题、严重感染、脊髓损伤或硬膜外血肿。直接腰椎/胸椎与尾椎入路的并发症发生率没有差异（OR 0.83，95%CI 0.42-1.62，p = 0.6）。
直接硬膜外放置的一个可能优点是无需其他确认方式即可达到所需的椎体水平。在婴儿头侧盲目地穿入尾导管会导致高比例的错位。一项对接受尾部放置胸导管的婴儿的回顾性研究发现，86根导管中有28根 (33%) 经放射影像学证实定位不正确。单独使用外部测量来估计所需的导管深度可能会产生误导。一项针对25名2天至 5个月大的患者的研究发现，外部测量结果始终低估了达到预期水平所需的实际长度平均4.28厘米。已经描述了多种技术来确认尾导管水平，包括超声、神经刺激和 X 线平片，但直到2012年，大多数尾导管在没有确认技术的情况下放置。放射成像需要使用不透射线的导管、注射不透射线的染料和暴露于电离辐射。如果使用透视实时放置，则会大量暴露于电离辐射，以及在手术室使用透视所需的额外成本和组织。虽然单张术后 X 光片很容易获得，但重新定位导管是不可行的。由于小婴儿的脊柱骨化不完全，超声成像可以提供足够的视野，并且由于缺乏电离辐射和在手术室广泛使用，因此可能是首选的引导技术，因此可以在导管推进时进行实时观察头侧。
尾部硬膜外导管放置的一个常见问题是手术部位污染和感染风险。由于导管的位置，硬膜外敷料可能会被粪便弄脏。几项研究已经检查了放置在尾部与腰椎水平的导管细菌定植的风险。一项针对210 名患者的前瞻性试验显示，尾侧 (25%) 和腰部 (23%) 导管之间的革兰氏阳性菌定植发生率相似。然而，与腰部导管 (3%) 相比，尾部导管 (16%) 的革兰氏阴性菌定植发生率更高。与腰椎导管 (3%) 相比，尾部导管的敷料受损率 (20%) 也更高。尽管有这些发现，但两种技术均未报告有临床意义的全身或局部感染病例。远离尾部插入部位的导管皮下隧道可降低导管污染或定植的发生率。Bubeck等人表明尾侧导管的隧道化将定植率从 29% 降低到 11%，这与腰椎导管定植率 (9%) 相似。
硬膜外导管周围的局麻药渗漏是直接入路和尾侧入路的常见问题，尤其是在新生儿和较小的婴儿中，这是由于硬膜外腔容纳的体积减少以及插入针头和硬膜外导管之间的尺寸差异所致。虽然缺乏直接比较两种技术之间渗漏率的数据，但硬膜外导管尖端距离插入部位较远似乎更可能直观地减少局麻药渗漏的机会。虽然每种技术都有优点和缺点，但尾侧入路似乎更常用于新生儿和婴儿，而解剖学变化使直接入路对一岁以上的儿童更实用。由于这两种技术通常都是安全的，临床医生应根据临床情况、患者特征和专业经验，根据具体情况制定区域镇痛计划。
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