同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，在人体内由甲硫氨酸脱甲基生成，是蛋氨酸代谢途径中的中间产物。
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同型半胱氨酸的代谢
同型半胱氨酸在体内的代谢主要通过两条途径：
1. 再甲基化途径
结合由甜菜碱或 5-甲基四氢叶酸提供的甲基再次转化为甲硫氨酸（后者为人体甲基受体提供甲基，也为体内 DNA、RNA 的表观遗传修饰提供甲基）。
2. 转硫化途径
生成半胱氨酸、硫化氢、硫酸根等，为人体众多蛋白质提供含硫基团其中包括内源性谷胱甘肽、呼吸链电子传递蛋白、金属硫蛋白、蛋白聚糖等。
图源：中国营养科学全书（下册）
同型半胱氨酸的代谢主要通过这两条途径互相补充，当一个途径活性下降时，另一条途径可以部分代偿同型半胱氨酸的代谢，从而维持同型半胱氨酸的稳态。
但是，这两条途径又不能完全相互替代，它们各自依赖不同的辅酶和酶类参与催化反应。如果任一途径发生严重阻滞，仅依靠另一途径很难完全满足同型半胱氨酸的代谢需求。只有两条途径保持协调平衡，才能保证体内同型半胱氨酸浓度在正常范围。否则会导致同型半胱氨酸的蓄积，出现高同型半胱氨酸血症。
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高同型半胱氨酸血症
1. 定义
高同型半胱氨酸血症是指血清同型半胱氨酸浓度持续升高，正常血清浓度范围为 5~15 μmol/L，根据血清总同型半胱氨酸的浓度不同，可分为轻度 (15~30 μmol/L)、中度 (30~100 μmol/L) 和重度 (> 100 μmol/L)。
不同年龄段均可发病，人群总体患病率 5%，大量前瞻性队列研究和 Meta 分析证实，高同型半胱氨酸血症是不孕不育、妊娠期疾病、出生缺陷、心血管疾病、关节炎、骨质疏松、老年痴呆、肿瘤等疾病的危险因素。
2. 病因
高同型半胱氨酸血症可分为遗传性和非遗传性。
1）遗传性高同型半胱氨酸血症常见的病因
① 胱硫醚 β-合成酶缺陷：最常见，属于常染色体隐性遗传，编码酶基因发生突变导致酶活性降低或丧失，同型半胱氨酸无法转化为胱硫醚，导致血清和尿液中同型半胱氨酸显著升高。
② 亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷：该酶是参与叶酸代谢的关键酶，其基因突变可不同程度降低酶的活性，导致同型半胱氨酸的再甲基化过程受损。
③ 细胞钴胺素代谢障碍：钴胺素在体内的吸收、运输和代谢过程中任何一步发生障碍，都可影响同型半胱氨酸的再甲基化过程，导致高同型半胱氨酸血症。
④ 叶酸吸收和代谢障碍：如遗传性叶酸吸收不良和亚甲基四氢叶酸脱氢酶缺陷等，可导致同型半胱氨酸的再甲基化途径受损，导致高同型半胱氨酸血症。
2）非遗传性高同型半胱氨酸血症多由外源性因素引起
① 营养缺乏所致的高同型半胱氨酸血症。缺乏参与蛋氨酸-同型半胱氨酸循环的维生素如叶酸、维生素 B6、维生素 B12, 以及相关的营养素如钴胺素、甜菜碱等，会影响该代谢通路的正常运行，从而导致同型半胱氨酸累积。
② 慢性疾病和药物引起的高同型半胱氨酸血症。慢性肾功能衰竭会减少肾脏对同型半胱氨酸的清除；恶性肿瘤的发生会加速蛋白质的代谢从而增加同型半胱氨酸的生成；慢性胃肠疾病、肝胆疾病等。服用甲氨蝶呤等也可抑制同型半胱氨酸合成途径酶的活性，如避孕药物亦可干扰。
③ 不良生活方式引起的高同型半胱氨酸血症。长期素食，长期过量饮酒会导致叶酸缺乏从而影响同型半胱氨酸代谢；长期吸烟可直接造成氧化应激从而影响酶的活性。
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同型半胱氨酸升高的致病机理
血液中积累的 Hcy 可以通过各种方式诱发疾病：
图源：检验时间
高同型半胱氨酸血症已被证实是动脉粥样硬化和冠心病发生的独立危险因素。研究报道高同型半胱氨酸血症还与消化系统 (结直肠部、胃部) 、呼吸系统 ( 肺部) 、生殖系统 ( 卵巢、前列腺) 的恶性肿瘤及相关癌前病变有关。此外，Hcy 水平升高是糖尿病微血管并发症的标志，发生率可达到 73.3%。
妊娠期高同型半胱氨酸血症可能导致早期流产、胎儿神经管缺陷、先兆子痫、胎儿宫内发育迟缓等。肾功能不全将导致高同型半胱氨酸积累，引发慢性肾功能衰竭。
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诊疗
1. 诊断
① 详细询问病史和家族史，了解发病时间、症状过程、家族内是否存在类似病例等，以明确遗传性和非遗传性高同型半胱氨酸血症的可能。
② 临床表现：不同病因引起的体内生化代谢异常差异引起症状差异，部分可无特异性表现，遗传性高同型半胱氨酸血症常自幼起病，表现为发育迟缓或倒退、癫痫、精神行为异常、视力损伤等。而非遗传性多在成人后期发病，可表现为血栓事件或无明显症状。严重者可危及生命。
③ 血清学指标：同型半胱氨酸、叶酸、维生素 B6、维生素 B12 等测定。
④ 尿液代谢物检测：部分基因缺陷可引起代谢病，如甲基丙二酸尿症等，需检测尿液中的病理代谢产物。
⑤ 基因检测：对高同型半胱氨酸血症患者进行致病基因检测，可以发现已知的缺陷基因位点，如各种半胱氨酸合成酶基因、甲基四氢叶酸还原酶基因等的致病突变，以明确遗传性高同型半胱氨酸血症的诊断。
注：同型半胱氨酸升高的诊疗思维导图
2. 治疗
针对不同病因引起的高同型半胱氨酸血症，治疗原则如下：
① 对于遗传性高同型半胱氨酸血症，主要治疗包括：
・健康的生活方式，合理膳食、增加运动量。
・口服叶酸、维生素 B6、维生素 B12 等，帮助同型半胱氨酸代谢通路的正常运转。
・根据基因缺陷类型，需要补充对应的辅酶如甲基四氢叶酸、S-腺苷甲硫氨酸，胆碱、甜菜碱等。
② 对于非遗传性高同型半胱氨酸血症：
・主要治疗基础疾病，如肾功能衰竭、恶性肿瘤、药物中毒等。
・调控饮食，避免营养素缺乏，精准化的个体营养素补充方案。
・补充叶酸、维生素 B12、维生素 B6 等。
・更正不良生活习惯，如戒烟、限酒等。
③ 对合并脏器功能损害的患者，需要进行相应的支持治疗。
定期监测血清同型半胱氨酸水平，评估治疗效果，根据同型半胱氨酸的水平调整治疗方案从而采取个体化的治疗措施，可以有效控制高同型半胱氨酸血症，避免其引起的脏器损害。
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题图来源：检验时间
参考文献：
1. 同型半胱氨酸概述 - UpToDate
2. 李东晓，张尧，张宏武，等。高同型半胱氨酸血症的诊断、治疗与预防专家共识 [J]. 罕少疾病杂志，2022,29 (6):1-4. DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2022.06.001.
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