《伤寒论》桂枝加大黄汤方加减 治疗儿科疾病验案
《伤寒论》桂枝加大黄汤方加减
伤寒论 273 条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也……大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”对桂枝加大黄汤的理解,争议颇多。
主要观点有三条:1、主治太阳、阳明合病,认为以桂枝汤解表、大黄通里;2、主治太阴、阳明合病,认为以桂枝加芍药汤建中补脾、以大黄通下阳明;3、主治太阴里实证,
认为病机为通下之后,脾气受伤,而致经脉气血瘀滞的里证、实证,以桂枝加芍药汤理脾家气血不和,大黄祛气血之瘀滞。
经方义理深奥,对部分条文的理解、临床应用,注家见仁见智,笔者认为以上三家观点,对本方的临床应用均有指导意义。本人在临床中应用桂枝加大黄汤或加减应用本方,治疗太阳阳明合病、
太阴阳明合病、太阴里实证的发热、湿疹、腹痛、便秘等儿科病例取得佳效,现将部分病例总结分析如下。
01
外感发热
张某,男,2 岁,2016 年 4 月 10 日就诊。主诉:发热 4d。患儿 4d 前发热,热峰 38℃,每日 1 到 2 个热峰,伴流清涕,易汗出,纳少,平素大便干结,近 3d 大便未排。诊见:精神一般,面色白,咽不红,纳食少,身有汗出,舌淡、苔白厚,脉缓。查血常规示:病毒感染。
西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:外感发热。中医证:太阳中风,阳明积滞。治法:发汗解肌,通下导滞。处方:桂枝加大黄汤加减。方药:桂枝 6g,白芍 6g,生姜 6g,炙甘草 3g,大枣 6g,大黄 3g。中药颗粒剂 2 剂,每日 1 剂,分 2 次服,开水冲服。4 月 12 日复诊,体温正常,大便下,稍干。偶咳嗽,与桂枝加厚朴杏子汤 2剂,诸症愈。
按:本例患儿,发热、汗出、脉浮缓,为太阳中风;苔厚、大便干结为阳明积滞,病属表里同病。桂枝加大黄汤,方中芍药量大,不利解表。本案减芍药用量,取桂枝汤调和营卫、疏风解表,使外邪得散,以大黄通下导滞,祛宿停之积,可达表里双解之功。方中桂枝汤为汗法缓剂,可解外邪,以免大黄泻下,使表邪入里,变症丛生,亦可免过汗伤及气阳,损耗阴津,加重阳明之积热,使大便难下。因患儿无正虚之象,汗、下同用,祛邪于一役,病得速愈。
02
湿疹
李某,男,9 个月,2017 年 3 月 10 日就诊。主诉:皮肤湿疹 3 个月。患儿 3 个月来反复皮肤湿疹,于皮肤科就诊,每用激素外涂,湿疹退后几日反复。曾服用清热利湿中药,服后患儿腹泻,未再服用。诊见:精神烦躁,易哭闹,面色黄,面部、躯干可见淡红色湿疹,汗出多,纳食少,易腹胀,大便干,排出不畅,舌淡、苔白厚腻稍黄,指纹淡红。
西医诊断:湿疹。中医诊断:湿疹。中医证:太阴脾虚,阳明积热、营卫不和。
治法:发汗解肌,通下导滞。处方:桂枝加大黄汤加减。方药:桂枝 6g,白芍 12g,生姜 6g,炙甘草 3g,大枣10g,大黄 3g,黄芩 10g,苦参 10g。中药颗粒剂 2 剂,1剂,分 2 次服,开水冲服。2017 年 3 月 14 日复诊:皮肤瘙痒好转,湿疹减少、消散,纳食增加,汗出稍减,
大便排出,仍稍干,守上方 3 剂。2017 年 3 月 21 日 3诊:服后湿疹消退,纳食可,汗出明显减少,大便正常,舌淡红、苔白。与上方去大黄、苦参,加黄芪 10g、当归 10g,3 剂。2 个月后因感冒复诊,家属诉中药难以服用,未再来诊,服药后,面部偶有少量湿疹,可自行消退,纳食、大便、出汗均正常。
按:慢性湿疹,多为虚实夹杂之证,或以正虚为主,常见脾虚、血虚之症兼夹湿邪为患。本例患儿面色黄、纳少、易腹胀均为脾虚之象。脾失健运,湿自内生,湿邪郁久化热,湿热蕴表见皮肤淡红色湿疹,湿热上扰心神见烦躁、易哭闹;脾失健运,饮食停滞化热,见便干、苔厚;脾虚营卫化源不足,营卫失和,见汗出,营卫郁滞亦可见皮肤瘙痒;《金匮要略·脏腑经络先后病》说“四季脾旺不受邪”,脾虚卫表不固则易感风邪,使湿疹反复。本例患儿,太阴脾虚为本,湿热、阳明积滞、营卫不和、卫表不固为标。
桂枝加大黄汤,方中桂枝汤加芍药,内可和中健脾,补太阴之虚,外可调和营卫,解太阳之表,大黄可祛阳明积滞郁热,且有活血之功,加黄芩清上焦郁热,苦参清热利湿止痒以治其标。方证对应,取得佳效。3 诊,湿热、积滞已除,专与健中养血,留黄芩取阳旦汤意,祛余邪,且防补中生热。
03
便秘
郑某,男,1 岁,2016 年 9 月 10 日就诊。主诉:便秘半年。患儿半年前腹泻后出现便秘,症状渐加重,大便干结,难以排出,曾服用乳果糖及中药泻下方药,效不佳,常 3~5d 用开塞露排便,纳少,多食易腹
胀,多汗。诊见:精神一般,面色咣白,多汗,手足稍凉,舌淡、苔厚,脉无力。
中医诊断:便秘。中医证:气虚便秘。
治法:健脾益气,通下导滞。
处方:桂枝加大黄汤加减。
方药:桂枝 6g,白芍 12g,生姜 6g,炙甘草 3g,大枣 10g,大黄 6g,黄芪 10,白术 10g,肉苁蓉10g。中药颗粒剂 3 剂,1 剂分 2 日服,开水冲服。2016年 9 月 16 日复诊,服药间大便排出一次,仍干结,纳食稍好转,汗出减少。守上方 3 剂。
2016 年 9 月 22 日复诊,大便 2 到 3 日可自行排出,头稍干。上方大黄减为 3g,3 剂。2016 年 9 月 28 日复诊,大便 1 到 2 日可自行排出,不干,纳食增加、出汗正常。上方去大黄,再服 3 剂,大便正常。
按:《素问·灵兰秘典论》:“大肠者,传道之官,变化出焉。”大肠传导异常多与脏腑功能失调有关,与之影响最为密切的为脾之升清与胃之降浊功能。本例患儿腹泻伤正,脾气虚弱、脾阳受损,见纳少、食易腹胀、多汗、肢凉;脾气不升、升降失衡,久则胃气不降,积滞内停,通下无力;脾胃为后天之本、气血生化之源,脾胃虚弱,气血生化无源,气虚则推动无力,阴血、津液不足则大便失润难下。医者常以攻下药物治之,虽可取一时之效,但苦寒攻下耗伤气阳,损及阴津,故停药后症状再发,加重。
桂枝加大黄汤,太阴、阳明兼顾。方中桂枝汤,外证得之调营卫,内证得之合阴阳,可健脾和胃,养血生津,使中焦得运,气复、津生,加芍药量,可养血、滋阴、通便。配伍通下、苦寒之大黄,即可使补而不滞,又可使通下而不伤正气,可为温下之良方。在应用此方治疗脾胃虚寒为本,阳明积滞为标之便秘时,应酌加原方中大黄剂量,多有良效。对气虚著者,可加黄芪、人参、白术之品,大便燥结重者,可加肉苁蓉、当归等润便之品。
04
腹痛
赵某,男,4 岁,2017 年 3 月 10 日就诊。主诉:白血病化疗后腹痛 3d。患儿白血病化疗后腹痛,时有隐痛,且有阵发性剧痛,热敷、按揉可稍减轻,大便干结,难以排出,因大便不通,进食后腹胀、疼痛,暂禁食。
诊见:精神差,面色黄,易汗出,腹稍胀,大便 3d 未排,舌淡暗、苔白厚,脉缓无力。中医诊断:腹痛。
中医证:太阴脾虚,气血瘀滞,阳明积滞。
治法:温中健脾,调和气血,通下导滞。处方:桂枝加大黄汤。
方药:桂枝 6g,炒白芍 12g,生姜 6g,炙甘草 3g,大枣 6g,大黄3g。中药颗粒剂 3 剂,每日 1 剂,分 2 次服,开水冲服。服药第 2d,腹痛明显缓解,大便排出。2017 年 3 月 13日复诊,偶有腹痛,进食无腹痛。与上方去大黄,加当归 10g。3 剂,腹痛止,大便正常。
按:患儿有基础疾病,气血不足,化疗药物为攻伐之品,易伤脾阳,损及营血。脾阳不足,运化无力,则进食腹胀,温通无力则便秘、腹痛;营血不足,筋脉失养,腹部隐痛,肝木犯脾,气血瘀滞,则腹部挛急剧痛。脾失健运,饮食内停致,阳明积滞,加重腹胀、腹痛。
本患儿病机为太阴里实、合病阳明积滞。桂枝加大黄汤,方中芍药用量倍于桂枝,取小建中汤之意,可温中补虚、养血柔肝、缓急止痛。《神农本草经》载大黄“主下瘀血,血闭寒热,破症坚积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”,故加大黄可活血化瘀、泄腑通便,且与桂枝汤配伍,可防大黄破气、苦寒伤正之弊。全方扶正祛邪,标本兼顾,对诸多阳气虚弱、气血瘀滞及合并阳明积滞所致腹痛有良效。
05
结语
桂枝加大黄汤方, 方中桂枝汤既可主太阳中风,有解表祛邪、调和营卫之功,又可平补太阴,有辛甘化阳、酸甘化阴之用;大黄既可入血分活血祛瘀,又可入阳明通下导滞;且姜、桂可去大黄之寒,大黄可防姜桂之热。
因此方组方表里兼顾、寒温并用、补泄同施,且有调和气血之功,故灵活应用本方可治疗多种疾病,如治疗脾气受伤、气血瘀滞的腹痛,及脾阴虚夹有积滞腹痛及脾阴虚所致便秘。
笔者在临症时减芍药量以治疗桂枝汤所主太阳表虚证合病阳明积滞或气血瘀滞证,如发热、皮疹、咳喘等诸多病症;加减大黄及白芍剂量则可治疗太阴虚寒而致便秘、腹痛、厌食、
腹泻、便血等病症。
张仲景在《伤寒论·序》中讲:“……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣。”深入学习伤寒论,一方面可以极大提高中医师的临症思能力,做到“见病知源”;另一方面,如能遵循方证对应原则去应用经方原方或据六经证思路灵活加减应用经方,则可扩大经方的临床应用范围,可愈大多疾病。
对于有争议的条文,可以在六经辨证的指导下,按照注解进行临床试用,此正为活用经方之时,能加深医者对经方的学习、认识,也常取佳效。
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