就多发伤患者而言，失血性休克引起的死亡是可以避免的。尽管现在对“及时、尽早的诊断”有了很大进步，但大出血仍然是严重急性创伤中危及生命的合并症，在创伤相关死亡中占比40%。快速控制出血、恢复有效血容量和氧债是早期基础治疗。出血控制目前做的较好，并且在受伤现场或应急部门(the Emergency DePartment，ED)很容易实施。各种技术已经广泛的应用于控制复苏过程中的出血，比如从止血带和骨盆带到采用院内复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)。液体管理也是出血性休克救治中重要的一环。多发伤患者液体复苏的一个主要挑战是创伤引起的凝血功能障碍。多种创伤相关因素(高能量创伤伴有器官和组织损伤、大出血和持续性出血休克)和输血相关因素(血液稀释、高氯性代谢性酸中毒和大量晶体液复苏导致血小板减少)对创伤引起的凝血功能障碍起关键作用。大量晶体再灌注可能导致潜在的致命并发症，如腹腔间隔综合征、急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)。
目前研究认为，失血量会随着平均动脉压的增加和凝血因子稀释而增加。在没有颅脑外伤、已良好止血的情况下，推荐目标收缩压为80-90mmHg，这个数值是维持重要器官、组织进行氧合所需的最小血压。因此，多发伤患者的实际救治中包含允许性低血容量和损伤控制复苏(damage control resuscitation，DCR)。
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出血控制
在多发伤患者的初期治疗中，任何急性出血都应迅速止血或有效止血以恢复生理稳定，避免凝血功能障碍、重要器官损害。通过临时使用含或不含局部止血药物的纱布加压包扎和止血带，可以成功地止住外部出血；药物治疗以减少出血的氨甲环酸和输血为主。CRASH2试验表明，氨甲环酸负荷剂量静脉推注超过10分钟，随后注入剂量超过8小时，可降低出血创伤患者的死亡率。因此，目前通识认为氨甲环酸在创伤患者受伤出血后3小时内进行即可。
对于血流动力学不稳定的病人而言，不稳定的盆腔损伤应首先使用骨盆带稳定，直到病人转移到手术室。主要失血的潜在来源包括胸部、腹部、骨盆环和多发长骨骨折，大部分的内出血源需要手术控制。
不可压迫性躯干出血(Non-compressible torso haemorrhage，NCTH)是内出血的一个重要原因，总死亡率高达44%。NCTH的定义为存在至少一个与躯干解剖性、非压缩性相关的损伤导致收缩压＜90mmHg。解剖损伤包括肺损伤(大量血胸、肺血管损伤)、躯干血管损伤、实质器官4级损伤(肝、脾、脾)、开放性骨盆骨折。Kisat等对249,505例NCTI患者进行多变量logistic回归分析发现，年龄较大、非裔美国人、GCS较低、ISS较高、穿透性损伤、肺损伤、躯干血管损伤、实质器官损伤、盆腔损伤以及需要输血与NCTH发生几率增加有关。目前治疗NTCH的方法包括开腹手术治疗腹腔内出血，REBOA以及开胸手术。REBOA已被证明可以迅速降低与肺部、腹部损伤相关的NCTH，其发病率比紧急开胸手术和开放性的发病率低。长时间主动脉完全闭塞导致的过度缺血是REBOA最大的局限性，可能导致肌坏死、急性肾功能衰竭和多器官功能衰竭(MOF)，在完全REBOA过程中，闭塞球囊附近的非生理性的血压升高可导致心力衰竭和创伤性脑损伤加重。在猪出血性休克模型中，与完全REBOA相比，部分REBOA可导致更多生理上可耐受的血流动力学和缺血变化。
不稳定骨盆损伤和多发长骨骨折与潜在的大出血有关，应根据损伤控制骨科(the damage control orthopaedics，DCO)的概念进行初步处理。DCO策略包括使用外固定物早期稳定骨折和处理软组织损伤。与早期全面护理相比，DCO已被证明在血液动力学不稳定患者和未充分复苏的危重患者紧急情况下，可减少系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和MOF。安全确定性手术(safe definitive surgery，SDS)的概念被引入以改进DCO方法。可以根据患者个体的生理状态和遗传特征，对病情危重的患者进行持续的重新评估，尽早确定骨折的发生。2017年，Giannoudis等人提出了提示个性化安全管理(prompt-individualized-safe-management，PRISM)的概念，基本原理是在可用的医院资源和创伤系统环境下，使尽可能多的受伤病人达到最好的结果。
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允许性低血容量和损伤控制复苏
允许性低血容量和DCR是创伤患者急救的标准方案。允许性低血压指的是在出血得到控制之前，通过限制液体使用，将血压维持在足够低的水平，以避免失血。研究人员发现：允许型低血容量可以减少MOF和ARDS的发生。但允许性低血压是接受短时间的终末器官灌注不足，持续较长时间的休克状态可能进一步加重损伤后凝血功能障碍的程度。
DCR是一种以早期给药和恢复血容量为特点的治疗策略。目的是在出血控制期间积极纠正凝血功能和代谢失调。积极的液体复苏会增加血液凝块的静水压力，稀释凝血因子、加重低体温，从而导致持续出血。事实表明，多达35%的多发伤患者在入院时就出现创伤引起的凝血功能障碍，出血发病率、输血需要、器官衰竭风险均增加，重症监护时间延长。在这种情况下，及时发现有危险的患者对于降低系统并发症和总死亡率是至关重要的。快速血栓弹性成像(rapid-thromboelastography，r-TEG)20分钟内可得出检测结果，比其他凝血试验(包括血小板计数)更能快速识别急性创伤性凝血病。
在过去的几年里，输血技术和方案不断发展。一项最佳血小板与血浆比值(PROPPR)研究显示，在24h和30天内，使用比率为1:1:1和1:1:2的血浆:血小板:红细胞(RBCs)治疗，其死亡率没有显著差异。后续研究表明，早期和以1:1:1比例增加红细胞、血浆和血小板的使用可以提高入院后3小时的生存率，降低入院后24h内因失血而导致的死亡率。但也有研究指出了PROPPR研究的一些局限性，如1:1:1和1:1:2组在血浆和血小板给药方面的差异。其他研究表明，纤维蛋白原浓缩物可以逆转和适当纠正由低体温引起的凝血障碍。目前最常见的输血干预要求是使用新鲜冷冻血浆、红细胞、血小板和纤维蛋白原以1:1:1:1的比例输注。
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展望
在过去的几年中，对创伤性出血休克的多发性创伤患者的复苏方案发生了大量的变化。允许性低血容量和DCR是目前创伤患者急救治疗的标准。未来的研究应该集中在新的治疗策略和新的药物，以防止创伤引起的细胞功能障碍。
-THE END-
编译：曾迎楠
整理自Injury杂志
doi: 10.1016/j.injury.2020.08.008
东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队
专题讲座：失血性休克与感染性休克-从基础到临床
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