“醉”译献 | 关注髋部骨折手术麻醉——医疗研究与质量管理局为改善外科治疗与康复的安全计划进行的循证回顾

2021-02-18 07:00#1 标记1

关注髋部骨折手术麻醉——医疗研究与质量管理局（AHRQ）为改善外科治疗与康复的安全计划进行的循证回顾
编译：
青岛大学附属医院麻醉科徐永生
保定市第一中心医院麻醉科王会月
摘要
加快术后康复（ERAS）代表了以患者为中心，基于循证的外科患者多学科协作。尽管这种模式已在众多外科专科中得到验证，但对于接受髋部骨折（HFx）手术的患者，ERAS尚未得到广泛关注。HFx手术作为AHRQ改善外科治疗与康复安全计划的一部分，我们对髋部骨折ERAS循证中麻醉因素进行全面的证据回顾。对每个方案的组成部分均进行了文献检索，并选择了最高证据级别进行回顾。对麻醉因素进行鉴定和评估贯穿整个围手术期。对于术前阶段，建议使用区域镇痛和非阿片类多模式镇痛。对于术中阶段，建议使用标准麻醉并预防术后恶心呕吐。对于术后阶段，建议采用多模式（主要是非阿片类药物）镇痛方案。本文总结了HFx手术ERAS的最佳证据和建议。
人口趋势预测，到2050年全球范围内每年HFxs将达到2130万至2130万人。HFx与年龄增长、合并疾病相关，增加了围手术期管理难度。正如在其他外科手术中所证明的那样，HFx患者可从诊疗标准化中获益，优化结果，并将住院时间和相关费用降至最低。
ERAS是基于循证领性的例子，最大限度地减少了诊疗中的差异，最大化多学科循证实践，并改善预后和减少术后并发症。
医疗研究与质量管理局、美国外科医生学会、约翰·霍普金斯大学的阿姆斯特朗患者安全和质量研究所，共同创建了改善外科诊疗和康复的安全计划(ISCR)。该计划依赖于循证证据，改善预后，加强围手术期诊疗和患者安全。骨科手术服务项目包括选择性全髋关节、膝关节置换术和HFx手术。ISCR将在未来5年内在全国750多家医院实施。
我们评估了麻醉因素在HFx手术循证证据。手术因素将被单独回顾和报告。本次证据回顾的目的是评估目前麻醉干预的最佳证据，以改善HFx手术后的结果，并确定HFx手术麻醉方案。
方法
根据参与者（本文作者列出了麻醉医师和外科医师）的意见，制定了一个回顾方案。两位研究人员（E.M.S，C.L.W.)从几个来源（例如，维吉尼亚联邦大学、罗切斯特大学、国家医疗保健研究所HFx临床指南)提取HFx循证中所含项目数据，进行范围界定文献综述，并将每一项提交小组（本文作者中列出的麻醉医师和外科医师）审议。如果小组达成多数共识（>50%），则将项目纳入考虑范围。该小组寻求专家反馈，以确定围手术期每个诊疗阶段组成部分（表1)。
表1 改善髋部骨折手术治疗和康复方案组成部分：麻醉
术前即刻
术前局部镇痛
多模式麻醉前用药
术中
标准术中麻醉路径
术后恶心呕吐预防
血糖控制
术后
标准术后多模式镇痛方案
这一证据回顾不应被视为系统回顾（SR），但试图纳入最新的证据。本议定书是根据多个专业协会/学会的指南制定的(表2)。此外，针对2016年12月之前发表的英文文章，在PubMed中对每个单独方案组成部分进行了文献综述。每次搜索最初都以HFx为目标；如果没有HFx文献，则搜索范围扩大到一般的外科手术。鉴于这一领域的文献量，在研究设计的基础上采用了一种分层的纳入方法。如果我们确定了一个设计良好的荟萃分析（MA），那么这项研究就被包括在内了。还包括随机对照试验（RCT）或MA的观察性研究。

结果
术前
术前区域麻醉/镇痛的应用
理论基础：术前使用局部镇痛（股神经阻滞）技术可以减轻HFxs患者的疼痛。
证据：四个随机对照试验和一个随机对照试验表明，术前应用股神经/髂筋膜阻滞可以减轻疼痛，减少阿片类药物的使用和阿片类药物相关的副作用，并将心脏和肺部的发病率降至最低。现有文献中存在一些不确定性（研究的受试者相对较少），需要更大规模的随机对照试验。
总结：如果可行，建议在HFxs患者手术前使用局部镇痛（股神经/髂筋膜阻滞）。
术前即刻
糖水化合物和术前禁食时间
理论基础：术前口服碳水化合物可能降低围手术期分解代谢状态、术后胰岛素抵抗和蛋白质分解。尽管美国麻醉医师协会允许在行择期手术的健康患者麻醉诱导前2小时喝清亮液体，前6小时清淡饮食，但HFx手术通常不推荐。
证据：有2项关于老年急性HFx患者饮用富含碳水化合物饮料后空腹/胃排空的观察研究。一项针对老年妇女的研究发现，在饮用400毫升12.6%碳水化合物的饮料后没有出现胃排空延迟。第二项研究检查了262名HFxs的老年患者，他们的术前6小时禁食，2小时禁饮，入院后≤24小时内施行手术，无反流误吸病例。
总结：虽然有限的数据表明HFx患者胃排空时间不会延迟，但HFx手术通常不推荐，最保守的方法是将这些患者视为“饱胃”，可能存在更高误吸风险。在其他病例中，麻醉医生应与其他围手术期医师协商，决定碳水化合物的使用并尽量减少术前禁食时间，具体应根据患者实际情况进行调整。
多模式麻醉前用药
理论基础：标准化多模式麻醉前用药可作为镇痛和预防术后恶心/呕吐（PONV）的方法之一。多模式方法控制围手术期疼痛，主要是同时使用多种非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物使用及其副作用，产生协同镇痛作用。控制PONV对促进患者消化功能恢复非常重要。
对乙酰氨基酚
证据：目前还没有关于HFx手术患者术前服用对乙酰氨基酚的专门研究。在接受非HFx手术的患者中有一个MA，术前使用对乙酰氨基酚与术后疼痛评分、阿片类药物消耗和PONV的降低有关。
总结：来自非HFx手术的数据表明术前对乙酰氨基酚与术后疼痛评分、阿片类药物消耗和PONV的降低有关。合并肝病的患者应减少或停用对乙酰氨基酚的剂量。每次给药的最大剂量为15 mg/kg，最多不超过1 g。没有足够的数据确定一种给药途径（静脉注射与口服）是否更好。
非甾体抗炎药
证据：目前还没有针对HFxs患者围手术期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的研究，部分原因可能是担心延迟骨愈合和骨不连。有三项观察研究性和三个SRs检查发现非甾体抗炎药对骨折后骨愈合有影响。现有数据的广泛多样性和异质性以及相互矛盾的结果影响了关于非甾体抗炎药和骨折后骨愈合的任何明确结论。有一些与患者相关的因素可能会影响骨折愈合。本专题中的一些SRs发现，当仅对最高质量的研究进行评估并且使用非甾体抗炎药（NSAID）的时间较短（<1周）时，没有增加骨不连的风险。尽管如此，临床医生可能希望避免高危患者HFx后使用非甾体抗炎药。
总结：NSAIDs（包括环氧合酶[COX]-2抑制剂）的使用应根据患者的具体需要而定，在高危（肾性、出血性疾病）患者中应避免使用。有限的数据排除了NSAIDs（包括COX-2抑制剂）在骨折愈合中应用的任何明确结论。传统的NSAIDs与血小板功能障碍和胃肠道刺激/出血有关，对于这些合并症的患者，应减少或停用NSAIDs。如果使用NSAIDs，老年患者也应减少剂量。
加巴喷丁钠
证据：目前还没有探讨HFxs患者围手术期使用加巴喷丁钠的研究。非HFxs患者多个MAs/SRs提示，术前单剂量使用加巴喷丁可降低术后疼痛和阿片类药物消耗。然而，最近的研究表明，加巴喷丁的镇痛作用可能被高估，存在潜在危害。
总结：有限的数据影响了HFxs患者常规加巴喷丁钠的任何明确结论。加巴喷丁类药物的使用应根据患者的个体需求进行调整，并避免在高危患者（有镇静和呼吸抑制风险的患者、老年人或阻塞性睡眠呼吸暂停患者）中使用。
预防PONV
理论基础：防治PONV对促进患者进食和恢复非常重要。
证据：目前还没有专门针对HFxs患者使用不同止吐剂的研究。最近出版了一份预防PONV的循证指南。预防PONV的一般方法是对PONV进行风险评估，尽可能降低风险因素，并根据PONV风险评估使用适当的干预措施预防PONV。
总结：建议采用多模式方案预防PONV。某些麻醉技术（区域麻醉/异丙酚全静脉麻醉）可能与较低的PONV发生率相关。选择特定的止吐剂必须根据个人情况，平衡风险和利益。在老年人群中使用抗胆碱能和抗组胺药时应谨慎。
术中
标准化循证术中麻醉路径
理论基础：一个标准化循证围手术期麻醉路径对于每一个外科ERAS方案都是必不可少的。虽然并非每个ERAS方案都是一样的，部分原因是基于当地资源/专业知识的差异，但作为核心组成部分，每个ERAS方案都应包含液体管理、减少阿片类药物使用的多模式镇痛和预防PONV。术中麻醉剂的选择应能使手术完成后迅速苏醒。几种麻醉方案可以用来实现这些目标。
区域麻醉（椎管内麻醉和周围神经阻滞）
理论基础：使用区域麻醉/镇痛技术（大多数情况下为硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉）是许多ERA方案的一部分。以局部麻醉为基础的技术可以提高病人的恢复和镇痛效果，减少阿片类药物的消耗和副作用。
证据：有四个MAs/SRs和多个观察研究比较了HFxs患者的区域麻醉和全身麻醉。总的来说，区域麻醉（与全身麻醉相比）是否真的能降低围手术期死亡率尚不确定，但是一项非随机研究发现，在股骨粗隆间骨折（但不是股骨颈）的患者中，使用椎管内麻醉提高了患者的生存率，减少了肺部并发症。此外，回顾性分析了20例SR观察性研究和3项前瞻性随机对照研究发现，椎管内麻醉的住院死亡率（优势比为0.85；95%可信区间为0.76–0.95；P=0.004）和住院时间显著降低，但30天死亡率没有差异。最近，一项针对107名患者的大型数据库分析，317例HFx术后患者发现，存活率随院内椎管内麻醉使用量（＞20%–25%）增加而增加。一些大规模的观察数据表明，区域麻醉可降低30天因各种原因导致的手术部位感染，减少深静脉血栓形成，缩短住院时间。对Hfx实施区域、全身麻醉大规模随机对照试验正在进行。使用抗凝剂者在实施椎管内麻醉/硬膜外置管应谨慎处理，并已发布此类使用指南。
总结：虽然麻醉的选择（全身麻醉或局部麻醉）应由患者与麻醉医生和其他围手术期医务人员协商后做出，但使用椎管内麻醉用于HFx手术为佳。
鞘内吗啡用于术后镇痛
理论基础：鞘内注射亲水性阿片类药物（吗啡）可延长术后镇痛时间。
证据：有1个随机对照试验研究鞘内吗啡（0.2mg）在HFxs患者中的应用，鞘内注射吗啡可延长术后镇痛时间。非HFx组的两个MA提示鞘内注射吗啡（0.05-0.2mg）可以降低疼痛评分和阿片类药物的使用。与其他区域麻醉技术相比，鞘内吗啡是否能提供更好的镇痛效果或预后尚不清楚。鞘内阿片类药物的一些副作用可能会影响老年HFx患者的使用，包括PONV、尿潴留和瘙痒。呼吸抑制仍然是一个值得关注的问题，鞘内注射吗啡（>0.3mg）剂量越大，呼吸抑制发作越多。
总结：当不使用其他区域镇痛技术时，鞘内注射吗啡可能是一种有用的技术，可以为患者提供术后镇痛。当HFxs其他区域镇痛技术不可用或不能使用时，它可能特别有用；然而，由于药物的过度镇静作用，老年人和虚弱人群需要谨慎。较低剂量的鞘内阿片类药物（150≤μg吗啡）呼吸抑制风险较低，但由于不可预测性，所有患者都应接受相同水平的监测。椎管内阿片类药物相关呼吸抑制的预防、监测和管理指南已经发布。
血糖控制
理论基础：围手术期控制血糖有助于减少手术部位感染。
证据：目前还没有专门研究HFxs患者围手术期血糖控制和预后。疾病控制中心（CDC）最近发布了一项预防手术部位感染（SSI）的指南，该指南建议有糖尿病和无糖尿病的患者围手术期血糖目标水平<200 mg/dL。应注意的是，尽管CDC建议实施“糖尿病和非糖尿病患者围手术期血糖控制和血糖目标水平<200 mg/dL，并将证据评定为IA类(强烈推荐)，但该建议基于非骨科患者的数据，CDC没有确定足够的数据来确定围手术期血糖控制的最佳时机、持续时间或给药方法预防SSI。此外，CDC建议维持围手术期的体温（a类：强烈建议）作为高质量证据，提示患者保暖优于不保暖。
总结：糖尿病和无糖尿病的患者围手术期血糖水平控制在200 mg/dL以内。
通气和充氧
理论基础：优化围手术期氧合可减少手术部位感染，使用术中保护性肺通气策略可减少肺部并发症。
证据：目前还没有专门研究HFxs患者术中保护性通气策略的效果和肺转归或氧合的影响。多个MAs，包括矫形外科和非矫形外科手术，对围手术期氧疗（吸入部分氧气，>0.8）是否会降低SSIs，提供了好坏参半的结果。高氧的潜在益处需要与潜在危害相平衡，HFxs患者的最佳氧合水平尚不确定。关于术中保护性通气策略，数据（非HFX患者）总体上表明，低潮气量的术中保护性通气策略可能会改善临床结果（呼吸衰竭和肺部感染），并缩短住院时间。
总结：如果术中全身麻醉采用正压通气，则可使用保护性通气策略（潮气量较低为6–8 mL/kg），并配合最佳呼气末正压和间歇膨肺动作。HFx患者围手术期不推荐常规高浓度吸氧。
术后恶心/呕吐
理论基础：PONV延迟进食，影响患者恢复，围麻醉期防治PONV是ERAS的重要组成部分。
证据：目前还没有研究将PONV作为HFxs患者的主要预后指标。已公布了一份关于PONV管理的综合性循证医学指南。推荐成人预防PONV药物，按药理学分类包括5-羟色胺受体拮抗剂、皮质类固醇（地塞米松）、丁丙酚、抗组胺药、抗胆碱药和神经激肽-1受体拮抗剂。总的来说，使用多种止吐剂预防PONV的多模式方法比单独使用单一药物更可取，ERAS通常包含多模式预防PONV策略。
总结：建议对HFx患者使用多模式止吐方案预防PONV。某些麻醉技术（区域麻醉/异丙酚全静脉麻醉）可能与较低的PONV发生率相关。选择特定的止吐剂必须根据个人情况，平衡风险和利益。在老年人群中使用抗胆碱能和抗组胺药物时应谨慎，以减少谵妄的风险。
氨甲环酸
理由：氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，它可以抑制纤溶，阻止纤溶酶原转化为纤溶酶。
证据：HFx患者使用TXA的研究，有3个RCTs，1个观察性试验和1个MA/SR45。数据表明，围手术期给予TXA可显著减少围手术期失血量和输血需求。现有研究有限，并没有足够数据确定使用TXA是否会增加HFxs患者血栓事件的发生率。
总结：有限的数据影响了对HFxs患者常规使用TXA的任何明确结论，TXA的使用应根据患者的个人情况进行调整，避免在高危患者（肾功能不全、高凝状态、对TXA过敏、冠状动脉/血管支架置入、血栓栓塞性疾病或前6个月脑血管事件）中使用。
利多卡因
理论基础：围手术期静脉注射/输液利多卡因可通过非阿片受体机制提供镇痛作用，并减少围手术期阿片类药物的消耗。
证据：目前还没有专门HFxs患者静脉注射利多卡因的研究。然而，有几个MAs（主要）非矫形外科手术围手术期静脉注射利多卡因。这些研究表明利多卡因输注可能与术后疼痛减少、阿片类药物消耗和肠道功能提前恢复有关。围术期常规静脉使用利多卡因的益处在HFxs患者还不确定，但可能会考虑静脉注射利多卡因，特别是在其他区域/局部麻醉技术情况下的可行性。
总结：对于是否使用静脉注射利多卡因进行HFx手术，应由麻醉医师与其他围手术期医务人员协商后做出选择，并应根据患者的具体要求进行调整。
氯胺酮
理由：围手术期静脉注射氯胺酮可通过非阿片机制提供镇痛，并减少围术期阿片类药物的消耗。
证据：目前还没有HFxs患者术中应用氯胺酮的研究。关于氯胺酮给药的确切剂量/时间，目前尚无共识。最近发表的一项大型RCT研究显示，老年人大手术后，术中使用2剂氯胺酮（0.5或1mg/kg)与安慰剂组相比，在不良事件（心血管、肾脏、感染性、胃肠道和出血）或谵方面没有差异，但随着氯胺酮剂量的增加，术后幻觉和噩梦的发生率增加。各种研究中，氯胺酮推荐剂量，术中注射0.25-1 mg/kg，然后再输注0.1-0.25 mg/kg/h。
总结：氯胺酮可能是一种有用的术中麻醉/镇痛剂，特别是在阿片类药物耐受患者中，可作为减少阿片类药物使用策略的一部分。HFx手术是否使用氯胺酮应由麻醉医生与其他围手术期医师商后进行，并应根据患者的个别需求进行调整。
液体最小化和目标导向液体疗法
理论基础：优化围手术期液体管理是ERAS关键组成部分。围手术期液体过量与心、肾脏功能不全、肠梗阻和延迟恢复有关。
证据：有2个RCTs，研究HFxs患者目标导向液体疗法（GDFT）。HFxs患者的GDFT并未显著缩短住院时间或减少术后并发症。对GDFT有反应的患者比预期的要少。SR没有发现液体优化策略可以改善HFx预后的任何证据。
总结：GDFT对HFxs患者的价值尚不确定，在这些患者中常规使用的证据不足。
术后
循证标准化的术后多模式镇痛方案
基本原理：有效抑制术后疼痛的是实现髋部骨折（HFx）术后ERAS的重要组成部分。良好的镇痛有助于患者的康复运动。基于去阿片类镇痛药和技术的多模式镇痛方法的应用可极大的减少阿片类药物的使用和避免其副作用。
对乙酰氨基酚
理论基础：对乙酰氨基酚可与其他非阿片类镇痛药物联合使用，以产生附加/协同镇痛效果，同时能减少阿片类药物的使用和其相关的副作用。
证据：有两项观察性研究探讨了髋部骨折患者围手术期对乙酰氨基酚的应用效果。对这类患者常规使用对乙酰氨基酚，作为标准化疼痛管理方案的一部分，与缩短住院时间、降低疼痛评分和减少阿片类药物使用、减少理疗次数、出院时功能的恢复以及提高出院率相关。3项关于对乙酰氨基酚应用于骨科和非骨科患者术后镇痛效果的文献表明，对乙酰氨基酚提供了更好的术后镇痛效果(与安慰剂相比)，并减少了阿片类药物的使用。在允许的情况下，应联合使用对乙酰氨基酚应与非甾体抗炎药，因为两种药物联合使用比单一用药能产生更大的镇痛效果。使用剂量> 1 g并不能产生更大的镇痛效果。前面已经提及了关于非甾体抗炎药在肾综合征出血热患者中使用的注意事项，必须在患者护理和治疗目的的总体背景下综合考虑。
总结：对乙酰氨基酚应定期服用。常规体重的成年人对乙酰氨基酚的通常服用剂量为每天不超过3-4克。尽管对乙酰氨基酚的最大使用剂量少于每天3克可能是较适宜的,但出院后对乙酰氨基酚的最佳使用剂量尚未确定。
非甾体类抗炎药物
理论基础：非甾体抗炎药可与其他非阿片类镇痛药联合使用，不仅能够产生附加或协同镇痛，同时还能减少阿片类药物的使用及其副作用。
证据：目前还没有专项关于非甾体抗炎药用于髋部骨折患者围手术期镇痛的研究。然而，3篇关于非髋部骨折患者围术期应用非甾体抗炎药（包括COX-2抑制剂）的文献表明，矫形手术或非矫形手术后应用非甾体抗炎药可显著降低疼痛评分或减少阿片类药物的使用。
总结：围手术期医护人员可考虑为髋部骨折患者术后短期应用非甾体抗炎药。由于数据有限，目前并无关于应用非甾体抗炎药可有助于骨折愈合的确切结论。应根据患者的个人情况与需求制定非甾体抗炎药的使用方案，避免在高风险患者中使用。使用非甾体抗炎药和骨折愈合的注意事项应及早考虑。非甾体抗炎药是多模式镇痛策略重要组成部分，但由于该年龄组干燥发生率增加、有合并症以及肾功能减退，可能会限制在急性手术和老年人中应用非甾体抗炎药。
右美沙芬
理论基础：右美沙芬常用作镇咳剂。右美沙芬是一种n -甲基-d-天冬氨酸受体，其在慢性疼痛和阿片类药物耐受性的发展中发挥关键作用。
证据：目前还没有专项关于髋部骨折患者应用右美沙芬的研究。已有两篇关于右美沙芬用于骨矫形手术或非矫形手术患者术后疼痛的文献。围手术期应用右美沙芬可减少术后阿片类药物用量和术后疼痛评分。尽管术前常用剂量为30-60毫克/次，术后每日2-3次，但右美沙芬的最佳剂量尚不确定。右美沙芬可能与恶心、呕吐、头晕和镇静有关。
总结：右美沙芬可以提供非阿片类效应的附加镇痛效果。是否选择为髋部骨折患者使用右美沙芬应由麻醉医师与其他主治医师共同协商，并应根据患者的具体情况进行调整。
加巴喷丁类
理论基础：加巴喷丁类药物是抗惊厥药，用于治疗急性和慢性疼痛，作为非阿片类镇痛的佐剂可能极具临床意义。
证据：目前还没有关于对髋部骨折患者围手术期应用加巴喷喷丁类药物的研究。
总结：由于数据有限，目前并无在髋部骨折患者术后应用此类药物的任何明确结论。使用加巴喷丁类药物应根据患者的个体需求进行调整，并避免应用于高风险患者（有镇静和呼吸抑制的风险）。
局部浸润镇痛
理论基础：局部麻醉药可以在切口处单次或持续性浸润用药，可提供非阿片类镇痛。
证据：目前还没有关于在髋部骨折患者应用持续皮下浸润输注局麻药的研究。在一篇关于切口局部浸润镇痛的RCT研究显示66，应用局麻药伤口浸润镇痛后，术后疼痛并未减轻，阿片类药物使用并未减少。已有3篇在非髋部骨折患者中应用切口连续局部浸润进行术后镇痛的文献。综合以上研究表明，由于现有（基础）研究中的方法问题，该技术的镇痛效果尚不明确。
总结：对于髋部骨折患者，不建议常规使用通过单次局麻药切口浸润或持续输注局麻药。
曲马多
理论基础：曲马多是一种弱阿片受体激动剂，也是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。曲马多可与其他非阿片类药物联合使用，以产生附加/协同镇痛，同时能够减少阿片类药物的使用和其相关的副作用。
证据：目前还没有专项关于髋部骨折患者口服曲马多的研究。已有3篇关于曲马多用于矫形手术或非矫形术后疼痛效果的文献。这些研究表明曲马多具有弱-中度镇痛作用，与对乙酰氨基酚联合使用后，其镇痛效果显著增强。于对于已服用选择性5-羟色胺受体抑制剂/5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂/单胺氧化酶抑制剂、肾功能不全或有癫痫病史的患者禁用曲马多。
总结：尽管曲马多应用于髋部骨折患者的镇痛效果尚不确定，但其阿片受体活性低于吗啡。曲马多与对乙酰氨基酚合用可明显增强其弱中度镇痛作用。
术后外周神经阻滞
理论基础：实施周围神经阻滞（PNBs）进行术后镇痛可以减轻髋部骨折手术的疼痛，促进患者康复，并减少阿片类药物的使用及相关副作用。
证据：共有3篇文献， 6个随机对照研究，和2个观察性研究关于PNBs在髋部骨折患者术后镇痛中的应用。总的来说，现有证据表明PNBs对缓解术后疼痛、减少阿片类药物的消耗以及可能降低谵妄的发生率是有效的。然而，尽管没有足够的数据确定髋部骨折术后镇痛的最佳PNBs方法，并不是所有的PNBs都能同样有效的改善髋部骨折患者的预后。
总结：若设备和人员符合条件，建议使用PNBs对髋部骨折患者进行术后镇痛。应单独考虑同时使用抗凝剂和放置PNB连续导管的安全性。关于此技术实施的准则已公布。
阿片类
几乎所有的ERAS途径都会包括限制使用阿片类药物的策略。单独应用阿片类药物进行镇痛有显著的副作用，可能会延迟患者的康复。尽管如此，类阿片类药物仍在ERAS反应途径中发挥作用。尽管目前还不清楚全髋关节置换术患者中去阿片类的百分比，但ERAS途径通常会尽量减少阿片类药物的使用，而类阿片类药物的作用不那么突出，通常在所有其他非阿片类镇痛剂都不能充分控制疼痛时作为一种镇痛抢救使用。需要警示的是关于阿片类药物耐受患者使用此类药物。这些患者可能需要继续维持其阿片类药物的基础用药，以防止阿片类药物戒断症状。阿片类药物一般不应在这些患者中保留。
讨论
快速康复理念（ERAS）在美国迅速普及，主要是因为ERAS方案能够为患者带来诸多益处以及缩短住院时间。已经有ERAS与矫形外科手术预后的改善密切联系的相关报道，尤其是在择期关节置换术的应用中。然而，在髋部骨折手术中践行ERAS理念受到较多限制。在一项回顾性研究中，虽然ERAS理念实践于髋部骨折手术显著减少术后并发症，但对住院时间和30天死亡率并未改善90。另外两项前后对照研究表明，ERAS可显著减少髋部骨折术后并发症的发生（包括术后谵妄、肺炎和尿路感染），缩短了住院时间，提高了出院率92，降低了社区患者的死亡率。应注意的是，这些路径与之前列出的路径有相同之处（包括区域阻滞的应用、液体管理、多模式镇痛）。
我们对HFx的ERAS途径的麻醉成分的建议是基于最有效的益处证据。然而，应该注意的是，并不是所有的证据都是特定的HFx，有些证据必须从其他外科手术中推断出来。在可行的情况下，包括HFx手术特有的证据，并从其他缺乏证据的手术中获得大量证据。我们的许多建议（术前局部镇痛和术后多模式镇痛）与美国矫形外科学会出版的HFxs管理指南（表2）相似。
术前综合麻醉方法应包括局部镇痛。外周神经阻滞可减少阿片类药物的使用，降低术后疼痛评分，并减少心肺疾患并发症。此外，主治医师应考虑术前口服对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的联合用药，同时考虑患者和具体手术的风险因素。尽管关于非甾体抗炎药对骨愈合的影响存在争议，但本综述的结果表明并不存在相关性，而且影响轻微，这取决于手术干预的方案。最后，非HFx-ERAS途径的患者通常在手术开始前2小时口服碳水化合物，以防止术中的蛋白质分解代谢。然而，与择期手术相比，HFx矫形术的紧急性可能会阻碍这一措施的常规应用。有必要进一步开展关于这一领域的高质量的研究为髋部骨折人群的安全性和相对效益提供更多证据。
术中，对于全身麻醉还是区域阻滞有益于患者的预后目前尚不清楚。应该结合医师的专业能力和病人的基础疾病决定使用其中一种麻醉方法。大型观察性研究表明，实施区域/椎管内麻醉可能与提高生存率、减少肺部并发症、减少手术部位感染和缩短住院时间有关22–29。然而，这方面的前瞻性研究明显缺乏。当选择全身麻醉时， “肺保护性”机械通气策略的应用对患者有益，其中应强调低潮气量（6-8ml/kg）。任何筹划的麻醉方案应按照PONV指南常规使用止吐药。建议使用针对多种机制的常用止吐药物。按照CDC指南，鼓励常规管理术中血糖。由于这一研究领域的结果相互冲突，因此对于HFx手术中液体管理最佳策略，还没有正式的指南。
与其他手术的ERAS麻醉指南类似，HFx手术在术后的主要重点是有效的多模式镇痛。有足够的证据支持常规服用对乙酰氨基酚，可以降低疼痛评分和减少对阿片类镇痛药物的依赖。然而，类似的建议并不支持常规使用右美沙芬或加巴喷丁类药物。围手术期诊疗医师可考虑骨折后短期使用非甾体抗炎药，但需要警示的是目前尚不清楚非甾体抗炎药是否会影响骨折愈合。在适用的情况下，推荐PNBs用于缓解HFx手术后疼痛。一些高质量的研究支持这一结论，前提是当地的专业技能可以满足PNBs的实施。然而，因为有关研究数据的变异性限制了证据的质量，因此不推荐切口局部浸润镇痛，而且术后产生的可能会限制这种方法的有效性。
以上描述了与传统ERAS策略相关的具体策略实施的相关证据。然而，个人医师和医院需要利用和调整当地资源和专业技能，以成功地参照这些建议实施。在制定本地ERAS策略时，应先达成共识，并确定能够为患者带来的益处。美国医疗保健研究和质量安全计划ISCR协议涵盖了整个围手术期，需要外科医师、麻醉医师、护士、医院管理者和患者之间的跨学科协作。
参考文献：略
原文链接：
https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2019/06000/Evidence_Review_Conducted_for_the_Agency_for.13.aspx

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