“醉”译献 | 糖尿病患者的区域麻醉

2021-03-09 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）

糖尿病是最常见的代谢性疾病，约20％的外科手术患者并存此种疾病。它是导致包括死亡在内的术后不良结局的主要危险因素；感染性和非感染性并发症；并延长住院时间。但是，糖尿病是一种可改变的危险因素，医疗管理程序的改善可能减少围术期并发症，降低伤害性反应发生的风险。区域麻醉在促进功能恢复方面具有确切的益处，但是有理由担心糖尿病患者区域麻醉并发症的发生率会更高。这篇综述的目的是详细探讨糖尿病患者区域麻醉的各种潜在优势和缺点。反过来可以使得医生进行更明智的决策共享，并可能改进糖尿病患者的麻醉方法。
介绍
糖尿病是最常见的代谢性疾病。据估计，全球约有4.63亿人患有糖尿病，这相当于约9.3%的全球患病率。然而，在65岁以上的人群中，糖尿病的患病率约为20％，并且由于大多数手术患者年龄大于65岁，因此越来越多的人认识到约20％的手术患者并存有糖尿病。此外，基于全球人口变化的基线特征估计，到2030年，糖尿病患者的人数将增加到5.78亿，这预示着围术期群体中糖尿病的患病率将稳定增长。
糖尿病是造成包括死亡在内的术后不良结局的主要危险因素；感染性和非感染性并发症；并延长住院时间。然而，糖尿病是一种可改变的危险因素，医疗管理程序的改善可能减少围术期并发症，降低伤害性反应发生的风险。英国“Getting it Right First Time（GIRFT）”项目的初步数据也证明了这一点。这些数据表明，糖尿病手术患者的住院时间存在普遍的地理差异。然而，通过对糖尿病患者的特殊护理途径促进功能恢复的外科手术病房使得患有和不患有糖尿病的患者具有类似的住院时间。
区域麻醉在促进功能恢复方面具有确切的益处，但是有理由担心糖尿病患者中区域麻醉并发症的发生率会更高。这篇综述的目的是详细探讨糖尿病患者区域麻醉的各种潜在的优势和缺点。反过来可以使得医生进行更明智的决策共享，并可能改进糖尿病患者的麻醉方法。
区域麻醉的支持者指出区域麻醉相较于全身麻醉具有许多潜在优势。包括维持自主通气而不丧失气道通畅性；降低通气失败的风险；优化术后即刻疼痛管理；早期恢复正常饮食；减少术后恶心呕吐的风险；在某些情况下减少转化为术后慢性疼痛的风险；减轻手术压力性反应；较高的患者满意度；以及降低静脉血栓栓塞的风险。对于糖尿病患者，这些益处可能更为显着（表1）。但是，应注意的是，区域麻醉对患者长期预后临床重要性的证据并不一致，除非正确用药和管理以提供出色的术后镇痛管理，并且仅限于某些结果。

避免全身麻醉的益处：
避免潜在的困难气管插管：
糖尿病患者由于胶原蛋白交联受损导致的软组织硬化和胶原纤维糖基化引起的关节活动受限，被称为关节活动受限综合征，这可能会影响颈椎，尤其是寰枕关节以及喉头，增加了困难气管插管的可能性。关节活动受限综合征的确切发病率未知，但其可能影响三分之二的糖尿病患者。祷告手势和掌纹缺陷的应用可用于指示关节活动受限综合征的严重程度/存在并预测随后的气管插管困难。Stevanovic等建议所有糖尿病患者都应增加未预料的困难气管插管的风险。任何相关的肥胖症也会进一步加剧气道管理困难的风险。通常情况下，麻醉医师需要为所有患者未预料的困难气道管理做好准备。
避免误吸：
糖尿病性胃轻瘫是糖尿病的并发症，指在没有任何机械性阻塞的情况下导致的胃排空延迟。20-50%的糖尿病患者受到胃轻瘫的影响，尤其是患有I型糖尿病或长期II型糖尿病的患者。它通常被视为自主神经表现。它也可能是由于血糖的急剧波动和影响肠促胰岛素途径的糖尿病药物引起的。这些药物包括胰高血糖素样肽-1类似物和二肽基肽酶-4抑制剂。指南通常建议围术期继续使用这些药物以降低高血糖的发生率而不增加低血糖的风险，但是目前尚不能确定误吸风险的增加。
在英国第四次国家审计项目（NAP4）中，糖尿病性胃轻瘫被指定为误吸的危险因素，因此该报告的作者建议，在适当的情况下，“使用局部或区域麻醉可以完全避免气道管理问题”。
促进早期恢复饮水、饮食和运动：
英国国家糖尿病住院患者审查表明，糖尿病住院患者发生可预防伤害的主要原因是：
医院获得性低血糖；
医院获得性糖尿病酮症酸中毒；
包括滥用胰岛素静脉输注（i.v.）在内的用药；
压力性溃疡。
这些并发症是导致住院时间延长和糖尿病患者费用增加的主要原因。因此，必须将这些危害降到最低。医院获得性低血糖（毛细血管血糖浓度＜4 mmol.l-1）与住院时间和死亡率的增加相关，以及很多原因。这些原因包括严格的血糖控制；
碳水化合物摄入的减少；不规律饮食；食欲不振；以及镇静或全身麻醉导致的意识丧失。因此，在避免医院获得性低血糖的麻醉药物理想的特质是通过早期恢复饮食来缩短饥饿时间；最少化恶心呕吐；和最少化镇静。这些是公认的区域麻醉优于全身麻醉的核心优势。除减少医院获得性低血糖风险外，提倡早期进食和饮水还有助于早期恢复正常用药，其具有诸多益处，包括：
减少对i.v.胰岛素方案的依赖及其相关并发症，包括低血糖和高血糖；医院获得性糖尿病酮症酸中毒（由于其建立和停用的问题）；液体和电解质失衡，包括低钠血症和低钾血症。
更少i.v.输注和输液架，它们是床位周围的物理障碍，可能会阻碍患者运动并将其束缚在床位上。
恢复有助于最佳疾病管理的正常药物治疗。这对于改善血糖控制和预防医院获得性糖尿病酮症酸中毒都是必不可少的。医院获得性糖尿病酮症酸中毒是糖尿病酮症酸中毒的第三大最常见原因，通常归因于胰岛素管理问题。
“结束睡衣瘫痪”活动促进早期运动以减少医院获得性少肌症。可以使用区域麻醉技术来促进早期运动，但是，通过使用区域麻醉技术，必须在提供最佳镇痛效果和运动之间寻求平衡。这种平衡决定了区域麻醉是有益的还是有害的，尤其是对于糖尿病患者。
减轻手术压力性反射：
手术引起的生理性应激反应具有多种影响，包括儿茶酚胺释放和胰岛素抵抗。这可能使糖尿病患者的血糖过高。高血糖并非无害，血浆葡萄糖浓度＞10 mmol.l-1与感染并发症相关（包括手术部位感染和系统性感染）；系统性并发症，包括急性冠状动脉综合征、脑血管事件和急性肾损伤；和死亡。因此，预防高血糖是有益的。这在一项纳入了11项随机对照试验的荟萃分析中得到了证明，全身麻醉联合区域麻醉的患者与单纯全身麻醉的患者相比，血糖波动更小。
阿片类药物节约效应的益处：
阿片类药物是多模式镇痛和平衡麻醉的组成部分，然而，其应用与不良事件相关。严重程度从轻度到重度伤害，包括瘙痒；便秘；恶心呕吐；和阿片类药物引起的通气障碍。Shafi等的一项回顾性研究中，有10%的外科手术患者经历了至少一次与阿片类药物相关的不良药物事件，这些患者住院时间延长，死亡率增加。对于患有糖尿病的外科手术患者，将阿片类药物的暴露降至最低存在更多益处。
糖尿病患者围术期管理的最重要目标之一是促进功能恢复，包括恢复正常饮食。同样允许恢复正常用药，这通常可以更好地控制血糖。在最近的系统评价和荟萃分析中，与包含阿片类药物的麻醉相比，无阿片类药物的麻醉后术后恶心呕吐的发生率明显降低，因此该方式可能对糖尿病手术患者具有益处。
糖尿病是公认的术后呼吸抑制（也称为阿片类药物引起的通气障碍）的危险因素。尚不清楚这是由于相关的神经病变、肥胖、肥胖通气不足综合征或阻塞性睡眠呼吸暂停引起的；但是，与全身麻醉相比，区域麻醉已显示术后呼吸抑制的发生率较低。
糖尿病是术后慢性疼痛和持续性阿片类药物使用混乱发展的公认危险因素之一。区域麻醉可降低术后慢性疼痛的发生率，但这尚未得到一致结论。
缩短住院时间：
与全身麻醉相比，区域麻醉可能与住院时间的缩短相关。可以肯定的是，仅根据住院时间的长短来评估护理是有局限性的。但是，对于糖尿病患者，缩短住院时间是有必要的。这是由于医院获得性低血糖和糖尿病酮症酸中毒的发生率高于社区获得性低血糖和糖尿病酮症酸中毒。住院治疗会导致自主性丧失和饮食的强制改变（包括份量、碳水化合物组成、时间安排）；药物处方和给药引起的医源性错误；患者无法自我管理其病情；护理人员和医务人员未充分意识到糖尿病的影响；改变监测频率，可能会增加受到伤害的风险。因此，通过单独使用区域麻醉或将其作为多模式镇痛的一部分以促进住院时间缩短对糖尿病患者尤为重要。
潜在的风险和担忧：
尽管区域麻醉具有所有公认的优势，但必须注意，一旦糖尿病发展为累及周围神经系统，局部麻醉药的使用会产生一系列病理生理后果。具体而言，糖尿病神经病变神经较难刺激，对局麻药更敏感，可能更易受到局麻药诱导的神经毒性，并且当采用连续导管技术和椎管阻滞技术时，糖尿病患者感染的风险更大。
Baeriswyl等将区域麻醉对糖尿病神经病变患者与健康对照组的临床效果进行了比较，结果表明神经病变患者的术后疼痛评分和首次应用镇痛药物时间来衡量的镇痛效果延长50-100%，并且阻滞起效时间更快。这些研究结果表明，糖尿病神经病变患者的区域麻醉有巨大差异，这对围术期镇痛治疗、运动和预防压疮的规划具有重要意义。
神经刺激：
随着糖尿病神经病变的发展，神经发生了不可逆的结构变化。在病理生理上，基本电流强度和强度持续时间会不断增加，这是神经膜兴奋性的关键指标。因此，糖尿病神经病变性神经较难刺激。
Rigaud等人的动物研究首次提出了神经刺激在糖尿病神经病变患者中可能无法发挥作用的证据。随后的研究使用双重引导（神经刺激和超声）评估臂丛神经的刺激阈值，发现糖尿病患者与健康对照组相比平均刺激阈值升高1.0 mA，且个体间差异较大。Keyl等对可能诊断为患有晚期糖尿病神经病变性坏疽的患者进行了调查，发现健康对照组的刺激阈值始终一致（0.3-0.4 mA），而长期存在糖尿病的患者阈值介于1至3.5 mA之间。最后，Heschl等人的研究表明，神经病变神经的刺激阈值增加，而糖尿病患者自身神经却没有增加。总而言之，许多糖尿病患者的周围神经定位需要不可预测的更高的刺激电流。
因此，常规刺激阈值（0.3-0.5 mA）可能会导致针过于靠近神经，从而导致由于局部麻醉药毒性或直接创伤而增加神经损伤的风险增加。相反，对所有糖尿病患者均使用较高的刺激阈值（＞1mA）可能会导致大量阻滞失败的患者。因此，推荐使用超声引导神经阻滞。
神经毒性：
所有局部麻醉药均具有神经毒性，并且由于糖尿病神经病变神经先前已存在新陈代谢损伤，因此担心由于所谓的“双重挤压”效应，毒性可能会增加。如果患者患有易感疾病，则局部麻醉药注射的相对较小的伤害可能会导致意外的神经损伤。在Hebl等人的一项回顾性研究中，发现患有周围感觉运动神经病变或糖尿病多发性神经病变的患者在进行神经阻滞麻醉或镇痛后发生严重神经功能异常的风险为0.4%。因此，临床医生在制定和实施糖尿病患者区域麻醉护理计划时需要意识到这一并发症。
局部血管收缩药是否会增加局部麻醉药的毒性尚未明确。然而，在糖尿病神经病变性患者中观察到延长的神经阻滞时间降低了对血管收缩性佐剂的需求，即使不使用佐剂，阻滞时间也有实质上的延长。因此，并不推荐在糖尿病神经病变性患者中额外局部血管收缩性佐剂的使用。
敏感性和延长的密集阻滞：
已知糖尿病患者神经对局部麻醉药更为敏感。这意味着，如果局麻药成功的注射于周围神经附近，成功率相对更高，阻滞时间也更长。与健康对照组相比，糖尿病患者和糖尿病神经病变患者周围神经阻滞持续时间更长。脊髓麻醉同样如此，与健康对照组相比，糖尿病患者持续时间更长。这种延长的原因与药效学（与对神经及其离子通道的影响有关）和药代动力学（与局麻药的有效性有关）相关。与健康的啮齿动物相比，在药效学上，阻断糖尿病神经病变大鼠的背根神经节神经元中总体的钠离子电流所需的利多卡因浓度降低了。在神经水平上，糖尿病神经病变患者中达到运动阻滞的利多卡因浓度为0.9%，而对照组为1.4%。从药代动力学角度来看是由于糖尿病神经病变性神经的血管供应和灌注减少。这导致局麻药对糖尿病神经病变神经的作用时间延长。因此，糖尿病神经病变神经对局麻药更为敏感，从而导致更长时间和更密集的阻滞。因此，接受长时间高浓度局部麻醉药阻滞的糖尿病患者可能有发生压疮和延迟运动的额外风险。因此，应避免长时间彻底的周围神经阻滞，尤其是在下肢。有建议在临床表现和确诊为糖尿病神经病变的住院患者中，可以使用相同体积一半浓度的局部麻醉药进行镇痛阻滞，但是这种理论观点不受临床证据的支持。对于麻醉阻滞，不建议降低剂量。
感染：
糖尿病患者在局部麻醉后更有可能发生感染性并发症。在一项纳入了915例发生硬膜外脓肿的患者进行荟萃分析后发现糖尿病是最常见的危险因素。在糖尿病患者中周围神经置管的应用与感染风险的增加相关。在最近的一项神经导管置入术后感染并发症的系统评价中，结论认为糖尿病和术后高血糖是感染的危险因素。Aveline等评估了747例超声引导下的周围神经阻滞患者，发现尽管细菌定植（10%）和导管感染（0.13%）较低，但既往糖尿病与导管细菌定植显着相关。同样的，Bomberg等人证明了糖尿病与周围神经导管术后感染之间的关联。对所有患者而言，关注无菌技术至关重要，而对于糖尿病患者而言，这一点更为重要。另外，当考虑到糖尿病患者中的连续区域神经阻滞技术时，临床医生和患者需要仔细评估周围神经导管的风险和益处。如果使用导管，则需要合理地限制其持续时间，并且必须严格监控感染。
降低风险：
这篇综述说明了糖尿病患者区域麻醉增加的风险和收益。但是要实现收益，就必须降低额外的风险（表2）。

神经阻滞的适应证很少由简单的患有或不患有糖尿病或糖尿病神经病变来决定。有必要考虑拟实施的区域麻醉技术是否能为患者带来益处，包括减轻压力反应；促进早期功能恢复的最佳镇痛策略；并避免全身麻醉。作为共享决策的一部分，需要与患者讨论风险和收益，并进行充分记录。细致的无菌技术虽然对所有患者都很重要，但在糖尿病患者中至关重要。当进行区域麻醉时，神经刺激可能更加不可靠，建议使用超声。使用导管时，应将其留置时间根据预期的时间过程进行调整，并每天进行检查以确保避免感染或将感染控制在最大程度内。不建议在神经病变和延长的密集阻滞患者中常规添加血管收缩药。还必须确保在机构内建立接受区域麻醉患者的术后监测，并且病房的医护人员熟悉这些规程。
未来发展方向：
临床医师及其患者需要共同判断决定最合适的麻醉技术，因为尚无研究比较糖尿病患者区域麻醉和全身麻醉结局的报告。因此，有必要比较在区域麻醉或全身麻醉下接受手术的糖尿病患者的手术结局和患者结果的报告。利用英国国家联合注册项目等大数据研究可能会为缺乏的前瞻性研究提供证据。
结论：
区域麻醉提供了一系列益处，尤其适用于糖尿病患者，其中功能的快速恢复降低了医院获得性并发症的风险。然而，由于与糖尿病有关的代谢和随后的结构改变，区域麻醉并发症的发生率较高。医院需要制定政策来管理这些风险。当考虑进行区域麻醉时必须进行全面的决策共享，并记录这些讨论，这一点同样也很重要。此外，有必要对技术进行改进以减轻造成损伤的风险，以便可以为这一弱势患者群体实现区域麻醉的全部益处。
（Levy N, Lirk P. Regional anaesthesia in patients with diabetes. Anaesthesia. 2021 Jan;76 Suppl 1:127-135. doi: 10.1111/anae.15258.）

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