“醉”译献｜神经外科麻醉进展更新（三）：神经生理学和神经监测

2021-03-16 07:00#1 标记1

上接：
一、“醉”译献｜神经外科麻醉进展更新（一）：神经外科麻醉学总则
二、“醉”译献｜神经外科麻醉进展更新（二）：中风
神经外科麻醉进展更新
第三部分：神经生理学和神经监测

Jeffrey J. Pasternak, MD
吴晓彬（编译）
姚明（审校/指导）

READING
术中诱发电位监测
运动诱发电位（MEP）监测可用于监测手术中运动通路的完整性。虽然MEP的波幅可能会受到术前运动缺陷的影响，但在麻醉过程中，MEP的波幅也往往会降低，尽管麻醉药物的剂量没有变化，这一现象被称为“麻醉药物减退”。Tanaka等人比较了两种MEP刺激模式的麻醉消退。117名在MEP监测下接受脊柱手术的患者接受了由异丙酚、芬太尼和瑞芬太尼组成的标准麻醉药物。MEP刺激用SEN-4100刺激器(Nihon Koden, Tokyo, Japan)在500V恒压下进行，或用MS-120B刺激器(Nihon Koden, Tokyo, Japan)在200 mA恒流下进行。使用这两种技术，刺激都是以500 Hz的5个脉冲序列进行的，刺激间隔为2ms。记录复合肌肉动作电位。在这两种刺激技术中，在测量下肢肌肉时，麻醉消退率比上肢更大。与恒压刺激相比，恒流刺激的麻醉剂消退速度更快。由于恒压刺激可能对麻醉药物消退有更大的抵抗力，对于需要MEP监测的非常长的手术，它可能比恒流刺激更有优势。
Yoshida等人报道了接受MEP监测的患者的非神经系统不良事件发生率。前瞻性获取了11家医院脊柱手术期间接受MEP监测的2643名患者的结果数据。与MEP监测相关的非神经系统并发症17例(0.64%)，其中舌撕裂11例，唇裂2例，牙齿折断2例，电极放置部位头皮脱发1例，鼻电极置入后鼻出血1例。作者提醒说，在使用MEP监测的情况下，需要正确地放置舌头和嘴唇，并放置软咬合物。
诱发电位监测可以用来提示神经侵犯，既可以是由于手术本身，也可以是由于位置。Chui等人前瞻性地研究了在21名接受全肩关节置换术的患者中使用自动体感诱发电位(SSEP)监测仪评估术中周围神经损伤的实用性。用EPAD设备(SafeOp Surgical, Carlsbad, CA)监测SSEP，这是一种自动化设备，如果信号的振幅降低>50%或潜伏期延长>10%，就会发出警报通知。正中神经、桡神经和尺神经刺激在手术臂上，而在非手术臂上只刺激正中神经；神经刺激发生在手腕。5名患者出现对肢体重新定位有反应的SSEP警报，包括1例对重新定位有反应的非手术手臂的警报。有趣的是，21例患者中有19例在手术结束时经臂丛神经导管注入局麻药液后SSEP信号丢失。其余2例患者麻醉后疼痛剧烈，因阻滞失败需更换臂丛神经导管。SSEP监测可潜在用于评估区域麻醉技术的充分性。
国际术中神经生理学学会最近发表了关于术中使用SSEP监测的建议。作者回顾了相关解剖学，总结了SSEP的技术方面，讨论了警告标准，并讨论了SSEP监测的具体适应症。
脑自动调节能力
通过计算平均动脉压与颅内压之间的移动皮尔逊相关系数，可以判断脑自我调节状态。这一压力反应性指数(Prx)可以在−1和1之间变化，数值越高，表明大脑自我调节功能受损越大，因为颅内压的变化与MAP的变化是同步发生的。PRX和MAP之间的关系可以用来确定大脑自动调节状态最大化的MAP，MAP低于最佳压力的持续时间越长，预后越差。然而，Prx的计算只能在接受ICP监测的患者中完成。应用经颅多普勒超声或近红外光谱仪分别测量大脑中动脉血流速度或局部脑血氧饱和度(RSO2)等无创性测定ICP的代替品的反应性指数的计算方法已经被应用。这些替代品的使用可能并没有反映出自动调节方面的更多整体变化。Petkus等人将61例重型颅脑损伤患者的PRX测量结果与无创性测定的容积反应性指数(VRX)进行了比较。通过颅骨的超声波飞行时间被用来替代ICP。具体地说，超声波是在头盖骨的两侧产生和检测到的。由于声波在血液中的传播速度比其他颅内内容物快，所以声波穿过颅骨所需的时间(即飞行时间)与沿声波路径的颅内血流量成反比。VRX随后被计算为由超声波飞行时间计算的估计的颅内血容量与MAP之间的移动皮尔逊相关系数。以1201个同时配对的数据点为基础， PRx与VRx的线性回归显示出显著的相关性(r=0.843，95%CI=0.751~0.903，P<0.001)，VRx与 PRx 的同时值之差的标准差为0.192，偏倚为-0.065。经颅超声波飞行时间可能是估计颅内血容量的一种独特工具，并可能有助于研究其他影响脑血容量的因素，如麻醉药物。此外，作者假设，与大脑中动脉血流速度或RSO2相比，超声波飞行时间与MAP相关时可能更好地反映大脑的整体状态。
脑缺氧和低灌流监测
肩部手术中经常使用沙滩椅姿势。据报道，在沙滩椅体位接受手术的患者中发生了严重的不良脑缺血事件，并被归因于脑灌注压不足。Aguirre等人前瞻性地用近红外光谱测量了40名肩部手术患者的RSO2，这些患者是通过标准麻醉技术在沙滩椅上接受手术的，BIS值在40到60之间。患者在手术前一天接受了一系列神经认知测试，然后在手术后24小时再次接受了神经认知测试。总体而言，10名(25%)患者出现了脑部氧饱和减少事件，定义为RSO2较基线下降20%，持续时间超过15秒。将患者放在沙滩椅位置后，血压下降，表现为脑部氧饱和减少的患者血压下降幅度更大。此外，与RSO2值更稳定的人相比，那些遭受脑部氧饱和减少事件的人在神经认知测试中的表现也明显较差。这项研究的一个有趣的后续研究将是确定是否有脑部氧饱和减少事件的患者术后MRI弥散加权成像缺陷率较高(即隐匿性卒中)。
脑静脉血栓形成可导致脑静脉引流障碍、脑水肿和颅内高压。严重的颅内高压会损害脑血流，可能需要去骨瓣减压术。
Venkateswaran等人前瞻性地研究了17名因重度颅内高压合并脑静脉血栓而行去颅骨瓣减压术前后的双侧RSO2。术后恢复室(PACU)去骨瓣减压侧RSO2较术前明显升高，术后2d内RSO2持续升高，但对侧RSO2无明显变化。RSO2的升高与血压、动脉血氧分压、PaCO2或血红蛋白浓度的变化无关。虽然可能性不大，但其他生理参数，如呼吸机设置，也可能影响RSO2数据的准确性。RSO2与手术前或术后18个月的格拉斯哥昏迷评分或改良Rankin评分无关，尽管这项调查可能无法评估结果的变化。
Busch等人报告了相关光谱弥散在检测昏迷患者脑缺血事件中的应用。相关光谱弥散法在电磁光谱的近红外区使用激光光源，根据运动的红细胞对光的散射来估计微血管血流。通过近红外光谱法测定吲哚青绿冲洗量，将血流中的微血管变化与整体脑血流量相关联。患者同时进行脑组织氧分压(PbtO2)监测和近红外光谱分析。相关光谱弥散分析显示，MAP和脑血流量的降低均与PbtO2的降低显著相关。而RSO2与PbtO2相关性较差。后者的发现与早期的数据和最近的综述一致，表明RSO2作为脑缺血的监测可能有局限性。176,177名研究人员随后比较了弥散相关光谱法估计的脑血流变化区分正常(PbtO2>21 mmHg)和低(PbtO2<19 mmHg)PbtO2的能力。受试者工作特征曲线分析显示，脑血流量降低可区分PbtO2正常和低PbtO2，曲线下面积为0.762，但同时考虑脑血流量减少和MAP降低(曲线下面积=0.876)可提高鉴别能力。

交感神经系统活动增加可能表明镇痛不足。评估交感神经系统活动的各种技术，例如皮肤血管运动活动或心率变异性的测量，都可以用来估计伤害感的程度。Sabourdin等人前瞻性地研究了瞳孔疼痛指数(PPI)在接受全身麻醉的儿童中对阿芬太尼的反应。简而言之，PPI使用瞳孔测量法来测量对皮肤疼痛的电刺激反应的瞳孔扩张率。PPI则基于电刺激的强度和瞳孔收缩的程度，范围从1到9，数值越低，说明镇痛程度越高。研究对象为20名2岁以上需要经口气管插管的择期手术儿童。诱导插管后，用2%呼末七氟醚维持麻醉。分别在静脉注射阿芬太尼10µg/kg前和静脉注射阿芬太尼后2分钟测定PPI。阿芬太尼治疗前后静态瞳孔直径分别为(2.2±0.2)mm和(2.2±0.3)mm，差异无统计学意义(P=0.86)。阿芬太尼治疗后PPI中位数由6(95%CI=4~7)降至2(95%CI=2~3)(P<0.001)。然而，作者没有将瞳孔疼痛指数与其他定量的伤害性指标进行比较，如心率变异性或皮肤血管舒缩反应性。
Vclair等人研究了40名镇静和插管的患者的PPI，其中20人有中到重度脑损伤(入院格拉斯哥昏迷评分3到13)，20人没有脑损伤。颅脑损伤原因：外伤11例，卒中7例，蛛网膜下腔出血2例。在气管内插管吸痰中，有无脑损伤患者对吸引的生理反应与PPI呈正相关。总体而言，≤4的PPI值预测气管内吸引无至轻度反应的敏感性和特异性分别为88%和79%。用来确定PPI的强电刺激对脑损伤患者的颅内压没有负面影响。
Natzeder等人在18名患者中回顾性研究了神经学瞳孔指数(NPI)与蛛网膜下腔出血严重程度和预后的关系。使用NeurOptics瞳孔测量仪-200(NeurOptics Inc.，Irvine，CA)测定NPI，该仪器测量包括瞳孔大小、收缩速度和收缩潜伏期在内的参数，并基于专有算法计算NPI。NPI值的范围从0到5，值越大表示瞳孔反应性越“正常”。平均每例患者的NPI值为248±37。严重和非严重蛛网膜下腔出血分别基于世界神经外科联盟分级评分（WFNSS)的4到5分和1到3分。NPI值<3d的重度蛛网膜下腔出血患者(16%±9%)明显高于非重度蛛网膜下腔出血患者(0%±0%；P=0.002)。迟发性脑缺血组NPI值(3.9±2.0)显著低于无迟发性脑缺血组(4.2±0.4；P=0.011)。结果由GOS量化为有利(GOS=4~5)或不利(GOS=1~3)。)NPI值<3的不良预后组(19%±11%)较预后良好组(1%±1%）的发生率高(P=0.017)。作者还表明，即使在发病后的前3天，那些有严重蛛网膜下腔出血、不良预后或住院死亡率的人更有可能有<3的NPI值。NPI值<3对于检测>15 mmHg的ICP的敏感性和特异性分别为36%和96%。Ong等发现，72例高颅压患者应用甘露醇或高渗盐水后，NPI值明显升高(治疗前NPI值中位数=4.1,IQR=3.4%~4.6%，治疗后NPI值中位数=4.2,IQR3.5%~4.6%；P=0.003)。尽管这些发现具有统计学意义，但治疗前后的NPI值并没有显著差异，这可能可以用来区分治疗高颅内压的有效性。
文献来源：
PasternakJJ.
Neuroanesthesiology Update. J Neurosurg Anesthesiol.
2020Apr;32(2):97-119.doi: 10.1097/ANA.0000000000000676. PMID: 31972624.

—未完待续—

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