“醉”译献 | 十年后，小儿麻醉仍需解决的主要问题

2021-05-28 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）

介绍
我们已经落后了十年。其始于对于新生儿麻醉药物神经毒性的恐惧，终于以儿童可能遭受的多系统炎症综合征为特征的新型疾病的担忧。在几项强调动物发育中大脑模型神经细胞凋亡和神经退行性变的研究被发表后，临床实践观察的结果使得小儿麻醉医师能够克服由于全身麻醉药物对神经发育的可疑临床影响而产生的恐惧感。在过去的十年中，欧洲主要进行了两项多中心前瞻性研究，APRICOT（小儿麻醉中严重危急事件的发生率）和NECTARINE（幼年麻醉后的并发症发生率和死亡率），结果显示严重危急事件的发生率很高，尤其是在婴儿中，并且证实了良好的麻醉处理措施对结局的积极作用比麻醉药物本身潜在的负面作用要重要的多。此外，确定生理学阈值以及这些生理学参数与术后并发症发生率增加之间的关联为麻醉管理与患者预后的相关性提供了更多的依据。不幸的是，如何确定某些生理参数的正常性，例如新生儿和婴儿在全身麻醉下的血压阈值尚不清楚且存在争议。麻醉期间儿童测得的无创血压值差异很大，这是一个特别重要的问题。
潜在的麻醉相关神经毒性使得右美托咪定的广泛应用和区域阻滞麻醉的发展，这是由于近十年来超声引导神经阻滞的显著发展所促进的。尽管在过去的十年中出现了这些重大的进步，但其取得好坏参半的结果提醒我们，小儿麻醉的大多数临床实践并非基于有力的证据，而是基于小型研究和个人观察。
最后，儿科麻醉学会尚未解决我们专业领域中的两个主要问题。第一个问题涉及在培训全球下一代儿科麻醉医师，尤其是在促进学术平等交流上，确保一致性和协调性的挑战。第二个问题是确保在讨论麻醉时我们采用相同的术语。目前，麻醉后的生理性和病理性变量、不良事件和并发症以及短期和长期结局的定义存在很大差异。新的十年将对我们的专业构成挑战，但是最近在几项大型队列研究中建立的良好网络上报制度将帮助我们怀着对未来的信心，并牢记一个目标：麻醉管理质量。
麻醉实施
小儿麻醉的安全进行意味着在儿童镇静或全身麻醉之前、期间和之后，应考虑与年龄相关的特定注意事项。在过去的十年中，通过临床试验和回顾性研究了解到麻醉药物神经毒性升高的潜力，这是儿科麻醉中最重要的临床研究问题。最终，很明显，大多数最初的试验研究都存在重大局限性。在动物研究中，关于麻醉剂量、麻醉过程中的血流动力学监测和支持以及呼吸支持以实现平衡呼吸和血气控制的报道很少。此外，在试验模型中观察到的麻醉药物的药代动力学和药效动力学与在人体中不同。试验研究之间的麻醉药物剂量和给药时间是可变和不同的。同样，系统评价强调了在最初的临床研究中与用于神经毒性的各种神经认知相关结局的主要局限性，因此证实了神经系统结局的定义缺乏统一性。尽管意见和结果纷杂不一，但两项大型前瞻性临床研究，包括双向设计的小儿麻醉神经发育评估和GAS（婴幼儿期全身麻醉或清醒区域阻滞麻醉后的神经发育结局）阐明了婴幼儿期接受短期全身麻醉的安全性。
更重要的是，在此十年中，有关婴幼儿期麻醉管理与实施的新问题引起了人们的关注，从而提出了为麻醉管理指标提供指导的倡议。APRICOT和NECTARINE试验的结果证实了这一举措的相关性，这些结果提供了麻醉管理决定结局的证据。例如，APRICOT研究证明了严重不良事件的发生与麻醉医师经验水平之间的关联：呼吸和心血管事件的发生率随着麻醉医师经验的增加而降低（每年减少1%至2%）。此外，NECTARINE的结果表明导致医学干预的生理参数偏差的发生与麻醉后并发症发生率的增加相关。
基于APRICOT/NECTARINE研究的影响，未来十年必须大力倡导为儿童提供高质量的麻醉管理，其主要目标是三个：
（1）3岁以下的儿童应由专门的儿科麻醉医师和医疗机构进行管理。
（2）麻醉管理应尽可能通过教育、培训和实施循证医学（如果可能）以及良好的临床实践程序来统一。
（3）转化和临床研究应侧重于确定触发医学干预措施生理参数的阈值以防止出现短期和长期的不良结局。
十年前，我们强调了近红外光谱法（NIRS）通过监测大脑氧合作用的早期改变来改善婴幼儿麻醉管理的潜在价值。但是，NECTARINE的最新结果表明，很少有婴幼儿接受NIRS监测（8%），而主要基于NIRS的医学干预措施仍然很少见。平均动脉压与脑氧合之间的潜在关系仍然存在争议。尽管一项大型多中心研究未能证明低平均动脉压与低平均脑氧饱和度之间存在关联，但我们最近发现这两个参数之间存在密切相关性。这种差异凸显了依靠单个监护仪器指导麻醉管理的困难。更重要的是，维持最佳的微循环至关重要，以确保有效的终末器官灌注和组织氧合。
值得注意的是，麻醉管理应考虑到宏循环（由血液压力反映）和微循环（由组织灌注反映）之间的一致性。然而，最近已确定的是在大循环和微循环之间并不总是存在平行关系，这意味着血压正常化并不总是会导致组织灌注的改善。因此，在未来的十年中，应将NIRS视为复杂的呼吸、血流动力学、内环境平衡和神经监测的组成部分并将其纳入临床决策中。
临床研究中采用的新型导向治疗的一个原因是旨在提高儿童气道管理过程中的安全性。大量的队列研究强调了儿童气道管理过程中呼吸系统并发症发生率的增加，这与困难插管的发生率相关性较高。最近发表的研究集中在儿科麻醉的两个主要进展上：对预期困难气管插管的婴幼儿在气管插管过程中使用可视喉镜和高流量鼻导管吸氧。现在，有证据表明在新生儿气管插管中使用可视喉镜：最近的一项RCT证明了可视喉镜在提高首次尝试成功率和减少气道并发症方面的价值。该RCT为可视喉镜在教学和日常使用中的价值提供了有力的证据，即使是专业的儿科麻醉医师也可以应用。现在在常规实践中实施的另一项以证据为依据的措施与鼻导管吸氧（甚至以0.21/kg/min的低流量）用于预充氧和/或气管插管过程中使用有关，这是因为其可以保证在长时间的气道操作或困难插管中足够的氧合。考虑到气管插管过程中低氧血症的发生率较高，这些在气道管理方面的新进展为建立儿童气道管理的通用框架和专业化的安全操作规范作出了巨大贡献。
临床管理的另一项重大进展是在接受扁桃体切除术的儿童中进行了随机临床试验，减少了麻醉并发症。扁桃体切除术是儿童中最常进行的外科手术，并且与围术期不良事件（如喉痉挛、支气管痉挛和术后喘鸣）的发生率较高相关。为接受扁桃体切除术的儿童减少麻醉并发症的方法提供了强有力的证据，证明需要对接受扁桃体切除术的儿童进行沙丁胺醇的药物治疗。这种预防措施导致围术期呼吸不良事件的发生率显著降低，在所有接受择期扁桃体腺样体切除术的儿童，特别是中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童中应考虑系统性给药。
右美托咪定的通用化
在常规临床实践中，右美托咪定（一种α2肾上腺素受体激动剂）被广泛用于许多无痛诊疗程序（例如磁共振成像）和口腔科单独应用的镇静剂。最近对RCT进行的系统评价和荟萃分析证明了鼻内右美托咪定对儿科手术的安全性和有效性。尽管缺乏儿科用药的标签，但右美托咪定所保证的最小呼吸抑制作用及其通过不同给药途径的生物利用度导致麻醉医师和非麻醉医师在儿科的使用增加。但是，这种药物并非完全没有不良反应，可能会导致剂量依赖性心动过缓，并增加利尿作用从而抑制血管加压素的释放。此外，最近的一项研究表明，右美托咪定的镇静作用不能阻止上呼吸道的梗阻。但是，由于对这种药物有着更深入的了解以及更重要的是，由于其具有神经保护作用的潜力，右美托咪定可能成为新的十年中的具有发展潜力的药物。因此，在选择可能受益于其使用的患者之前，必须了解其药代动力学和药效学。尽管如此，在急诊室的非麻醉医师、医疗运输和/或放射/影像设施等医院环境中，我们应谨慎的扩大右美托咪定在手术中的镇静作用。
使用一致术语
欧洲大型前瞻性队列研究APRICOT和NECTARINE证明了麻醉医师在实践中的巨大差异以及围术期结局差异的报告。例如，在对儿童进行区域阻滞麻醉镇痛中可以看到此种差异。尽管毫无疑问的是全身麻醉相关的局部镇痛对于控制术后疼痛和确保良好的临床实践是必不可少的，但在未来十年中，仍需解决两个主要问题。首先，尽管在过去十年中越来越多的使用超声引导进行周围神经阻滞，但最近的系统评价和荟萃分析未能提供减少阻滞失败的有力证据。最重要的是，研究人员尚未证明在局部麻醉中使用超声引导与并发症减少之间存在关联，即使他们仅关注于较小的并发症也是如此。其次，正如Per-ArneLonnqvist有趣的社论所强调的那样，麻醉医生目前倾向于在筋膜平面注入局部麻醉药物以期望其能够扩散，但常常无法在临床相关的术中和术后镇痛中产生相关的阻滞作用。因此，不足为奇的是，系统评价未能够提供支持新型阻滞（例如竖脊肌平面阻滞和腰方肌阻滞）效能的证据。显然，在为临床实践推广进一步的筋膜平面阻滞之前，必须使用新的强有力的RCTs来进行佐证。
在各个领域中，都可以感觉到缺乏与临床相关的围术期结局定义的标准化。在儿童的正常生理定义、术中并发症的发生以及术后随访中都可以发现此种例子。在接下来的十年中，可能通过实施针对每个特定年龄组的核心结局设定的共同结果来改善提高。标准化将是儿科围术期结局小组的任务，该小组是一个国际合作项目，将研究人员和临床医生聚集在一起，以系统评价和以患者为中心的结局为基础创建定义。但是，应该指出的是，研究人员并未系统的采用建议，正如最近在系统性综述中报道的那样，该综述引用了在术后疼痛的临床研究中应用的无数疼痛量表。尽管PedIMMPACR（临床试验中测量和评估疼痛方法的儿科倡议）小组发表了共识性声明，推荐了六个核心结局来记录疼痛强度，但此种量表仍存在多样性。产生的效果是无法比较和/或解释给药后测量镇痛效用的临床研究结果。
结论
尽管药物、设备、监测和亚专科治疗取得了巨大进步，并且建立了促进质量改进项目的网络上报系统，但在儿科麻醉领域仍有许多工作要做。应优先改善新生儿、婴儿及学龄前儿童的麻醉管理。重要的是，这种进展应基于强有力的研究证据和不受时间限制的共同成果。与针对老年人的报道相似，包括生活质量以及麻醉和镇痛的长期影响在内的措施应受到世界各地国家和地区学会的建议。
（Habre W, Disma N. A decade later, there are still major issues to be addressed in paediatric anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Jun 1;34(3):271-275. doi: 10.1097/ACO.0000000000000990. ）

声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！