“醉”译献 | 麻醉中的内分泌急症

2021-06-22 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）

介绍
围术期管理的进步在改善内分泌疾病患者手术和治疗效果方面起着重要作用。对内分泌疾病围术期预后的深入了解以及改进的手术方式促进了结局的改善。在此篇综述中，我们讨论了围术期常见的内分泌疾病、当前治疗中的争议，并总结了有关其最佳治疗方法的最新文献。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）是分别由肾上腺髓质和肾上腺嗜铬组织引起的儿茶酚胺分泌性神经内分泌肿瘤。分泌儿茶酚胺的大多数肿瘤为嗜铬细胞瘤（80-85%），而副神经节瘤为15-20%。嗜铬细胞瘤被认为是10%疾病，即10%是双侧的，10%是恶性的。它们可以是孤立性肿瘤，也可以是II型多发性内分泌肿瘤、von Hippel-Lindau综合征和I型神经纤维瘤病的一部分。除了持续性或阵发性高血压、心动过速、疲劳、面色苍白、体位性低血压、恶心和焦虑外，它们还可以表现为心悸、发作性头痛和大量出汗的经典三联征。该疾病诊断基于儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）和/或其代谢产物（甲氧基肾上腺素、去甲变肾上腺素和尿香草醛酸）的血清或尿液水平的升高。血浆游离甲氧基肾上腺素测量的平均灵敏度为97%，特异性为93%，是诊断的主要方法。生化诊断后通过计算机断层扫描（CT）或腹部T2-加权磁共振成像对肿瘤进行定位。
术前评估依赖于完整的病史和体格检查，并伴有儿茶酚胺和电解质水平以及心电图的改变。当既往病史或儿茶酚胺水平过高提示儿茶酚胺诱发心肌病的可能性时应进行超声心电图检查。
术前优化的基础依靠血压控制以减少因大量儿茶酚胺激增引起的术中血流动力学变化和并发症。主要目标是达到正常的血压和心率，补充血容量并纠正任何电解质或代谢紊乱。
一直以来，Roizen标准已被用来作为术前的最佳治疗结果（术前24小时BP＜160/90mmHg，体位性低血压＞80/45mmHg，一周内ST-T无变化，心室期前收缩不超过1次每5分钟）。最近面临的挑战是将血压控制在＜130/80mmHg的需求以及缺乏立位晕厥的必要性。
术前补液虽然受到指南的鼓励和推荐，但在近期的研究中发现其可能并不会影响围术期血流动力学（累积平均BP＜65mmHg）和结局。
目前公认的做法是通过基于α-受体阻滞剂来控制血压。即使患者血压正常，也应在术前至少7至10天开始使用这些药物。最近的证据表明，最佳的用药时间为14天，在最后调整剂量后的持续时间＞30天与术中心动过缓和术后严重低血压相关。酚苄明是一种非竞争性、非选择性的α-受体拮抗剂，为首选药物；其它具有较短半衰期和较少副作用的选择性α-1受体拮抗剂（哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪）也可以使用，效果相似。最近的一项队列研究发现，与选择性α1-受体阻滞剂相比，使用非选择性α-受体阻滞剂的优势在于，非选择性组的术中高血压较少。
一旦达到了足够的α-受体阻滞；如果需要控制心率，可以增加β受体阻滞剂。避免在α-受体阻滞剂之前开始使用β受体阻滞的主要原因是为了防止由于儿茶酚胺引起的血管收缩导致的高血压恶化。
在不同中心的α-受体阻滞剂方案似乎存在差异，最近的一项国际多中心研究表明心脏并发症的总风险为5%，术前接受α-受体阻滞剂患者的心脏并发症风险更高，为5.9%，而未接受α-受体阻滞剂的患者为0.9%。尽管在当前所有指南中均建议术前使用α-受体阻滞，但最近的荟萃分析显示，在PPGL术前尚无使用证据。
其他药物，例如钙通道阻滞剂已被用于控制BP的佐剂。甲基酪氨酸，一种酪氨酸羟化酶抑制剂是另一种选择，通常应用于因过度嗜睡而患有转移性/无法切除的疾病或反应不足的患者。不幸的是，与仅接受酚苄明的患者相比，同时接受酚苄明和甲基酪氨酸的患者术中血流动力学表现出更严重的不稳定性。
设计适当的术中计划以及麻醉医师和外科医生之间的交流对于PPGL切除术中的安全治疗至关重要。最近引入的诸如后腹腔镜方法等微创技术可实现快速康复、镇痛需求和住院时间的减少。如果必须采用开放式手术，则与仅全身麻醉相比，硬膜外麻醉与全身麻醉联合可能会降低并发症发生率。
无论使用何种麻醉技术，足够的静脉通路（外周或中心）和有创血压监测对于评估和控制血流动力学波动都是必不可少的。如果在血压控制适当的情况下心脏功能障碍仍未逆转，则应考虑经食道超声心动图（TEE）。极少数情况下可能会考虑使用肺动脉导管。
血流动力学稳定是麻醉期间的目标。在PPGL切除期间，维持稳定的血流动力学可能是一项挑战。在麻醉诱导期间、切皮、气腹建立以及肾上腺操作过程中，可能会出现高血压发作。静脉隔离和结扎后可能会出现低血压，尤其是在患有心肌病或术前儿茶酚胺水平很高的患者。与血流动力学不稳定性增加相关的危险因素包括BMI＜24、儿茶酚胺水平较高、肿瘤尺寸较大以及α-受体阻滞剂使用时间和麻醉时间延长。
术前苯二氮卓类有助于降低焦虑程度，因此可以降低儿茶酚胺的预激作用。气管插管前应达到足够的麻醉深度。除氯胺酮外，大多数麻醉药物由于其拟交感神经作用可安全用于PPGL切除术。瑞芬太尼或右美托咪定等佐剂可以帮助改善血流动力学稳定性。术中镁的输注可通过减少儿茶酚胺从肾上腺髓质的排出降低受体对其作用的敏感性以及促进小动脉血管的舒张。
儿茶酚胺激增期间应使用短效血管扩张剂和β-受体阻滞剂（表1）。尼卡地平和氯维地平是一种短效钙通道阻滞剂，对前负荷没有任何影响，而艾司洛尔是一种选择性β1-受体拮抗剂，具有起效快，作用时间短，因此是首选药物。

在肾上腺静脉得到控制后，由于内源性儿茶酚胺水平突然下降，α-肾上腺素能受体的慢性下调，α-受体阻滞剂的存在以及血管内容量减少，可能会导致随后的低血压。停用血管扩张剂以及输注液体和升压药物是该阶段的典型治疗方法。尽管大多数患者对肾上腺素能激动剂有反应，但应在耐儿茶酚胺休克中考虑使用血管加压素。
PPGL切除期间的代谢因素与葡萄糖代谢受损、胰岛素抵抗、胰岛素分泌受损和葡萄糖摄取减少相关。这些可能表现为术中高血压，在手术过程中可能需要输注胰岛素，但这些影响通常在切除肿瘤后消失。
术后患者可以送至普通病房或重症监护病房，该决定应基于并存合并症和术中情况。尽管在临床实践中并不普遍，但术后常规送入普通病房似乎是安全的。
术后高血压（由于疼痛/切除不完全/转移性疾病或潜在的原发性高血压）以及需要持续升压药物支持的低血压（如果存在心肌病或术前儿茶酚胺水平较高）常会出现。在术后最初的几个小时内应严密监测反常性高胰岛素血症引起的低血糖。
类癌综合征
类癌综合征是由功能性神经内分泌肿瘤系统释放5-羟色胺或其他活性物质（前列腺素、速激肽、缓激肽和组胺）引起的。通常，类癌来源于胃肠道系统，血管活性物质通过第一肝门通道失活的。然而，支气管类癌或转移性胃肠道类癌可绕过肝脏代谢而导致类癌症状。如果怀疑是类癌，则可通过24小时尿或血浆5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）水平和血浆嗜铬粒蛋白A（CgA）水平升高来确诊。类癌综合征的典型表现是腹泻、皮肤潮红和喘鸣三联征。
类癌是生长缓慢的肿瘤，为了避免术中类癌不良事件，应在术前控制其症状。从门诊开始使用的长效生长抑素类药物应持续使用至术前，并根据症状和尿中5-HIAA水平进行调整。
类癌综合征患者可出现右侧瓣膜病变（由于纤维蛋白沉积），甚至发展为右心衰竭。瓣膜病变通常表现为三尖瓣狭窄、关闭不全或肺动脉狭窄，但是，10%的患者会出现左侧瓣膜病变。有症状的患者应进行超声心动图检查。腹泻引起的电解质紊乱和营养不良也应在术前解决。
没有促进组胺释放的麻醉药物是安全的。术前苯二氮卓类药物可用于减轻焦虑，由于可能的血压波动，建议使用动脉置管。如果怀疑心脏受累则应考虑TEE的使用。尽管通常不建议使用短效奥曲肽进行预防，但一些中心在大手术前6-24小时使用皮下或静脉注射奥曲肽。尽管这可能无法避免不良事件，但可以最大程度的降低症状的严重程度。即使对于较小的手术，由于仍然可能发生不良事件，在术中和术后阶段也需要特别注意。术中推注500mg奥曲肽，然后以每小时500mg的速度持续输注奥曲肽可防止70%的类癌肿瘤发展为类癌危象。术中体温和支气管痉挛导致的气道压力迅速升高可能会提示类癌危象的诊断。尽管先前存在担忧，但β-肾上腺素能激动剂可能不会导致类癌危象，正如最近所证明的。血管升压药和降压药可用于治疗血压波动。奥曲肽大剂量给药是治疗低血压和支气管痉挛的一种方式。由于奥曲肽引起的高血糖很常见，可能需要胰岛素的输注。术后应将患者送入ICU并进行后续类癌危象的持续监测。
甲状腺功能亢进/甲状腺危象
Graves病，毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤是甲状腺功能亢进或甲状腺毒症的最常见原因。尽管甲状腺毒症表现出各种症状（例如畏热、腹泻、心悸），但甲状腺危象表现为因感染、应激、停药或碘治疗后引起症状的加重。最常见的症状是明显的心动过速、心律不齐、震颤、轻快反射、恶病质和厄运感。如果不加以治疗，这些症状可能发展为心血管功能衰竭甚至死亡。甲状腺毒症的诊断基于临床表现，并证实促甲状腺激素（TSH）的降低（敏感性、特异性最高的检验诊断）、游离T4和总T3升高。尽管实验室检查证实甲状腺功能亢进，甲状腺危象仍然是一种临床诊断。
围术期的甲状腺功能亢进患者在高输出量性心力衰竭和全身血管阻力降低的情况下处于心血管功能失代偿的危险之中。此外，心律不齐和心肌缺血可能会出现。另一个担忧则是引起甲状腺危象。
术前对于甲状腺功能亢进患者的优化应着眼于实现甲状腺功能的正常而不是拟进行的手术（甲状腺手术或非甲状腺手术）如何。此外，对于患有甲状腺肿的患者，应确定气管受压和气管受损的可能性。一线治疗的抗甲状腺药物，如甲硫咪唑和丙硫尿嘧啶；然而，可能需要长达8周的时间才能达到甲状腺功能的正常状态。鉴于调整药物剂量后TSH水平改变可能会滞后6周，正常的游离T4或T3水平以及症状的控制才足以进行外科手术。在高危患者中，例如老年患者，严重的甲状腺毒症患者和并存心血管疾病患者需规律服用β-受体阻滞剂来控制心率；否则将出现心律不齐，心房颤动最为常见。如果存在β-受体阻滞剂的禁忌症，则可以选用钙通道阻滞剂。如果计划进行甲状腺切除术的Graves病患者需要快速的降低T3和T3，建议使用饱和碘化钾溶液或碘化钾-碘溶液（Lugol溶液）。
术中应高度警惕甲亢功能失控患者的甲状腺危象。如果甲状腺功能亢进患者需要进行急诊手术，则应使用β-受体阻滞剂治疗心动过速并进行有创动脉血压监测。在麻醉患者中应高度怀疑并识别甲状腺危象，将其与恶性高热、安定药恶性综合征或5-羟色胺综合征区分开来可能是具有挑战性的。最常见的体征是快速性心律失常，其次是高血压和高体温，而呼气末二氧化碳分压没有升高。β-受体阻滞剂是术中甲状腺危象治疗的基础。尽管优先选用短效静脉内用药，但普萘洛尔具有减少T4转化为活性T3激素的明显优势。应添加地塞米松或氢化可的松以治疗潜在的肾上腺危象并减少T4向T3的转化。可以启用辅助治疗措施，例如补液、冷却毯和解热药。
术后甲状腺功能亢进失控或术中发生甲状腺危象的患者应在ICU进行监测，因为甲状腺危象可在术后前几个小时内出现。
甲状腺功能低下/粘液性水肿昏迷
甲状腺功能减退症的特征是甲状腺激素水平不足以满足周围组织的需要，粘液性水肿昏迷是严重的危及生命的失代偿性甲状腺功能减退症，伴有高死亡率。甲状腺功能减退症的症状包括疲劳、体重增加、畏寒和皮肤干燥。另一方面，粘液性水肿昏迷可表现为精神状态改变、心动过缓、低血压、低体温和非指压性水肿，如果不加以治疗，可导致心血管功能衰竭和死亡。感染、伤风、外伤、手术、未规律服用甲状腺激素或使用胺碘酮和锂治疗均会导致粘液性水肿昏迷。低无血清T4和TSH升高可确诊为原发性甲状腺功能减退症，而低无血清T4和TSH血清浓度未适当升高则提示为继发性或三发行甲状腺功能减退症。
与甲状腺功能亢进一样，术前应以甲状腺激素替代来达到甲状腺功能正常。未经治疗或未得到充分治疗的轻度或中度甲状腺功能减退症患者很少需要推迟手术，因为其很少影响预后。严重的甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退的明显症状或游离T4＜5 ng/dL）应使患者在进行择期手术之前进行治疗以达到T4在正常范围内。值得注意的是，在进行心脏血运重建的患者中，静脉注射左旋甲状腺素可能会加重心肌缺血。
类似于甲状腺功能亢进一样需要达到正常的甲状腺状态，因为围术期并发症发生率和死亡率很高，因此需要迅速治疗粘液性水肿昏迷；如果怀疑是粘液性水肿昏迷，则应在等到实验室检查确认之前开始接受ICU治疗。治疗措施包括：插管以保护气道和适当通气；谨慎的补充液体和电解质；补充类固醇以防止潜在的并发肾上腺功能不全；加温；治疗诱发因素以及甲状腺激素的替代治疗。静脉左旋甲状腺素可以使用碘甲状腺素补充治疗，因为在严重情况下T4转化至T3可能会减少。治疗的终点是精神状态和心肺功能的改善。
与甲状腺功能亢进一样，达到甲状腺功能正常状态术中应注意严重甲状腺功能减退症或需要急诊手术的粘液性水肿昏迷患者的气道管理和心血管稳定性。这些患者处于多种心血管并发症的风险中，包括术中低血压（心输出量可能降低多达50%）、冠状动脉缺血以及多种类型的心律失常和快速性心律失常。全身性水肿可能导致气道管理困难。精神状态改变会增加误吸、高碳酸血症和低氧血症的风险。这些患者的麻醉恢复可能会延迟。
高血糖危象
除了因长期存在的高血糖组织糖基化（神经病变、血管内皮损伤等）所致的终末器官功能障碍并发症外，麻醉医师可能还面临着糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖状态（HHS）的急性糖尿病危象。患有DKA和HHS的患者可能会出现危及生命的阴离子间隙代谢性酸中毒（DKA）、严重的血容量不足和电解质紊乱。这些患者应仅在紧急情况下（如控制感染或创伤）接受手术。
糖尿病酮症酸中毒
DKA主要见于I型糖尿病（DM）患者，也可发生于II型糖尿病，其特点是难治性高血压和不可控制的代谢性酮症酸中毒。在I型糖尿病患者中，胰岛素治疗的中断、创伤、心肌缺血或感染是最常导致DKA的诱因。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制疗法是II型DM患者血糖正常的酮症酸中毒的最常见原因，强调了对于胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型DM患者的DKA均应保持警惕。
在临床上，DKA患者表现为多尿、呕吐、弥漫性腹痛、乏力和精神状态改变。Kussmaul呼吸和精神状态改变表明严重的代谢性酸中毒并伴有高渗性。表2列出了DKA的实验室诊断标准。尽管DKA诱导的白细胞增多症很常见，但在无并发感染的情况下，白细胞计数＞25000/μL并不常见。

围术期DKA是一种紧急情况，需要迅速补充血容量、静脉输注胰岛素以及补充电解质（图1）。另外，需要解决可能的诱发因素，例如心脏缺血。

用生理盐水进行液体复苏仍然是治疗的主要手段，但至少有一项最近研究确实发现平衡液可以提供更为迅速的DKA缓解。添加右旋糖酐以防止葡萄糖水平快速下降（＜200）引起侵袭性的渗透和转移而导致的脑水肿。
考虑到术中输液的复杂性和快速性，建议经常进行血糖监测以避免不良事件的发生。
高渗高血糖状态
DKA常出现于＜65岁人群中，而HHS则在65岁以上人群中更为常见。由于足够的胰岛素水平，通常不存在生酮作用，因为与细胞葡萄糖利用相比，抑制脂解作用所需的胰岛素明显少得多。与DKA相比，HHS患者的血糖值更高（HHS为600-1000mg/dL，而DKA为250-400mg/dL）以及更为严重的容量不足（HHS为4-6L，而DKA为2-3L）。血清钠可能由于渗透性溶质阻力增大而大大降低，这是由于其特征性的极端高血糖所致。评估应包括纳入校正因子（超过100mg/dL的血糖，每100mg/dL增加1.6mg/dL）。因此，高钠血症可能表明脱水程度很高。临床表现和诱发因素与DKA相似，但HHS患者的心理状态可能有更多变化。治疗原则与DKA管理相似。DKA和HHS患者均有可能出现苏醒延迟。
低血糖症
围术期低血糖可能是由于禁食、术前胰岛素治疗方案、非胰岛素降糖药、全身性疾病（肝/胰腺）、其他内分泌失调、营养状况或胰岛素剂量错误引起的。严重低血糖被美国糖尿病协会（ADA）定义为＜54mg/dL，持续或未被怀疑的术中低血糖可能导致较多并发症，包括精神状态低落、癫痫发作、心律不齐、突发的心源性猝死或低血糖性脑病。在全身麻醉期间，可能没有术中低血糖的体征，但可能观察到与肾上腺素能激活相关的非特异性体征，例如高血压、心动过速或瞳孔散大。一份报告显示低血糖患者的双频谱指数异常降低。低血糖症在长期I型DM患者中是常见的并发症，发生率为46%。此外，在接受强化胰岛素治疗以控制慢性微血管并发症的患者中，低血糖事件增加了2.5倍。尽早发现是至关重要而，高危患者应考虑较低阈值的间歇性血糖监测。一旦确诊，应迅速口服或静脉内应用葡萄糖或右旋葡萄糖溶液。在确定病因的同时，应严密监测低血糖发生率。
结论
患有内分泌疾病的患者将对麻醉医师来说是一项重大挑战，但对病理生理变化的基本了解将减少与这些情况相关的围术期风险并改善预后。对血流动力学的严密监测和积极管理以及对手术操作结果的预期，可以加强对PPGL切除术的管理。同样，通过改善对类癌危象的认识和早期识别，加强对类癌综合征的围术期管理。术前医疗管理的改善已大大降低了甲状腺手术的风险。最后，应认识到新一代钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的围术期风险。鉴于近期文献不足，未来研究应着眼于基于循证医学指南治疗的内分泌疾病患者。
（Fernandez-Robles C, Carr ZJ, Oprea AD. Endocrine emergencies in anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Jun 1;34(3):326-334.）

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