“醉”译献 | 精神疾病患者：对麻醉医师的影响

2021-06-25 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科译审

介绍
全球精神疾病的负担是巨大的。在美国，情绪障碍和焦虑障碍的终身患病率分别为20.8%和28.8%。接受择期和非择期手术的很大一部分患者目前存在精神病诊断或服用了精神病药物。总体而言，从2011年到2014年，12.7%的人在上个月内服用过抗抑郁药。精神疾病的诊断对总体发病率和死亡风险具有重要意义。美国的一项大型队列研究指出患有抑郁症或焦虑症的患者相较于未诊断出精神疾病的患者寿命短约7.9年。患有抑郁症或焦虑症的患者患有糖尿病、高血压、哮喘、心血管疾病和药物滥用等并发症的发生率较高。药物滥用在心境障碍患者中更为常见。由于精神疾病患者的潜在疾病状态、合并症、药物治疗以及其可能需要的独特程序，精神疾病患者对全身麻醉提出了许多挑战。
本综述将讨论常见精神疾病诊断对围术期结局的影响，以及在围术期具有不同考虑和相互作用的精神病药物主要类别。
总体手术结局
术前对抑郁症或焦虑的诊断可能是许多手术结局的重要预测因素。术前诊断为抑郁症似乎是冠状动脉旁路移植术（CABG）或实体器官移植术后死亡的独立危险因素，并且会增加术后谵妄或认知功能下降的风险。此外，术前抑郁症已被证明是导致CABG、减肥手术和普通手术术后住院时间延长的危险因素。最近，在各种外科手术（包括后路腰椎融合术）中发现抑郁是术后感染的独立危险因素。焦虑和抑郁可能与诸如疼痛灾难化等心理行为相关。因此，焦虑患者在术后急性期疼痛评分较高、镇痛药物消耗量增加以及术后持续疼痛增加。手术结局不仅与患者疾病情况相关，而且与治疗相关。因此，无论适应症如何，术前使用抗抑郁药或抗焦虑药都与住院时间延长相关。
围术期精神病药物管理
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
SSRIs和SNRIs用于治疗许多精神疾病，包括但不限于抑郁症和焦虑症。围术期对这些药物的主要关注是由于其对血小板功能的复杂影响。5-羟色胺贮存在血小板颗粒中，并在血小板活化过程中释放，有助于血管反应性和止血。关于SSRIs/SNRIs使用和术中出血的证据略显混杂。存在出血风险增加的趋势，但数据有限，临床意义仍存在疑问。一项对观察性研究的大型荟萃分析发现，使用SSRIs会增加出血风险，尤其是上消化道出血和颅内出血。
SSRIs已被证明会增加上消化道出血的风险。对于具有其他出血危险因素的患者，例如慢性肾病或同时使用NSAIDs，使用SSRIs时上消化道出血的风险高于单独使用SSRIs。NSAIDs和SSRIs对于上消化道出血的协同作用可以用SSRIs使得胃酸分泌增多来解释。
关于使用SSRIs和围术期出血的数据存在争议。在一项前瞻性队列研究中，SSRIs的使用与接受心脏、血管、脊柱或颅内手术的患者输注同种异体血增多相关。在另一项研究中，妊娠晚期使用SNRIs（而不是SSRIs）与产后出血风险增加1.6-1.9倍相关。
冠脉搭桥手术的研究通常没有显示出出血的增加，但是，接受骨科手术（脊柱或关节置换）的患者表现出更高的输血率或出血率。同样，使用SSRIs的患者接受乳房手术因血肿清除而再次手术的风险增加。
Wilson等人报道了接受SSRIs/SNRIs治疗的患者在入院后的前24小时内输血需求增加（50.9% vs 37.6%）。然而，这种差异并没有在整个住院期间持续存在。事实上，在入院期间重新开始接受SSRIs/SNRIs治疗的患者随后需要较少浓缩红细胞的输注。
在其他情况下，SSRIs/SNRIs的使用可能对出血风险没有影响。ROCKET AF试验（利伐沙班和华法林预防非瓣膜性房颤卒中/血栓栓塞的比较）的研究人员发现，当服用利伐沙班或华法林的患者同时服用SSRIs时出血风险没有统计学意义上的增加。
SSRIs的使用也可能是与潜在精神疾病相关的手术风险指标。一项研究发现，尽管术前抗抑郁药的使用与输血率或出血再手术率之间没有关系，但接受SSRIs/SNRIs的患者需要更长时间的机械通气、ICU住院时间和总住院时间。同样，在丹麦的一项大型队列中，使用SSRIs与髋部骨折术后30天内死亡率和再入院率增加相关。
没有循证指南建议在围术期常规停止使用SSRIs/SNRIs。根据目前的证据，SSRIs/SNRIs可能会导致出血风险的适度增高，但临床意义仍不明确。医疗保健提供者必须意识到术前诊断为抑郁症或服用SSRIs/SNRIs药物的患者出现许多负面结局的风险增加，这些负面结局很可能是源于他们的潜在诊断而不是药物本身。在所有情况下，必须权衡停止SSRIs/SNRIs的心理健康风险与增加手术出血可能性或基于个体患者的血液制品输注需求。
锂
情绪稳定剂锂仍然是双相情感障碍治疗的重要选择。锂对于围术期有诸多益处。锂的半衰期长（约24小时），治疗指数窄（0.8-1.2mmol/L谷底浓度），并且依赖于肾脏排泄。剂量基于体重，超过1.2mmol/L时可能出现毒性反应（血浆浓度超过2.0mmol/L可能是致命的）。肾小球滤过率的任何变化都可能导致锂的积累。这可能发生在使用NSAIDs、血容量不足、低血压/急性肾损伤或许多其他常见的围术期肾功能损害的情况下。锂可抑制甲状腺功能，因甲状旁腺功能亢进产生高钙血症并导致QT间期延长。此外，锂可引起以多尿和烦渴为特征的肾性尿崩症。

锂通过减少中枢多巴胺和去甲肾上腺素的释放来降低MAC需求。锂还通过减少神经肌肉接头处乙酰胆碱的合成和释放以及通过减少动作电位期间的钠离子内流来增强去极化和非去极化神经肌肉阻滞作用。急性锂中毒可能表现为多尿、烦渴、嗜睡、激动、恶心、呕吐、共济失调、癫痫发作、昏迷或死亡。治疗包括支持性治疗、纠正电解质异常以及通过血液透析来消除过量的锂。
突然停止服用锂不会导致生理学戒断，但会带来躁狂或抑郁复发的风险。为了避免锂中毒的可能性，一些指南建议在大手术前维持锂72小时，并在患者能够正常饮食后立即恢复用药。可能有必要在整个围术期监测钾、钠和钙水平。应获得术前锂水平，并且降低术前12导联心电图的检查阈值。应监测肾功能，并应谨慎使用任何影响肾功能的药物。当使用神经肌肉阻滞剂时，药物追加应由四个成串刺激指导。在某些手术，例如减肥手术后，正常的口服摄入量可能会改变，体重也可能会改变，应密切监测锂水平。
单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）
由于其显著的副作用，MAOIs不再用作治疗抑郁症的一线药物。单胺氧化酶负责分解多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺。MAO-A负责分解去甲肾上腺素和5-羟色胺，而MAO-B分解多巴胺。因此，MAOIs增加了多种精神活性物质的有效性。大多数MAOIs会导致对单胺氧化酶的不可逆抑制，但有一些临床上使用的可逆性MAOIs，例如在欧洲和加拿大有售的吗氯贝胺。
当与其他药物一起服用时，MAOIs会引起严重甚至致命的反应。当服用MAOIs的患者接受另一种增加5-羟色胺浓度的药物时，存在5-羟色胺综合征（SS）的风险。围术期常用的5-羟色胺药物包括某些阿片类药物（杜冷丁、右美沙芬、曲马多和美沙酮）、止吐药（昂丹司琼、甲氧氯普胺）、抗生素（甲硝唑、红霉素）和亚甲蓝。

使用MAOIs引起的去甲肾上腺素和肾上腺素增加可导致拟交感神经药物引起的交感神经反应过度，并导致对麻黄碱等间接作用的拟交感神经的严重反应。因此，麻黄碱在患者使用MAOIs时是禁忌的，应该在低剂量下缓慢滴定去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等药物以避免极端的血流动力学变化。一项小型回顾性观察性队列分析显示，全身麻醉期间继续使用吗氯贝胺（可逆性MAOIs）和反苯环丙胺（不可逆性MAOIs）不会导致术中血流动力学事件的增加。
不可逆性MAOIs的突然停用会产生严重的抑郁、自杀倾向和其他严重的精神症状。如果决定停用MAOIs拟行择期手术，应咨询患者的精神科医生并有足够的时间逐渐减少患者不可逆性MAOIs的剂量（2-3周）或使用可逆性MAOIs（例如吗氯贝胺）。当紧急手术或急诊手术以及术前继续使用MAOIs时，麻醉医师必须意识到对使用MAOIs的患者使用5-羟色胺或拟交感神经药物可能造成的严重伤害。
三环类抗抑郁药（TCA）
TCA可用于治疗抑郁症、失眠症、神经性疼痛以及许多其他行为和情绪障碍。TCA具有复杂作用。其可以阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，并且还表现出抗胆碱能和抗组胺作用。此类药物可产生镇静、疲劳和心电图改变（包括心率增加、QRS波延长、QTc延长和心脏传导阻滞）。与MAOIs一样，服用TCA的患者可能对拟交感神经药物表现出过度反应，因此在使用这些药物时应采取相似的预防措施。尽管存在药物互相作用和血流动力学变化的可能性，但通常在围术期继续常规使用TCA。
苯二氮卓类
苯二氮卓类药物可能因其抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛或镇痛特性而被使用。在一项接受实体器官移植手术患者的研究中，长期使用苯二氮卓类药物与术后创伤后应激症状的发展相关。突然停用苯二氮卓类药物可能会导致严重的生理性戒断症状，包括癫痫发作和精神疾病。因此，围术期应继续使用苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物因其遗忘和抗焦虑作用而在麻醉期间使用。苯二氮卓类药物与阿片类药物协同作用可产生呼吸抑制。长期使服用苯二氮卓类药物的患者可能会增加麻醉药物需求，而急性中毒可能会减少麻醉药物需求。老年人应避免使用苯二氮卓类药物，与许多精神药物一样，苯二氮卓类药物与术后谵妄增加相关。
氯胺酮
氯胺酮在围术期具有众所周知的适应症，包括用于镇痛的低剂量应用。美国食品和药品监督管理局最近批准了一种新的异构氯胺酮鼻内制剂（S-氯胺酮或艾司氯胺酮）用于治疗抵抗性抑郁症。然而，使用术中、低剂量、外消旋氯胺酮的早期随机试验显示在预防术后抑郁或谵妄方面没有益处。没有证据建议在围术期改变患者氯胺酮常规应用方案。
苯丙胺类
哌甲酯、苯丙胺和其他兴奋剂用于治疗多种疾病，包括注意力缺陷障碍、注意力缺陷多动障碍（ADHD）、抑郁症和发作性睡病。安非他命通过抑制去甲肾上腺素和多巴胺再摄取转运蛋白发挥兴奋作用。尽管一些证据表明哌醋甲酯可能会加速动物模型全身麻醉的苏醒，但这并不是这些药物目前被接受的临床应用。有恩担心使用兴奋剂可能与心血管副作用相关。这些心血管副作用的程度可能不大（收缩压和心率分别增加2mmHg和5.7次/分）。尽管目前的证据表明使用兴奋剂可能会导致血压和心率轻微但具有统计学意义的增加，但这些血流动力学变化与并发症发生率和死亡率的增加无关。同样，没有证据表明患者服用兴奋剂会增加全身麻醉的风险。
特定综合征
停药综合征
已报道服用SSRIs、TCAs、MAOIs和非典型抗精神病药物的患者出现抗抑郁药停药综合征。症状通常在停药后2-4天开始出现。这些症状包括流感样症状、睡眠障碍、恶心、失调、感觉障碍和过度警觉。许多症状可能与反弹性抑郁症的表现重叠。麻醉医师和其他围术期医师必须意识到此种综合征，因为中断患者正常的药物治疗方案（无论是计划内的还是计划外的）可能会对患者围术期治疗产生重要影响。
5-羟色胺综合征（SS）和抗精神病药物恶性综合征（NMS）
当患者服用一种或多种精神安定药或5-羟色胺药物时，围术期可能出现SS或NMS。SS，顾名思义是由5-羟色胺过量引起的，可能发生在故意药物过量、意外药物-药物相互作用的情况下，或作为治疗药物的副作用。SS的特征是精神状态改变（谵妄、激动和意识模糊）、自主神经过度活跃（瞳孔扩大、肠鸣音亢进、腹泻、出汗、高血压和心动过速）和神经肌肉异常（静坐不能、震颤、肌肉强直和张力亢进）、反射亢进和阵挛——在下肢中更为明显。体温过高可能由于肌肉张力过高引起。如果体温过高未经治疗，可能会出现横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肌酐升高、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血和癫痫发作。大多数病例在接触致病因素6小时内出现。
另一方面，NMS被认为是由对多巴胺（D2）受体的过度拮抗引起的。尽管该综合征更长与典型的抗精神病药物（最初称为“精神安定药”）有关，但它也与所有类别的抗精神病药物和止吐药相关。症状通常在药物使用后1-3天内出现。它们开始于精神状态变化（躁动性谵妄伴意识模糊或紧张症），然后是肌肉僵硬（极端的全身僵硬，经典描述为“铅管”）、体温升高，最后是自主神经不稳定（心动过速、高血压、心律失常和出汗）。实验室检查结果包括肌酸激酶升高（＞600UI/L）和白细胞增多。
由于症状的相似性，尤其是肌肉强直和体温升高，SS和NMS的鉴别诊断包括恶性高热（MH）。对同时服用抗精神病药物和SSRIs并接受MH诱发剂的全身麻醉患者做出诊断可能特别具有挑战性（表3）。

结论
精神疾病的负担是巨大的。接受麻醉并服用精神药物或诊断为精神疾病的患者对于麻醉医师来说是独特的挑战。本综述强调了整个围术期的总体手术结局和具体药物考虑。
（Guthrie DB, Richman DC. Patients with psychiatric disease: implications for anesthesiologists. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Jun 1;34(3):345-351. doi: 10.1097/ACO.0000000000000982.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介

嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。

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