“醉”译献 | 围术期血压管理

2021-07-02 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）
在上个世纪中，术中死亡率降低了100倍，而在术中死亡的情况现在很少见。相较之下，术后一个月内死亡仍然很常见，约有2%的住院非心脏手术患者在术后30天内死亡—全世界每年有超过400万人死亡。术后死亡与包括心肌损伤和急性肾损伤在内的并发症的发生密切相关。术后心肌损伤和急性肾损伤的风险主要由基础危险因素决定。但是术中和术后低血压也与心肌损伤和急性肾损伤以及死亡率相关—并且与其他危险因素有潜在的相关性。
非心脏手术术中和术后低血压的起因是多因素，并且涉及到包括患者、药理学以及手术等多种因素的组合。无论是频繁甚至是连续血流动力学监测，术中低血压还是会出现。术后低血压是常见的、显著的以及长期的—并且容易被传统的间歇性生命体征监测所遗漏。
避免围术期低血压是麻醉医师面临的复杂生理性变化。在本临床重点综述中，我们总结讨论了当前的证据以及在非心脏手术患者术中及术后血压管理的开放性研究。
血压生理学
动脉血压是是心输出量和全身血管阻力的产物。血压是临床上通过收缩压、平均动脉压以及舒张压所描述的复杂生理变化。这些血压是由心动周期的心室收缩和舒张的不同时期所组成的，反映了各种生理功能（图1）。

血压由多个相互关联的系统来控制短期和长期的血压管理。交感神经系统通过局部或全身释放血管加压素促进短期血压调节。为响应血压变化，颈动脉和主动脉压力感受器将脉冲传递至自主神经系统以维持正常血压。通过调节血容量的肾体液控制系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可以促进长期的血压控制。垂体释放的内源性加压素增加了肾小管对水的重吸收。
自动调节机制可在一定的血压范围内促进跨各种器官系统的近恒定血流量。特别是强大的自动的调节功能尤其可以保护大脑和肾脏。各种因素直接或间接影响自动调节的临界值，血管活性药物和麻醉药物对于血流调节的影响是复杂的。
不同个体之间的正常门诊血压差异很大，并且随着年龄的增长，慢性高血压的发生率也在增加。在个体中，昼夜节律以及神经和激素的变化会引起血压的短期波动。因此，单次血压测量可能无法很好地反映患者的血压状况。
围术期低血压定义
术中或术后低血压尚无明确或广泛接受的定义。通常使用各种血压组成的绝对或相对临界值来定义低血压，并且可以指定出现的持续时间。在一项系统评价中，Bijker等人在130篇文章中确定了140种术中低血压的定义。定于基于收缩压或平均动脉压或两者结合，同时考虑绝对临界值或相对于基线的临界值。最常见的定义是收缩压较基线水平降低20%。对超过15000名接受非心脏手术的成年患者进行回顾性研究表明，术中低血压的发生率根据所选择定义不同而有很大不同。例如，考虑到收缩压降低20%导致血压降低，持续≥1分钟的术中低血压发生率为93%，持续≥5分钟为88%，持续≥10分钟为78%。绝对平均动脉压临界值为65mmHg，持续≥1分钟的术中低血压发生率为65%，持续≥5分钟为49%，持续≥10分钟为31%。
绝对平均动脉压低于65mmHg通常用于定于术中低血压，并在临床实践中是常见的干预临界值。因为在非心脏手术患者中，术中平均动脉压小于60至70mmHg与心肌损伤、急性肾脏损伤以及死亡相关。但是，由于所有患者的基线血压值和自动调节下限差异很大，因此肯定没有一个定义能够概括所有患者围术期低血压的临界值。
低血压造成的危害似乎是由于短暂的低压造成的而不是长期存在的中等压力。因此，表征低血压偏移的措施通常比平均病例更有帮助。围术期低血压可以定义为基于单一血压值（例如平均动脉压低于65mmHg至少一次）或通过在一定临界值以下的血压累积或持续一段时间（例如平均动脉压低于65mmHg连续或累积持续5分钟）。但是，二分式定义（例如是否低血压）会丢失大量信息，因此对于连续测量的描述很差。更复杂的定义考虑了暴露时间，例如平均动脉压低于65mmHg的累积分钟数。更好地方法会考虑持续时间和严重程度，例如临界值以下的面积，该临界值的单位为mmHg乘以分钟。类似的替代方法是在临界值下按时间加权的平均血压，该面积除以持续时间，因此单位为mmHg。区别在于临界值下时间加权平均值针对时间进行了归一化，而临界值下的面积在较长的时间内面积自然会更大。
血压监测
下列为三种常见的血压测量方法：（1）间歇示波法；（2）连续动脉内；（3）使用指袖进行连续无创监测（即使用容积钳方法）。
使用充气式、阻塞袖带的间歇自动示波法测量是最常用的血压测量方法。然而，示波式监护仪仅间歇性的提供血压值（通常将其设置为每3-5分钟间隔测量一次）。示波法的测量性能取决于相关肢体周长的相对合适袖带尺寸的选择。此外示波式监护仪使用不同的专有算法来评估袖带振动引起的血压，示波法和动脉内血压测量之间一致性是高度可变的。示波法在极端血压情况下显示出较差的测量性能、具体而言，示波法测量高估了低血压而低估了高血压，因此可能同时会导致低血压和高血压。
使用动脉导管直接连续进行动脉内血压监测仍然是临床参考方法。桡动脉、肱动脉和股动脉置管后的主要并发症（例如局部缺血、大出血或严重感染）很少见。由于脉搏波从心脏传播至外周的过程中脉搏压力被放大，外周收缩压可能会高估中心收缩压。但是，在接受血管加压药物治疗的败血症患者、肝移植手术的患者以及体外循环后的心脏手术患者中，桡动脉血压监测低估了中心血压。仅当压力传感器正确调平和调零，记录的血压波形无伪影以及导管、管路以及换能器系统（即“阻尼”）的动态响应时，侵入式血压监测才是可靠的。连续性有创血压监测可检测出连续两次的低血压，并且在进行非心脏手术的患者中，其间歇性血压测量值要比间歇性示波法测测量值高出三分之一。
使用容积钳方法的无创指袖法（也称为血管卸载技术）可以连续监测血压而无需动脉置管。这些系统使用装有红外光电二极管和光检测器的指袖来进行体积描记法以估计动脉血中的血容量。指动脉在心动周期中发生变化。该系统控制手指的袖带压力以保持手指动脉中的血液量恒定。然后从保持手指动脉血流量恒定所需的袖带压力中重建动脉血压波形。由于手指的动脉血流是评估手指袖带压力的先决条件，因此该方法在循环休克或大剂量血管加压药物治疗中并不可靠。
来自不同制造商的指袖设备使用不同的方法来解释血管张力的变化，获取手指血压信号并根据手指血压估算臂式血压（通过使用专有的缩放算法或通过校准将手指血压调整为示波法上臂袖带血压测量值）。因此，每个设备都需要根据参考方法分别进行验证。比较连续指袖血压测量结果与动脉导管测量结果的验证研究显示了不同的结果，但是一些研究表明，通过两种方法获得的血压测量值之间具有互换性。在预先随机试验中，连续无创指袖血压监测与间歇性示波法血压监测相比，降低了术中低血压的发生率。
其他血压监测方法（例如液压耦合方法、压平眼压测量法、脉搏波传播时间法以及脉搏分析法）可能是常规围术期血压监测的重要替代方法，但是这些方法具有固有的技术局限性，需要经过仔细的验证然后才能广泛应用于常规监测中。
麻醉专家会定期评估血压变化并尝试预测患者何时会出现低血压。最近的进展是使用机器学习，即人工智能的亚型，来分析血压波形的特征以预测低血压。Hatib等人提出了一种预测低血压的机器学习算法，定义为提前至少1分钟、5分钟或更长时间的平均动脉压低于65mmHg，从而为临床医生提供了干预和预防低血压的机会。这种“低血压预测指标”表示即将发生低血压的可能性，其范围为0至100之间的无单位数字。最终的预测模型基于从超过3000个个体中选择的51个动脉血压波形特征，超过260万个组合的波形特征。该算法针对1334名手术或重症患者的血压波形进行了训练，并在204名接受手术的患者中进行外部验证，其预测15分钟后低血压发生的敏感性为88%，特异性为87%。在另一项针对255例大手术患者的验证研究中，低血压预测指数预测术中15分钟后低血压事件的敏感性和特异性均为81%。当然，低血压预测指数算法无法预测由于临床干预而导致的低血压，包括外科医师对于大血管的压力或患者体位变化（例如反向特伦德伦博格卧位）。在一项针对髋关节置换术患者的单中心试验中，随机分为低血压预测指数血压管理的25名患者与24例常规血压管理的患者以及50例传统血压管理相比，术中低血压发生的频率更低、持续时间更短。在另一项针对68名非心脏手术患者的小型单中心初步研究中，低血压预测指数指导的血压管理显著减少了小于65mmHg的时间加权平均动脉压，并且与常规监测组相比，降低了低血压的发生率以及绝对和相对持续时间。然而，在另一项针对214名中危至高危住院非心脏手术患者的试验中，随机分组进行低血压预测指数指导的血流动力学和液体管理的患者中，低血压的发生率率并未减少。
围术期血压和术后结局
急性肾损伤和心肌损伤是进行非心脏手术的成年患者与低血压相关的主要术后结局。许多研究根据肾脏疾病：全球改善结局（KDIGO）的定义将术后继续肾损伤定义为复合以下任一标准：48小时内血清肌酐增加≥0.3mg/dL，血清肌酐增加幅度≥基线值1.5倍（已知或推测在过去7天内发生），或尿量少于0.5ml/kg/h持续6h。关于术后急性肾损伤的许多研究都排除了KDIGO定义的少尿标准。此外，尽管KDIGO的定义是指在任何48小时内，血清肌酐增加≥0.3mg/dL，但许多研究仅在手术后的48小时观察时间窗内使用此标准。
心肌梗死是由第四版心肌梗死通用定义所定义的。但是，现在已知术后90%以上的心肌梗死是无症状的，并且大多数损伤并不伴有诊断心肌梗死所需的临床体征，如心电图改变。因此，肌钙蛋白升高显然是缺血性的，伴或不伴症状和体征，被称为“非心脏手术后的心肌损伤”。尽管大多数心肌损伤患者多有潜在的冠状动脉疾病，但非心脏手术后心肌损伤的病因似乎主要来自氧供-氧耗失衡而非血栓形成。非心脏手术后的心肌损伤很常见，根据基线和手术风险，据报道的手术患者发生率介于8%至18%之间，并与术后非致命性心脏骤停、充血性心力衰竭、中风以及30天内死亡率相关。非心脏手术后患有心肌损伤患者的死亡率为4%至10%。心肌损伤并未达到诊断心肌梗死所需的标准，但其死亡率几乎与心肌梗死后一样高。
与术中低血压相比，患者基线高危因素（例如年龄和心血管病史）与术后急性肾损伤和心肌损伤相关性更高。但是，与大多数基线风险因素相比，低血压可以被改善，因此具有特殊意义。
术中血压
各种注册分析已通过探索非心脏手术全麻患者血压与术后结局之间的联系，确定了术中低血压的损伤性临界值。
累积的证据表明，在进行非心脏手术的成年患者群体中，术中平均动脉压低于60至70mmHg与心肌损伤、急性肾损伤和死亡相关。器官损伤与低血压之间的关系是严重程度和持续时间的函数，较低的血压需要较短的持续时间。对42项研究的系统评价总结了已报告的心肌损伤、急性肾损伤和死亡的风险，具体取决于术中低血压的严重程度和持续时间。当平均动脉压维持在70mmHg以下仅持续10分钟时，任何终末器官损伤的风险都会略有增加。暴露于平均动脉压低于65至60mmHg至少5分钟，或暴露于平均动脉压低于55至50mmHg的任意时间，该风险均会增加。据报道，暴露于平均动脉压低于65mmHg至少20分钟，平均动脉压低于50mmHg至少5分钟或持续任何时间平均动脉压低于40mmHg的任何终末器官损伤的风险均很高。
在范围较广的的术前基线血压中，当术中低血压由绝对或相对平均动脉压临界值定义时，术中低血压与术后心肌损伤之间的相关性较强。例如，绝对平均动脉压临界值为65mmHg和相对于临床基线压力30%的相对降低可预测心肌损伤（图2）。但是，绝对临界值比相对临界值更易于使用。诱导前即刻血压不能很好的反映动态血压，这被认为是基线血压的最佳表征。

收缩压和平均动脉压与术后急性肾损伤和心肌损伤的关系大致相当，但当然是在不同的损伤临界值下。对于收缩压，损伤在低于90mmHg时开始累积，而对于平均动脉压的临界值为65mmHg。血压变异性仅与术后死亡率略微相关。
临床上重要的低血压不仅发生在手术过程中，还发生在麻醉诱导和切皮之间。尽管切皮前期与整个术中持续时间相比较短，但在一项研究中，它占据了整个麻醉过程中观察到的所有低血压的三分之一。术后切口前发生的低血压可能主要由患者的基线危险因素和麻醉管理决定。另外，麻醉诱导期间的血压至少大部分处于麻醉医师的控制之下。
术后血压
外科手术后最初几天的术后低血压是常见的，甚至在调整了术中低血压后，也有术后心肌损伤、心肌梗死与死亡独立相关。有趣的是，在一组接受中、高危非心脏手术的患者中，仅术后低血压与心肌损伤相关，而不是术中低血压。在非心脏手术后进入重症监护病房的患者中，术后低血压与急性肾损伤、心肌损伤和死亡相关。
因此，术后低血压可能是器官损伤的潜在可改变危险因素。术中和术后血压之间的关系需要进一步的研究，因此术中低血压的发生率和严重程度可能有助于确定术后低血压风险的患者。
尽管在手术室和重症监护室中经常进行血压评估，但在普通护理病房中，术后血压监测仍然很少。例如，即使发现并延长评估时间，间隔4小时的生命体征评估也会错过大多数的术后低血压（图3）。据推测，如果以更长的间隔时间记录生命体征，则会错过更多的低血压。现在可以使用不受时间间隔限制的连续病房生命体征监护仪，并且在可行时应考虑使用。

围术期低血压的治疗措施
围术期低血压与术后不良结局相关，尽管目前很少有证据表明这种关系是因果关系的或者是可以进行干预的。即使假设低血压与器官损伤之间的相关性是因果关系，仍不清楚在非心脏手术术中和术中针对个别患者的血压目标。以患者为基础，器官损伤的临界值似乎约为平均动脉压60至70mmHg，收缩压为90至100mmHg。但是，某些患者可能需要更高的术中血压以防止受伤。术后损伤临界值仍然未知，但由于较高的代谢率，因此可能高于术中临界值。
为个体患者定义围术期的血压干预临界值具有挑战性，因为血压调节取决于复杂的自动调节机制，并且个体之间的正常血压变化很大。在慢性动脉性高血压患者中，血流自动调节曲线向右移动，血压升高。因此，与正常血压患者相比，慢性动脉性高血压患者可能仅能耐受轻微的低血压，并且可能需要更高的围术期血压。
一项多中心随机试验检验了以下假设：与292例接受大型手术中常规监护的患者相比，个体化血压目标可降低系统性炎症反应综合征和至少一个主要器官系统功能障碍的综合主要结局。术中连续给予去甲肾上腺素以使收缩压在术前静息值的10%以内。常规监护组的患者收缩压低于80mmHg或相较于术前低40%以上时，给予麻黄碱大剂量治疗。主要结局发生在38%的个体化患者和52%的常规血压管理患者中（绝对风险差异，-14%；95%CI，-25-2%）。因此，该试验提供的证据表明，与进行大手术的患者进行常规监护相比，个性化血压目标可以减少术后器官功能障碍。
需要进一步的研究来确认个性化的血压干预临界值可以改善患者预后。使用个性化临界值需要确定如何可靠的确定术前基线血压。可以通过在医院中进行重复的标准化测量或通过动态血压监测来确定。动态血压可能最好的反映了患者的正常血压、但是动态血压监测的最佳时机、设置和技术仍不清楚。
围术期血压管理的最终目标是提供足够的器官灌注。器官灌注压力是流入和流出压力之间的差值。平均动脉压是大多数器官系统的流入压力，而流出压力是中心静脉压或周围特定单位器官压力（例如颅内、腹腔内和胸腔内压力）中的较高者。因此，平均动脉压是临床上可用的灌注压的替代物，但是需要根据特定于器官的流出压力来考虑。
另外，手术的类型以及各种手术相关的事件（例如体位改变、夹闭动脉、出血）都有助于在特定时间为特定患者确定最佳血压。例如，在沙滩椅体位进行手术的患者中，应考虑心脏水平与大脑水平之间的静水压力差。
由于围术期低血压存在多种原因，因此应将治疗重点放在潜在的致病机制上以使得可以识别预见。这可能包括减少血管扩张性麻醉药物的剂量、血管加压药物治疗血管舒张、正性肌力药物增加血流量、阿托品增加心率或用晶体、胶体或血液制品治疗血管内容量不足。在这一点上，尚不清楚何种血管加压药物以及何种液体能最好的治疗围术期低血压。围术期低血压的非药物治疗包括腿部的蠕动充气加压和特伦德伦博格体位。
由于尚不清楚哪种抗低血压治疗可实质性改善预后，以及干预措施如何影响自律机制和微循环功能，治疗措施的选择仍需持续的争论。
未来研究
目前最重要的待研究问题可能是术中和/或术后血压与器官损伤之间是否存在因果关系。目前，许多观察性分析支持低血压与严重并发症之间的关系，但仅通过稀少的随机研究数据。因此，需要强有效的随机试验来检验避免术中和术后低血压可改善术后结局的假说。同样，术中和术后应使用哪种血压干预临界值，以及是否应由绝对临界值或相对血压变化来定义，还有待确定。
需要进行试验以确定术中和术后低血压的最佳治疗策略。据推测，针对各种术中和术后低血压原因的干预措施比实用方法（如单纯给予血管加压药物）更可取。最后，需要进行试验以评估当前和未来监控技术的潜在益处，以及基于机器学习和人工智能的治疗建议。
结论
低血压在非心脏手术中很常见，并与心肌损伤、急性肾损伤和死亡相关。术后低血压很常见，通常会持续一段时间，并与心肌损伤和死亡相关。在常规监护病房中，常规的间歇性血压监测大体上没有考虑到这种情况。
注册分析的证据表明，术中群体器官损伤的临界值是平均动脉压为60至70mmHg，收缩压为90至100mmHg。术后损伤临界值尚不清楚，但可能会略高。
严重的心血管疾病和肾脏并发症与低血压相比，与基线风险相关性更大，但低血压与其它风险因素的不同之处在于其可能被改变。那么，问题是低血压和并发症之间的相关性是否是因果关系的，因此是否可以进行干预。目前只有很少的证据可以建立因果关系并确定治疗效果。因此，何时何地进行最佳干预仍然是未知的。
紧迫的研究需求包括确定预防和治疗低血压是否可以减少并发症，以及减少到何种程度。如果这种关系确实存在因果关系，则下一步将使确定何时进行干预是有效的，以及哪些干预措施是安全有效的。
同时，临床医生应将低血压视为与肾脏和心肌损伤以及死亡相关的可改变的危险因素。在进行有效的临床试验之前，避免低血压似乎是审慎的做法。根据目前的证据和病理生理学基础，我们建议术中平均动脉压维持在65mmHg以上并在术后维持在较高水平。
原文：
Saugel B, Sessler DI. Perioperative Blood Pressure Management. Anesthesiology. 2021 Feb 1;134(2):250-261. doi: 10.1097/ALN.0000000000003610.
嘉兴市第二医院麻醉科简介

嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。

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