“醉”译献 | 镇痛与麻醉对产后抑郁症的影响

2021-07-20 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科译审

介绍
产后抑郁症（PPD）是分娩的一种严重并发症，有人将其列为最常见的并发症。6.5 %至12.9 %的产妇会出现PPD。PPD在身体和心理上导致产妇、幼儿及伴侣的诸多长期后遗症。最悲惨的结果是自杀。不幸的是，据报道，其是产妇产后的第二大死因，接近产后第一年内死亡的20 %。患有PPD的女性可能不会进行母乳喂养、给幼儿接种疫苗以及儿科就诊。这种受损的母婴交流会导致后代出现长期的认知和发育问题，例如语言功能延迟。
影响PPD发生的因素很多，包括遗传、激素和社会因素。其中许多因素是不可改变的，因此许多研究试图将重点放在可以控制的因素上。慢性疼痛研究表明，疼痛和抑郁是相互关联的。近年来，研究发现疼痛与抑郁引起的神经可塑性和神经生物学机制变化之间存在许多关联。围产期疼痛和抑郁之间的关系也已被证明。Eisenach及其同事的一项研究表明，产后疼痛的严重程度与Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）评分的增加相关，这是最常用的PPD筛查量表。同时，最近的一项研究表面，分娩疼痛的严重程度与分娩后6周EPDS评分的增加相关。
2004年，Hiltunen及其同事提出阴道分娩时疼痛缓解的方式似乎与PPD的发生率相关，尤其是娩出后的即刻镇痛。从那时起，各种研究调查了产时与产后疼痛与PPD之间的关系。在此篇综述中，作者讨论了椎管内镇痛与PPD之间的关系以及麻醉与抑郁之间其它可能的相互作用。
定义和诊断
美国精神病学协会的《精神疾病诊断和统计手册》第五版包含“围产期发作”的说明符以表明抑郁症可以发生在孕期或娩出后4周内。PPD是一个通常用于表示产后期间开始出现的抑郁症状的术语。PPD在临床中常常未被诊断出来，因为医生可能无法将预期的产后转变（即疲劳、睡眠困难）与抑郁症区分开来。在某种程度上，这也是美国妇产科医师学会推荐使用标准化问卷（例如EPDS）作为筛查工具以提高产后女性抑郁症的准确识别率的原因之一。表1列出了该问卷的具体问题细节。该问卷与1987年推出，已被翻译成40种语言，并因其简洁方便而被广泛使用。一旦确定，可以进一步评估女性以确定她们是否患有临床抑郁症。因此，EPDS最恰当的理解应是筛查问卷而不是诊断工具。然而，由于易于使用和简单，大多数研究仅使用EPDS来识别抑郁女性。已发现大于10分的临界值对轻度和重度抑郁症的敏感性为0.83（95% CI，0.81-0.86），特异性为0.85（95% CI，0.84-0.86）。

椎管内镇痛和产后抑郁症
椎管内镇痛和PPD之间的关系仍存在争议。2014年，Ding及其同事在中国北京发表了一项前瞻性观察研究，他们测量了有或没有硬膜外镇痛的初产妇PPD发生率。在该研究中，接受硬膜外镇痛的产妇中有14.0 %（107人中的15人）和34.6 %（107人中的37人）在6周时发生PPD（P＜0.001）。使用硬膜外分娩镇痛与产后6周PPD的发生率显著降低相关（OR 0.31；95%CI 0.12-0.82；P=0.018）。该研究得到了另一项来自中国的前瞻性观察性研究的证实，该研究表明，在初产妇中，硬膜外镇痛的使用与产后2年抑郁症患病率的降低相关（OR 0.45；95%CI 0.23-8.9，P=0.023）。
而在其它国家进行一些研究没有发现PPD与椎管内镇痛的有益效果。最近在新加坡两家产科医院对651名产妇进行的一项观察性研究未发现使用椎管内镇痛与产后3个月的PPD之间存在关系。在以色列对1326名产妇进行的一项前瞻性观察研究中没有发现使用椎管内镇痛与产后PPD之间的关系。接受硬膜外镇痛的产妇与未接受的产妇抑郁症发生率没有差异。在加拿大进行的一项大型回顾性倾向评分匹配未发现接受硬膜外镇痛的女性在自残率或精神治疗需求方面存在差异。
研究之间存在差异的原因有很多。首先，没有一项研究使用随机对照试验设计女性是否接受椎管内镇痛。这种选择已被证明受到无数因素的影响。选择椎管内镇痛的女性可能具有不同的人格特征，这在理论上会影响其患PPD的倾向。例如，产前焦虑和分娩恐惧使女性容易要求椎管内镇痛。产前焦虑是PPD的既定危险因素。教育和社会经济地位影响椎管内镇痛的选择和PPD。此外，也可能受到女性最初分娩镇痛计划和随后的椎管内镇痛选择的影响。在Orbach-Zinger及其同事的一项研究中，与结果符合预期（计划接受椎管内镇痛并实现或不计划接受椎管内镇痛且未接受）的女性相比，那些不符合预期（计划接受椎管内镇痛但未实现或未计划接受椎管内镇痛但实施了）的女性PPD的发生率更高。
许多研究中存在未控制的重要心理问题。例如，许多研究没有控制婚姻状况、婚姻满意度和社会经济地位。这些因素中的任何一个或组合都可能影响PPD的后续发生率。这些研究在不同的国家进行也可能影响发生率，因为已知不同的文化会影响PDD的发生率。鉴于迄今为止进行的研究的局限性，需要进一步研究以了解椎管内镇痛与PPD之间是否存在关系。
总体而言，证据的平衡不支持椎管内分娩镇痛效果与PPD之间存在关系的结论。在Kountains及其同事最近对数据进行定量总结的荟萃分析中，没有出现显著的合并OR。尽管椎管内镇痛与PPD之间没有建议预防关系，但麻醉医师仍然可以在影响和减轻PPD的发展方面发挥作用。以下各节总结了这些影响。
椎管内镇痛并发症
尽管几乎没有证据表面无并发症的椎管内镇痛对PPD的发展有保护作用，但越来越多的证据表面，与接受成功且无并发症的椎管内镇痛的女性相比，无效的椎管内镇痛或进行椎管内镇痛引起的并发症可能会增加PPD的发生率。在Lim及其同事的一项研究中，接受椎管内镇痛但产时疼痛控制不佳的女性与接受椎管内镇痛并充分控制产时疼痛的女性相比，在产后6周时EPDS评分阳性的可能性高5.1倍（OR 5.1；95%CI 2.0-12.9，P=0.001）。在Guglielminotti及其同事最近的一项研究中，与接受单纯椎管内镇痛的女性相比，意外硬膜外穿透的女性发生PPD的OR值增加。因此，分娩时疼痛控制不佳或麻醉技术引起的并发症可能与PPD相关。进一步的研究表面可以更好地理解这些关系。
剖宫产麻醉
剖宫产与PDD发生率增加相关。这种增加的发生率在非急诊剖宫产中尤为明显，其中麻醉管理与PDD的发生之间可能存在进一步的关系。在最近的研究中发现剖宫产术后疼痛评分增加是早期PPD发展的独立危险因素。与PPD相关的精神障碍是创伤后应激障碍。一项来自瑞士的前瞻性观察研究调查剖宫产后的创伤后应激障碍，发现麻醉并发症（严重的恶心呕吐、脊髓/硬脊膜外麻醉失败导致术中疼痛加重并需要补救药物或改为全身麻醉、意外的硬脑膜外穿透以及严重的硬膜外镇痛后头疼、手术过程中创伤性穿刺并伴有皮下血肿或神经系统症状）是发生创伤后应激障碍的危险因素。最近对纽约州所有分娩病例的回顾性研究中发现，全身麻醉下剖宫产与椎管内麻醉相比，与发生PPD的几率增加54 %（调整后OR，1.54；95%CI 1.21-1.95）和91 %的自杀或自残意向增加相关（调整后OR，1.91；95%CI，1.12-3.25）。一些中国研究观察了剖宫产期间预防性使用氯胺酮及其在预防PPD中的作用；然而，这些研究规模较小并且结果相互矛盾。剖宫产和PPD之间的关系可能是由麻醉介导的，还需要进一步的研究。
哺乳
研究表明，母乳喂养对预防PPD的发展具有保护作用，这可能是由于催产素的生理影响。Cochrane综述证实早期母婴皮肤接触可提高未来母乳喂养的成功率。研究人员鼓励麻醉医师在促进母乳喂养方面发挥作用。有一些有争议的证据表明，高剂量硬膜外芬太尼（＞150mcg）可能会因婴儿神经行为评分增加而对母乳喂养的成功产时负面影响，因此应避免使用。2019年美国麻醉医师协会发布了关于在麻醉后恢复母乳喂养的声明。该声明包括建议“长效麻醉药物”应在手术分娩后用于术后镇痛的椎管内使用（即非芬太尼），并且“患者应在手术后尽快恢复母乳喂养，因为出现在母乳中的麻醉药物含量极低”。通过减少术后疼痛、恶心呕吐，剖宫产的术后加速康复方案也已被证明可以增加母乳喂养的持续时间，继而可以预防PPD。因此，麻醉医师通过使用与母乳喂养兼容的镇痛方案和药物可能会降低PPD的风险。
筛查
在术前或产前评估阶段应确定患有抑郁症的女性。美国妇产科学院建议对所有女性进行常规筛查。PPD的最强风险因素是既往PPD或其他临床抑郁症的既往史。对于筛查阳性的女性，研究者建议提前进行心理教育和提供适当的帮助。
总结
尽管围产期疼痛与PPD之间可能存在联系，但目前的证据并不支持使用椎管内分娩镇痛与PPD的发展之间存在明确的因果关系或预防关系。但是，麻醉医师在预防PPD方面仍然可以发挥重要作用。椎管内镇痛或麻醉的并发症以及剖宫产全身麻醉的使用都与PPD相关。因此，预防和处理并发症以及减少术中全身麻醉的使用可能在降低PPD的后续风险方面发挥重要作用。母乳喂养似乎对PPD的发展也有保护作用，因此应避免使用与即刻哺乳不相容的药物。不应指示患者因麻醉而延迟母乳喂养，除非其早期恢复至可以安全的怀抱及照顾婴儿。随机对照试验可以进一步的探索和提供更为明确的结果来显示椎管内分娩镇痛和PPD之间是否存在保护关系。
（Heesen P, Orbach-Zinger S, Grigoriadis S, Halpern S, Eidelman LA. The Effect of Analgesia and Anesthesia on Postpartum Depression. Adv Anesth. 2020 Dec;38:157-165. doi: 10.1016/j.aan.2020.08.005.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介

嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。

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