作者：S Mumtaz, M Singh
编译：苏州工业园区星海医院麻醉科 刘岗
摘要
背景：颈内静脉是颈部的主要血管之一，其解剖结构认为是相对稳定的。无论是出于诊断还是治疗目的，对于头颈外科医生和麻醉科医师来说，颈内静脉是一个重要的标志物。
方法：我们报告两例颈内静脉后支的病例，并回顾有关颈内静脉解剖变异的外科文献。
结果：本综述共纳入27篇已发表文献中的1197例患者。这些患者中99.6%接受了颈部手术，其余的是尸体解剖。颈内静脉解剖变异在2%的患者中被发现（n=40），这些患者中的大多数都有静脉分叉或开窗，颈内静脉后支很少见，在文献中很少报道（3例）。
关于颈内静脉解剖变异的知识有助于外科医生避免颈部手术中的并发症和预防发病率。在这篇内容广泛的综述中，我们展示了两个罕见的颈内静脉后分支病例和其他外科医生的经验分享。
介绍
头部和颈部的血管系统是复杂的，许多血管穿过这一区域，它们提供重要而关键的结构。颈部解剖学知识对头颈部肿瘤科、重建外科医生和培训生，以及麻醉科医师和重症医学医师尤其相关。
对颈内静脉（internal jugular vein，IJV）的解剖变异的报道较少，这些报告大多来自麻醉科医师，并往往基于中心静脉通路的影像学评估。“外科学文献”则完全基于外科医生或解剖学家在颈部手术和教学解剖过程中注意到的解剖学变化。
IJV的解剖学特征如表1所示
表1颈内静脉的解剖学特征
特征
描述
胚胎学
右、左前主静脉的分支（孕8周时开始形成）
形成
乙状窦的直接延续
走行
离开颈静脉孔后，IJV向下走行，与颈内动脉/颈总动脉和颈动脉鞘内的迷走神经靠得很近
结构
含有瓣膜的两个扩张的球——颈内静脉上球（离开颈静脉孔之后）和颈内静脉下球（在汇入锁骨下静脉之前还可见其分支）
终支
在锁骨胸骨后，IJV与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉
分支(全部在前面)
1. 岩下窦静脉
2. 咽静脉
3. 面总静脉
4. 舌静脉
5. 甲状腺上静脉
6. 甲状腺中静脉
体表标志
耳垂至胸锁关节的连线
文献综述
使用Medline、EMBASE和Google Scholar等电子数据库进行广泛的文献检索，以研究外科医生和解剖学家发现的IJV的各种解剖变异。检索到124篇论文，其中27篇是与IJV的各种解剖变异相关（表2）。在这27篇论文中的1197名患者中，共观察到40个解剖学变异（表3）。
表2 外科文献的综述
序号
论文
年份
类别
病例数
特征
变异
例数
1
Deepak et al4
2015
外科病人
3
双叉
三叉
后支
1
1
1
2
Sankar et al5
2011
尸体研究
1
开窗
1
3
Contrera et al6
2016
外科病人
295
双叉
开窗
双支
1
1
1
4
Hashimoto et al7
2012
外科病人
123
开窗
4
5
Prades et al8
2002
外科病人
750
双支
3
6
Micozkadioglu et al9
2011
外科病人
1
后支
1
7
Moreno-Sánchez et al10
2015
外科病人
1
开窗
1
8
Pegot et al11
2015
外科病人
1
开窗
1
9
Downie et al12
2007
外科病人
1
双支
2
10
Gardiner et al13
2002
外科病人
1
双叉
1
11
Nayak et al14
2006
外科病人
1
双支
1
12
Turan-Ozdemir et al15
2004
外科病人
1
双支
1
13
Ozturk et al16
2010
外科病人
1
开窗
1
14
Ibrahim et al17
2016
外科病人
2
开窗
1
15
Bacchoo et al18
2014
外科病人
1
双支
1
16
Sidana et al19
2014
外科病人
1
双支
1
17
Dogan et al20
2010
尸体研究
1
双支
1
18
Kapre et al21
2012
外科病人
1
双支
1
19
Thakur et al22
2011
外科病人
1
开窗
1
20
Wong et al23
2010
外科病人
1
双支
1
21
Paolo et al24
2008
外科病人
1
开窗
1
22
Nayak et al25
2017
尸体研究
1
双叉
1
23
Bathala et al26
2015
外科病人
1
双支
1
24
Cvetko27
2015
尸体研究
1
开窗
1
25
Cvetko et al28
2017
尸体研究
1
开窗
1
26
Anehosur et al29
2016
外科病人
1
后支
1
27
本篇
2018
外科病人
2
后支
2
表3解剖变异数（来自1197病例）
异数
例数（n）
双叉
4
双支
14
开窗
16
三叉
1
后支
5
总数
40
方法
病史：患者A
72岁男性，右后颊粘膜/磨牙后区鳞状细胞癌（T1N0M0），作为这种癌症的切除和重建手术的一部分，行预防性择期右颈淋巴结清扫术（1-4级）。在2-4级颈淋巴结清扫术中，可见从胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM）内侧向前下方走向的一支后支静脉汇入IJV的下1/3（图1）。
图1：右颈内静脉后支：AC-副神经、CF-面总静脉(已结扎)、CP-颈丛、SCM-胸锁乳突肌、P-后支
病史：患者B
74岁女性，右颈部肿块四周。她之前曾患过左侧口底的鳞状细胞癌，10年前已行包括左侧颈部淋巴结清扫术在内的切除和重建手术。超声和细针穿刺检查显示此肿块为转移性鳞状细胞癌。因此，患者择期行右侧颈淋巴结清扫术（1-4级）。可以看到一条从SCM下方来源的后支向前下侧走向汇入IJV的下1/3（图2）。
图2右颈内静脉后支；CFV-面总静脉、SCM-胸锁乳突肌、OM-舌骨肌、P-后支
发现
成对的颈静脉和颈动脉是头颈部的主要血管。头颈外科医生经常对口腔癌患者进行预防和治疗性的颈部清扫或颈部淋巴结清扫术。麻醉科医师和重症医学科医师对需要行中心静脉压监测、中心静脉给药和容量复苏的患者进行中心静脉穿刺1。
在外科文献中报道了颈内静脉的不同变异（图3），以双支和开窗为主（31/40例）。如何定义外科医生认为的双叉还是双支，这一点有些争议。为了确保遵循标准化的方法，作者建议使用舌骨肌穿过IJV的水平作为区分这两个术语的标准。如果IJV在舌骨肌水平或以上开裂，则应使用术语“双叉”。如果开裂发生在舌骨肌水平以下，则应使用“双支”一词（图4）。
图3颈内静脉的解剖变异：a）正常、b）双支、c）双叉、d）开窗、e）后支、f）三叉（1.岩下窦静脉、2.咽静脉、3.面总静脉、4.舌静脉、5.甲状腺静脉、6.后支 译者注：原文是6，应该是P.后支）
图4颈内静脉变异与肩胛舌骨肌关系的图示。图中显示了双叉（高于肩胛舌骨肌水平）和双支（低于肩胛舌骨肌水平）的推荐定义（红线表示舌骨肌穿过IJV的水平）。（Hyoid bone舌骨、Bifurcation双叉、Duplication双支、Omohyoid肩胛舌骨肌）
超过三分之二的变异发生在左侧，有证据表明：与左侧相比，右侧IJV的体积稍大、也稍厚2。此外，众所周知，右侧IJV容易穿刺和与颈动脉相对不那么靠近的使其成为一个常用的静脉穿刺部位。
表4 解剖变异的侧向分布
侧向
双叉
双支
开窗
三叉
后支
总数（%）
右侧
1
3
5
0
3
12（30%）
左侧
3
11
10
1
2
28（70%）
到目前为止，只有5例患者（包括我们的病例）报告了颈内静脉的后支。Anehosur等人指出，后支实际上是来自颈外静脉的交通支，通常直接流入锁骨下静脉3。在我们的病例中，我们没有进一步的解剖来评估这一后支，因为成功地完成计划中的手术无需评估这一后支。
结论
解剖学知识是外科医生的基本功之一，解剖学家和外科医生都应知道解剖学上的变异。来自不同领域、经常在头颈部进行手术的外科医生（如口腔颌面外科、耳鼻喉科、血管外科、整形外科和普通外科的医生）都应知道这种解剖学上的变异。我们应努力提高知识水平，防止并发症的发生，并对这些变异的做进一步的了解。
参考文献：略
“醉”译献 | 超声评估心脏骤停在无脉电活动中使用的标准化流程
“醉”译献 | Anesthesiology：剖宫产全身麻醉：有时是必要的，但最好避免
“醉”译献 | Anesthesiology：舒更葡糖钠减少成人非心脏手术后肺部并发症
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