编译：
广东医科大学附属医院 谭秀娟
保定市第一中心医院 王会月
原文见：Richard M. Cooper.Preparation for and Management of “Failed” Laryngoscopy and/or Intubation.Anesthesiology 2019; 130:833–49.
麻醉医生的首要任务是保持患者的氧合。我们可以通过面罩，声门上工具或气管导管来实现。但我们总是会遇到一些未预料到的困难气道，这时我们就要区分是喉镜检查失败还是插管失败，因为两者的解决方法不同。
喉镜检查和插管失败
喉镜露分级以Cormach-Lehane分级最常用，它是1984年由Cormack和Lehane共同提出来的，他们当时提出的喉镜暴露Ⅳ级即表明插管困难，是以直接喉镜作为参考，随着科技的发展，越来越多的间接喉镜产生（如可视喉镜，电子喉镜和软性内窥镜等），以1984年想象不到的“特殊方法”做喉镜检查时，Cormack-Lehane视图的敏感性较低，有研究指出Cormack-Lehane视图IV级时，插管可能也不困难；直接喉镜下看不到的喉部，可通过间接喉镜如可视喉镜或软镜等容易看到。因此，Cormack-Lehane视图仍然可以作为喉镜检查的描述，但它不再适合用于评估插管的难易。
大多数关于直接喉镜检查的研究都没有区分喉镜检查困难和插管困难。有些甚至没有描述所使用的设备或技术。一个好的临床研究，应交待完整它所使用的技术，辅助工具（如光棒、探条或引导管、喉外操作、特殊体位）和每次尝试的结果。
喉镜检查和插管失败的发生率
喉镜检查失败的发生率取决于所使用的设备和技术、所研究的患者、实施者的专业性、当时的情景以及如何定义失败。插管困难指经过三次或以上的喉镜检查（未指定设备）和插管失败需要唤醒病人或紧急外科气道建立的发生率越来越低。Schroeder等人最近的一项研究指出2002-2008年和2009-2014年相比，困难插管的发生率减少了四倍（6.6/1000例vs1.6/1000例），插管失败也减少了类似的程度（0.2/1000例vs 0.06/1000例）。
有一个回顾性研究表明，可视喉镜检查的失败率显著降低。有一半的插管失败发生在Cormack-Lehane视图I级。因此，21世纪的喉镜检查失败的定义应把所使用的设备和麻醉医生的技术、所研究的患者和背景一起归纳。见表1
表1 结合解剖学，生理学和情境预测困难气道
面罩通气
声门上工具
直接喉镜
电子喉镜
3次以上直接喉镜
解剖困难
BMI≥30kg/m2
有胡须
打鼾
OSA史
年龄≥57岁
Mallampati ≥ III
局限性下颌突出
颈部放射治疗
BMI≥30kg/m2
年龄≥45岁
男性患者
甲颏距离减小
颈粗
牙齿不好
吸烟
手术台旋转
直接喉镜暴露失败史
上门牙突出
咬合不良
张口度减小
Mallampati ≥ III
高拱腭
甲颏距离减小
颈短
颈椎活动范围缩小
下颌间隙顺应性降低
扁桃体增大
仰卧位
实施者
心脏病患者
耳鼻喉科患者
口腔科患者
张口度减小
BMI≥30kg/m2
年龄≥45岁
男性患者
颈部放射治疗
颈部肿块
甲颏距离减小
有胡须
颈粗
OSA
颈椎活动范围缩小
局限性下颌突出
生理困难
低氧血症
高碳酸血症
酸中毒
返流误吸风险高
血流动力学不稳定
情境困难
地理位置
患者评估
资源/人员/药物
突发性
团队合作
人为因素
在第四次国家审计项目会议中表明不良事件的发生有40%是由人为因素造成的。这些人为因素的错误包括错误的行为，缺乏情景意识、身体上的疲劳和压力、培训不足、沟通不良、对可用工具不熟悉以及不愿意放弃控制、分心、多个任务一起处理和文化程度。
喉镜检查和或插管失败的预案与准备
计划与准备
通过临床模拟练习以提高技术技能和团队合作。术前与团队讨论预期的困难和应急计划。熟悉可用资源的位置，操作，相关指南和辅助工具。对困难气道的理解不能只局限于解剖学的预测：如Mallamapati分级，甲颏距离，张口度、颈部活动度、上下切牙咬合试验等，这些指标的敏感性和特异性只是中等等级。我们应时刻做好失败的准备，努力加强关键决策能力，提高临床技能，合理有资的利用资源配置。
获取专业技能
适当的培训和实践对于获得和掌握专业技能、情景意识和团队合作至关重要。不同设备所需的专业技能是不一样的。掌握了直接喉镜的专业知识不代表有运用可视喉镜、光棒和电子软镜的能力。当使用不熟练的技术时，特别是在有紧急情况下，可能会错误的认为失败在于设备的原因，而不是训练不足和经验不足。不恰当的使用替代设备或坚持使用错误的工具或技术而不做调整，插管成功的可能性更低，更可能导致多次插管的尝试，将无法插管转换为无法插管、无法氧合（CICO）的情况。
技术技能的获得应循序渐进，先从模拟人训练开始，逐步到气道培训班，尸体训练，再到独立处理具人解剖，生理和情境挑战的低风险患者的气道。熟悉掌握和应用声门上气道，可视喉镜和电子软镜是每一位麻醉医生的武器，每位麻醉医生还应掌握紧急颈前通路为建立气道失败做准备。
指南、方法和认知辅助工具
处理预期和非预期的困难气道指南和方法有很多。但由于困难气道的发生属于紧急事件，存在不寻常性，因此大多数研究主要基于专家建议。
Chrimes和Fritz共同开发了一种让麻醉，急诊和危重症医师在临床中使用的气道管理方法。它将气道管理比喻为一个漩涡，有一个绿色安全区域，往下是一个深蓝色的漏斗（图1,2）。在vortex网站上可以找到有用的培训材料、下载、清单、演示、认知的视频，以及指向可下载标志和应用程序的链接。
图1：该图为漩涡上面观。绿色地带是“安全地带”：表示肺部可以充分通气，氧合良好。有三种非手术“生命线”来维持氧供：面罩、声门上气道和气管导管。图像右侧描述的是优化氧供的措施。随着氧合的减弱，绿色变为蓝色并逐渐加深，到漩涡中心时表示即使使用了优化措施也不能维持氧合。这就叫做不能插管，不能氧合（CICO），需要外科干预。
图2：该图为漩涡的侧面观。根据氧合血红蛋白解离曲线预测患者的氧合，当氧合开始失败时，进入漩涡的速度会加快，此时应迅速采取行动改善氧合。
预充氧
所有患者在麻醉诱导前都需要预充氧，高流量的鼻导管给氧可延缓低氧血症的发生。在气道没有完全阻塞的情况下，使用专业吸氧管、加热器、加湿器和高流量氧气输送装置（THRIVE，Fisher和Paykel，新西兰）70升/分钟，加热和加湿氧气已被证明可以延长耐受缺氧的时间，降低二氧化碳蓄积的发生率。
明确气道管理计划
人们越来越认识到，气道管理计划增加首次成功率。优化措施包括预充氧、定位、选择在当前情况下最有可能成功的装置、探针或引导管、和足量的肌松药。肌肉松弛可以促进所有气道操作，包括面罩通气、声门上气道建立和通气、喉镜检查、气管插管和颈前通路的顺利进行。
气道管理是麻醉医生最重要的领域，没有一种设备适合于所有情况。因此，我们的标准技能必须包括直接喉镜、视频喉镜、声门上气道、电子软镜的插管，以及执行颈前通路的能力和意愿。培训方案和机构有责任确保培训人员和受训人员有机会以适当的结构和监督方式获得必要的技能。
尽管A计划的选择应以成功为预期，但B计划和C计划应利用和总结每一次先前尝试的潜在弱点。团队应了解这些备份计划、什么使用备份计划以及计划可能需要的人员和设备的位置。
处理
喉镜检查和插管失败，但氧合充足
喉镜检查和插管失败，但氧合充足不属于紧急气道，充分的预充氧可以延迟低氧合状态的开始，利用临床症状以及二氧化碳和氧合波形提供的客观和定量证据来评估肺泡通气情况。当肺泡通气或血氧饱和度不理想时，我们可以通过调整头和颈部位置、抬高床背以使耳朵平胸骨角水平、双手托下颌通气、置入口咽或鼻咽通气道，声门上气道等措施改善肺泡通气和氧合情况。
停下来重新评估气管插管的必要性，基于病人的情况以及麻醉医生的经验，可以在保持肺泡通气氧合的情况下对患者进行唤醒，使用舒更葡糖逆转非去极化神经肌肉阻滞药。
直接喉镜检查失败后，可以通过间接技术（如视频喉镜检查）来克服看不见声门的问题。如果会厌可以看到，有经验的麻醉医生可以尝试使用气管导管盲插，如果会厌看不见或位置较高，则不应尝试这样做，因其失败率和创伤性都较大。如果喉部无法显示，并且声门上气道难以置入，可考虑采用探条辅助放置技术。
最近对美国七个医学中心1009名麻醉医师提供的1619例失败喉镜检查进行了回顾性分析结果显示，直接喉镜检查失败后的五种常见替代急救技术为：视频喉镜、支气管软镜、光棒、声门上气道和使用光学导管。现阶段，使用视频喉镜作为急救技术的人数显著增加，常常忽略了其它急救技术。支气管软镜的使用率从30%降至5%，视频喉镜的使用率从23%提高到83%。临床使用时，麻醉医生最有可能依赖他们最有经验的设备和技术，但也不能遗弃了其它技术，应该都要定期培训和掌握。
喉镜检查失败，插管失败，氧合失败：不能插管，不能氧合
CICO: 不能插管，不能氧合，意味着紧急事件存在或可能很快发展为紧急事件，应尽早呼救困难气道团队，推困难气道车到事发地点（图3）进行有序的抢救。困难气道团队成员应熟悉车辆的内容以及车辆所有设备的使用。
图3：困难气道车。困难气道车管理合理。每个抽屉都有清晰可识别的图标。每个抽屉的内容可由机构自己确定，但应管理合理，标记和急救工具应清楚地被相关使用者熟悉和运用。
困难气道团队到达后，由团队成员主导，其它人进行协助。尝试面罩通气或声门上气道放置，尝试让有经验的团队成员进行气管插管或有经验的外科医生进行紧急外科气道的建立。如果上述尝试成功，则应做出合理决定唤醒病人还是继续使用声门上装置，如果上述尝试不成功，则需建立紧急颈前通路。
颈前通路
麻醉学专家推荐环甲膜是紧急颈前入路的最适部位，但在女性、产妇和肥胖患者中识别具有挑战性，可以用超声辅助，但在紧急状况下还是有困难的。环甲膜切开术的设备简单易得：10号刀片，带尖端的探条和6号气管导管。手术者位于患者左侧，行喉部握手确认环甲膜的位置（图4）。操作时应持续给氧。
图4：喉部握手。此概念图是用非主导手识别舌骨、甲状软骨和环状软骨，有助于确定环甲膜的位置。（A）食指和拇指抓住喉部的顶部并左右滑动为舌骨大角。（B）手指和拇指向下滑至甲状软骨。（C）中指和拇指放在环状软骨上，食指触碰为环甲膜。
确定环甲膜后（图5A），用你的主导手在环甲膜做一个横向的切口（图5B）,刀片旋转90度，锐边朝下（图5C）。把刀片转移到非主导手上，保持其垂直于皮肤，并保持适度牵引力，形成气管开口。主导手将探条的尖端沿着刀片的侧面插入气管约10-15cm（图5D）, 移除刀片，非主导手固定气管和探条。另一个人抓住探条的另一端。将润滑的6号气管导管轻柔的套进探条（图5E），将气管导管插入气管内，气囊充气，取出探条。通过呼吸末二氧化碳和听诊确定气管导管的位置，通气，固定导管。
图5：推荐手术刀、探条、气管导管完成的紧急颈前入路技术
拔管策略
有些患者虽然达到拔管标准，但还是会因为低氧血症，低潮气量，气道阻塞或需要气道保护等问题，需要重新插管。因此一个好的拔管策略可以最大限度的提高再次插管的成功率。拔管策略包括延迟拔管，插入气管交换导管，用声门上工具替代气管导管并进行自主通气试验以及选择性的气管切开。
沟通与交流
如果患者发生了困难气道，在住院期间应配带一个气道警报手镯或一个“电子设备”。出院后给他们一封“困难气道信”，信中说明遇到的问题和处理方法，告知患者这封信要交给下次遇到的麻醉医生，以减少未来困难气道的风险。并把患者的相关信息上传至可访问的数据库，推荐MedicAlert数据库((http://www .medicalert.org. Accessed March 8, 2018.)
结论
虽然这篇综述说的是失败，但我们应尽最大的努力避免失败。气道管理的首要目标是维持氧合。新的预充氧技术可以预防低氧血症的发生。合适的面罩给氧和声门上气道可以维持氧合；可视喉镜、光棒和支气管软镜可以帮助我们更好的管理气道。麻醉医生必须熟悉以上每种技术。我们可以通过模拟训练，培训班、困难气道会议或专家指导来提高我们的技术，以便在临床中实践。我们应该努力优化每一次的气道干预，因为次优化的努力都会浪费宝贵的时间，增加患者的风险。当我们的努力没有成功时，我们应该意识到是不是在解剖、生理、情境和认知上出了问题。通气失败时，一旦血氧饱合度开始下降，情况就会迅速恶化。此时，应尽早寻求帮助，以得到必要的设备、专家团队、辅助工具和团队合作，使患者获得更好的结局。
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