“醉”译献 | 区域麻醉的未来发展方向：不只属于专家

2020-08-06 07:00#1 标记1

作者:
Turbitt L, Mariano E, El-Boghdadly K
编译：
中国人民武装警察部队海警总队医院吴晓彬
中国人民武装警察部队海警总队医院杨世忠
文献来源：Turbitt L, Mariano E, El-Boghdadly K. Future directions in regional anaesthesia: Not just for the cognoscenti[J]. Anaesthesia, 2020, 75(3): 293-297.

“任何聪明的傻瓜都能把事情弄得更大更复杂……但往反方向发展则需要一点天分以及巨大的勇气。”--爱因斯坦
爱因斯坦所说的是一种潜意识的行为模式，这种模式目前正在困扰现代医学的许多方面，即复杂性偏见。这种信念认为事情越复杂越好。超声引导下区域麻醉的出现预示着神经阻滞技术的数量迅速增长，尤其是筋膜间平面阻滞。而许多方法的不同之处在于最微小的边缘或薄薄的筋膜层，这些变化通常伴随着一个适当的首字母缩写。许多热衷者努力尝试最新、最复杂的神经阻滞，希望为他们的患者提供更好的医疗质量。然而，在这样做的过程中，这些临床医生可能会将过多的精力放在新的、未经证实的、研究不足和验证不足的技术上。这种基于热情的做法可以取代证据积累，而证据积累是由爆炸性的病例报告和仓促进行的低质量研究推动的。作者热衷于成为第一个发表应用最新技术的人，杂志期刊也知道这些文章会获得更多引用。然而，我们必须考虑的是，神经阻滞方法怎样才能在更大范围内影响我们日常的区域麻醉。
以一位患有肋骨骨折的老年病人为例，既往我们一般会选择硬膜外或者椎旁阻滞镇痛，而现在麻醉医师会选择竖脊肌、肋间、横突中点、后椎板、菱形肌－肋间肌、低位前锯肌、前锯肌平面等阻滞技术镇痛。但在繁忙的临床工作中，特别是在缺乏比较证据的情况下，我们又将如何区分每种阻滞技术的确切解剖位置、穿刺入路或超声下针尖位置呢？
矛盾的是，随着超声引导下区域麻醉技术的日新月异，所带来的弊端是扩大了区域麻醉专家和普通麻醉医生之间的差距。只有一小部分的麻醉医生能够真正理解并常规应用这些新颖的区域阻滞技术，而其余的麻醉医生则会认为区域麻醉技术过于复杂而束手束脚。结果导致许多麻醉医生会选择自己更熟练的方法，而不去使用区域麻醉技术。在世界范围内，患者能获得区域麻醉机会将普遍减少，因此，我们需要改变方法，促使让更多的患者受益。此外，越来越多的人意识到区域麻醉在日间手术中的重要性，正如最近的指南给出的建议，所有麻醉医生都应熟练掌握外周神经阻滞技术。
基于以上事实，在区域麻醉学术界内，学术专家倾向于去创造更新的神经阻滞方法，这些技术往往需要对解剖学细节有更深入的理解。然而临床一线的麻醉医生会很少这样做。当然，每个研究人员都想创造改变现代医学的神经阻滞，但怎样才能提高患者区域麻醉的实用性和一致性，让患者获益更多，通过调研，我们可能会从中学到很多。因此，我们必须正视一些问题：我们真的需要更多的神经阻滞吗？我们是不是应该首先学会如何利用现有的神经阻滞方法？
站在十字路口的区域麻醉
我们相信，在临床实践中对于新技术采取接纳吸收而不是排斥才是我们想要的变化，但作为一个区域麻醉学术团体，我们必须思考如何让大多数麻醉医师定期参与到区域麻醉的临床实践当中。区域麻醉技术必须从对新颖的认知范畴转变为围术期管理的核心组成部分。但是，我们如何给更多的患者提供区域麻醉的机会和公平性？如何才能将基础的区域麻醉技术变成类似于气道管理、血流动力学监测或全凭静脉麻醉一样，成为所有麻醉医生都能掌握的核心能力。
这里我们提出了三个主要策略，以做出积极的改变，让最多的患者从区域麻醉中获益(图1)。

图1 使更多患者获得区域麻醉机会的关键要素（选择高价值的神经阻滞、推广技术、实施临床路径）
广泛推广少数而具有“多功能”的神经阻滞技术
区域麻醉是围术期多模式镇痛管理中的关键组成部分。广泛推广适用于大多数手术的少数几种“多功能”神经阻滞技术，将会使更多的患者获得区域镇痛的机会。如表1所示，对于大多数接受特定手术类型的患者来说，一种常用的神经阻滞技术（A方案）就可以满足区域镇痛需求。在极少数情况下，麻醉医师可能需要备用的区域麻醉方案（B方案）来应对。普通的麻醉医师只要重点掌握少数几种区域麻醉技术（A方案）就可以应对各种手术镇痛，如果镇痛效果不满意，可以辅助全身性镇痛药物或其他多模式镇痛策略来补救。为了应对各种病人及患者病情，对于区域麻醉专家不仅应该掌握区域麻醉方案B，甚至方案C和D的技术。这套基本神经阻滞组合方案仍然需要严格的临床筛选，以期改善预后、提高效率和减少差异性。值得注意的是，这套组合方案的总体目标是让最多的患者获得更高价值的区域麻醉；因此，我们需要在改善患者预后和利于“非区域麻醉专业医师”常规实施神经阻滞技术之间寻求平衡。我们提出的是一个值得考虑的、初始的神经阻滞组合方案，尽管在这个组合方案中仍然有很多争议，有需要修改和重新考虑的地方。这套基本的组合方案不是针对经验丰富的区域麻醉专家，其目标是为那些区域麻醉新手提供能满足大多数手术镇痛的基本区域麻醉技术，从而改善整体医疗质量。实用的区域麻醉技术是相通的，这些基本阻滞技术中将有助于麻醉医师根据需要采用其他技术。值得注意的是，我们建议应该为所有基本阻滞技术建立标准化的超声引导路径。
表1 高价值的超声引导下区域麻醉技术

获得和维持区域麻醉的核心技术能力
推广具有广泛适应证的基本神经阻滞技术是改善患者获得区域麻醉的重要一步，而这一步需要基础区域麻醉技术培训课程及高质量的模拟教学工具，以确保有经验的麻醉医生能够提高并保持他们的技能。
提高基础的区域麻醉技术能力标准不是一朝一夕就能完成的，必须从解决目前的培训课程的不足开始。在美国，麻醉住院医师培训项目要求毕业时完成40名外周神经阻滞才能被认可，而这些神经阻滞包括哪些，或者需要重复多少次，没有具体要求。根据目前的区域麻醉培训课程方案，麻醉住院医师完成了40种不同的神经阻滞就可以达到这个课程的最低标准。在英国，皇家麻醉学院高等培训课程将区域麻醉归类为被称为“一般培训项目”，其在普通培训课程是一个非必要项目。在这个普通培训项目中，麻醉受训者需要在14个一般培训项目中完成按不同专业分类的9个，其中有3个是必修的：气道管理；围手术期医学；心肺复苏。因此，完全可以想象的是，受训人员要么在完成培训之前不能在他们的高等训练课程中进行任何区域麻醉，要么可以通过进行一次上肢神经阻滞、一次下肢神经阻滞和一次胸段硬膜外麻醉的最低标准来完成他们的“一般培训项目”区域麻醉培训课。
当区域麻醉的研究环境主要专注于新技术，而不是探索更好或更容易获得及维持区域麻醉能力的时候，确保麻醉医师掌握区域麻醉能力的可行性会在某种程度上受到阻碍。
区域麻醉的实用技能可以分为两个主要部分：超声解剖知识和穿刺针-超声探头的控制。前者可以在接触患者前辅助使用各种教科书或多媒体平台认识超声解剖，而后者可以在区域麻醉模拟模型上进行操作提高。在与病人接触之前学习这些实用技能可以避免术前仓促学习，导致外科医生在一旁啰嗦。在理想情况下，大多数的预先区域麻醉培训应在手术室外进行。
实现这一目标的主要障碍之一是目前的神经阻滞模拟技术缺乏真实性、有效性和可用性。这无疑会随着不断的技术进步而改善，但目前，最真实的区域麻醉模型仍然是使用尸体标本，这并不是所有人都能轻易获得的，而且与长时间重复穿刺不同，它与昂贵的一次性培训课程有关。
保持这些技术能力仍然是一项挑战。然而，对于大多数麻醉医师来说，实现这一目标的最具临床相关性和实用性的方法是掌握小部分的常规操作(表1)。
实施区域麻醉临床路径
一旦解决了个体麻醉医师的知识障碍，我们就必须解决在临床中实际应用这些区域麻醉技术的最终障碍，并在日常麻醉中解决区域麻醉的系统性和文化性障碍（表2）。我们可以通过改善研究和认识，提高患者区域麻醉体验以及改善总体治疗质量方面来克服这些障碍，与此同时，区域麻醉技术也得到掌握和提高。
就像Mudumbai等人最近描述的那样，我们还必须找到一种务实而客观地量化每种技术的整体价值的方法。影响特定区域麻醉技术预期价值的因素有很多，包括质量、成本、整体容易度和技术难度，这些因素可能会因麻醉实践和机构环境条件的不同而有所差异。质量参数可能包括患者经验、术后早期患者报告的结果测量和长期结果，如术后持续性疼痛。费用参数可能包括住院时间、手术室效率、手术取消天数、康复住院时间和术后再入院时间。整体容易度考虑到实践部分，如定位过程和持续时间，而操作难度指的是考虑操作技能以及这是否具有普遍性。
表2 广泛实施区域麻醉的潜在障碍

考虑到这一点，与腹横肌平面阻滞（TAP）相比，腰方肌阻滞操作效率和难度的评价上偏低，但效果评价上偏高；与竖脊肌阻滞（ESP）相比，椎旁阻滞镇痛效果上得分更高，但操作难度上评价较低；股神经联合坐骨神经阻滞与收肌管阻滞相比较，用于全膝关节置换术具有更好镇痛效果，但在早期活动、操作效率和难易度方面不如收肌管阻滞。
因此，完全可以想象，对于特定的外科手术，可以根据神经阻滞对围术期临床路径总价值的贡献，对其进行客观评价。这可以帮助忙碌的临床麻醉医师从各种不同区域麻醉技术研究产生的大量异质性证据中进行筛选，并为研究人员提供关注点，当有新证据时定期进行更新。尽管如此，目前仍然缺乏将区域麻醉整合到围手术期临床路径如何对患者体验、患者结局和整体医疗质量产生影响的相关研究。推动这一领域的发展仍将需要坚实的科学论证：高质量的，有充分说服力的研究，将区域麻醉的有效性与以患者预后为结局指标相比较的研究。
综上所述，虽然现在和将来都需要开发和掌握新的区域麻醉技术，但更务实的区域麻醉方法可能对我们的患者更有利。区域麻醉的研究和培训需要仔细斟酌，以识别少量多功能的“高价值”神经阻滞技术，获得并保持这些技能，广泛推广，并促进它们在围手术期临床路径的实施。局部麻醉不是量子物理学，也不应该是量子物理学。通过从“多数神经阻滞用处少”到“少数神经阻滞服务广”的认知转变，我们相信，区域麻醉可以从亚专业领域发展成所有麻醉医生都可以掌握的核心技术。
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