嘉兴市第二医院麻醉科 译审
介绍
服用精神药物患者的麻醉挑战源于可能的潜在疾病、精神药物和麻醉药物之间的相互作用以及需要手术治疗的急性病症。患者也可能在全身麻醉下接受电休克治疗。
精神药物包括影响情绪、运动功能和认知在内的心理过程的广泛药物。尽管传统上分为抗抑郁药、情绪稳定剂、抗惊厥药和抗帕金森病药，但它们之间的显著重叠意味着精神药物通常影响不止一种精神化学途径，并且可用于治疗传统名称以外的疾病。
目前的综述总结了常用的精神药物，并概述了对围术期麻醉管理的影响。应该指出的是，其中大部分是理论性的，且并非详尽无遗；建议采取更为实用的方法。
抗抑郁药
抑郁症被认为是由于中枢神经系统（CNS）中去甲肾上腺素、血清素和多巴胺缺乏引起的。抗抑郁药的作用是增加这些神经递质的水平。在明显的临床改善之前受体数量或敏感性变化长达4周的延迟可能与治疗机制相关。
三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药（TCAss）减少去甲肾上腺素（例如去甲替林和地昔帕明等仲胺的主要作用机制）和血清素（例如阿米替林和丙咪嗪等叔胺的主要作用机制，尽管这些药物随后被去甲基化为各自代谢物去甲替林和地昔帕明，其为去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。代谢通过细胞色素（CYP）450途径在肝脏中进行，具有相当大的患者间变异性。
TCAs剂量依赖性抗组胺能、抗α1-肾上腺素能和抗毒蕈碱作用降低了它们作为抗抑郁药的效用。它们现在更常用于治疗慢性疼痛，因为可以在比治疗抑郁症低得多的剂量下达到镇痛效用。
麻醉影响
中枢抗胆碱能药物可诱发抗胆碱能毒性并增加术后谵妄的风险，尤其是在老年患者中。
TCAs可以致心律失常。导致QRS波增宽和校正的QT间期（QTc）延长，尤其是当存在高碳酸血症时。房室传导阻滞可用阿托品和常规抗心律失常药物治疗，但应避免使用I类抗心律失常药物，因为其会增强TCAs的钠通道阻滞作用
α-受体阻滞剂引起的体位性低血压在老年患者中可能很明显。TCAs可间接增强拟交感神经药物的作用，如麻黄碱和间苯二酚。应谨慎滴定直接作用拟交感神经的药物以预防高血压危象。
突然停用TCAs可能会导致生理性戒断（主要是胆碱能症状）和复发。含有肾上腺素的局麻药可能会引发TCAs住院患者的高血压危象。也有发生血清素综合征的风险（表1）。
选择性血清素再摄取抑制剂
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）由于其功效和副作用而成为最常用的抗抑郁药。其专门抑制血清素再摄取。突触后血清素受体最终被下调。
血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂
血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）抑制血清素和去甲肾上腺素再摄取，对其他神经递质或受体的直接影响最小。其副作用和药物相互作用与SSRIs相似，但由于突出去甲肾上腺素水平升高而增加了心动过速和高血压发生率。
麻醉影响
SNRIs米氮平和文拉法辛不会显著抑制CYP酶。
SSRIs在不同程度上抑制CYP酶：对西酞普兰/艾司西酞普兰的抑制程度最低，对舍曲林的抑制程度中等，对氟西汀和帕罗西汀的抑制作用强。可待因或曲马多代谢为活性代谢物的改变可导致镇痛不充分。华法林代谢的改变会增加血清游离华法林的浓度。
通过降低血小板血清素水平，SSRIs会抑制血小板聚集，并显著增加服用华法林和非甾体抗炎药（NSAIDs），特别是阿司匹林患者的出血风险。较少证据表明SSRIs会增加出血风险。
SSRIs和SNRIs可以在整个围术期持续使用，但其都与5-羟色胺综合征风险相关。
单胺氧化酶抑制剂
单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）是一类较老的抗抑郁药，与显著的不良反应和饮食限制相关。目前临床实践中较少遇到，主要用于治疗顽固性精神疾病。
MAO是代谢胺神经递质的酶。亚型MAO-A偏向于去甲肾上腺素和5-羟色胺，这说明MAOIs的抗抑郁作用。MAO-B脱氨基主要是苄胺和苯乙胺。两者都分解多巴胺和酪胺。
MAOIs分为不可逆的（苯乙胺和异卡波肼非选择性抑制两种MAO亚型）和可逆的（吗氯贝胺对MAO-A具有特异性，因此它被成为MAO-A的可逆抑制剂）。不可逆MAOIs的作用持续时间较长（数周），而吗氯贝胺的作用持续时间较短，并且与戒断症状相关的发生率较低。
在这里不强调亚甲蓝，通常在术中用于分离组织结构，也是一种有效的MAO-A抑制剂，因此不仅仅是“染料”。甲基蓝在肝脏中代谢并通过肾脏排泄，因此在存在肝肾功能损害的情况下会增加毒性和药物相互作用的风险。
麻醉影响
MAOIs增强了间接作用的拟交感神经药物的作用。直接作用的拟交感药物是优选的，因为其也可被儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）代谢，其作用持续时间较少依赖于MAO。
含有肾上腺素的局部麻醉药可能会引发服用MAOIs患者高血压危象。
MAOIs停药可导致难治性疾病的严重复发。如有必要，可在择期手术前2周停用不可逆MAOIs，而在手术当天可省略吗氯贝胺。暂时从不可逆MAOIs转换为吗氯贝胺可以避免长期停药。MAOIs的使用与血清素综合征风险相关。
情绪稳定剂
除了锂剂，一些抗惊厥药和抗精神病药（例如氟哌啶醇、喹硫平和利培酮）也可用作情绪稳定剂。
锂剂
锂剂用于治疗躁狂症、双相情感障碍、某些疼痛病症例如丛集性头痛，以及作为顽固性抑郁症的佐剂。其副作用包括干扰抗利尿激素的作用、心律失常、胃肠道功能紊乱和震颤。
麻醉影响
锂剂可延长去极化（与琥珀胆碱具有叠加作用）和非去极化神经肌肉阻滞剂（协同作用）的作用持续时间。推荐所有接受神经肌肉阻滞剂的患者接受神经肌肉监测。
排泄仅通过肾脏，无需前期代谢。利尿剂、NSAIDs和血管紧张素转换酶抑制剂都可以增加血清锂水平。氟哌啶醇可能通过药物协同作用引起治疗水平的锂剂毒性。重要的是，锂剂的治疗窗很窄。毒性反应表现为嗜睡/烦躁、共济失调、心律失常、肾功能损害和昏迷。支持性的治疗包括停止锂剂、水化以促进锂排泄和避免利尿剂的使用。停用锂剂应在数周内逐渐减少而不能突然停药。
卡马西平和丙戊酸盐
卡马西平和丙戊酸盐均可调节多巴胺能和血清素能神经传递，这可以解释其情绪稳定作用。
麻醉影响
卡马西平是一种CYP450诱导剂，可缩短非去极化神经肌肉阻滞剂的持续时间。丙戊酸盐可引起血小板减少或血小板功能障碍，增加围术期出血风险。它也是一种包括CYP在内的广泛酶抑制剂。如果停用复发风险较高，因为其常用于难治性疾病。
抗精神病药
所有抗精神病药都会减少多巴胺能神经传递。传统的抗精神药（例如丙氯拉嗪和氯丙嗪）可阻断边缘系统中的D2受体。还可阻断组胺能、α1-肾上腺素能和胆碱能受体，导致诸多副作用。其中最应注意的是由基底神经节中的多巴胺受体拮抗作用引起的锥体外系症状。
相反，非典型抗精神病药（例如喹硫平和利培酮）阻断前额叶皮层的D2受体，对5-HT2A受体具有额外拮抗作用。主要副作用是体位性低血压和代谢紊乱，例如体脂异常、体重增加和2型糖尿病。非典型抗精神药现在是精神分裂症的一线治疗，因为在治疗剂量下锥体外系副作用不常见。
卡利拉嗪和鲁拉西酮是第二代非典型抗精神病药，不会延长QTc间期。但肌张力障碍、运动障碍和抗精神病药恶性综合征的风险依然存在，在这方面，应像其他非典型抗精神病药一样对待。抗精神病药恶性综合征是罕见的特发性副作用综合征，具有高达30%的死亡率。其特点是体温过高、自主神经功能障碍和肌肉僵直，并且可以在抗精神药治疗的任何时间点发生。如果在全身麻醉期间发生，其鉴别诊断应包括恶性高热。治疗也是支持性的。丹曲林和非去极化神经肌肉阻滞剂可用于降低肌肉僵直。
麻醉影响
抗精神病药可增强麻醉药物的镇静和降压作用。具有抗多巴胺能作用的药物如甲氧氯普胺和丙氯拉嗪会增加锥体外系副作用和抗精神药恶性综合征的风险。停用抗精神病药与较高的复发率相关。许多抗精神病药可不同程度延长QTc间期。使用其他可能延长QTc间期的药物要注意，例如昂丹司琼。
抗帕金森病药物
帕金森病是一种常见的进行性神经系统疾病，随着预期寿命的延长，患病率也在上升。这种复杂的运动障碍是由于黑质中多巴胺能神经元的缺失造成的。治疗的主要方法是药物治疗，以多巴胺能药物的形式；疾病进展期常使用联合治疗。
左旋多巴/多巴胺激动剂
左旋多巴在中枢神经系统中转化为多巴胺。常与苄丝肼或卡比多巴合用，抑制外周左旋多巴至多巴胺的转化。多巴胺激动剂分为麦角衍生物如溴隐亭和培高利特，或非麦角碱如普拉克索和安托匹尼罗。它们可作为单一疗法或作为左旋多巴的辅助治疗。多巴胺能药物的常见副作用包括恶心呕吐、体位性低血压、镇静、幻觉和运动障碍。多潘立酮是一种外周作用多巴胺拮抗剂，可用于控制恶心而不会加重帕金森病的症状。
金刚烷胺
金刚烷胺是唯一一种用于帕金森病的谷氨酸拮抗剂，主要用于治疗使用左旋多巴药物患者的迟发性运动障碍。它对于NMDA受体表现出非竞争性拮抗作用，并可能通过影响合成和/或再摄取来增加突出多巴胺。其副作用与多巴胺能药物相同。
儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂
COMT抑制剂（例如恩他卡朋）通过减少其在外周的代谢来增加CNS左旋多巴的可用性从而减少左旋多巴剂量。副作用包括恶心和运动障碍恶化。
单胺氧化酶-B抑制剂
雷沙吉兰和沙非胺是MAO-B抑制剂，可单独使用或与其他抗帕金森药物联合使用，用于治疗中期至晚期运动波动。其似乎还有神经保护作用。沙非胺还具有抗谷氨酸能作用，这可能是在改善运动表现的同时减少运动障碍的原因。
麻醉挑战
麻醉挑战与帕金森病和抗帕金森病药物的表现相关。相关的运动问题包括僵硬、运动障碍和呼吸障碍；非运动问题包括自主神经功能障碍和直立性低血压。区域或中枢神经轴阻滞消除了对神经肌肉阻滞剂和抗胆碱能逆转的需要，并减少了阿片类药物的需求。苯海拉明被认为可用作镇静剂，特别是在眼科手术期间，因为其具有中枢抗胆碱能作用，可减少头部震颤。然而，全身麻醉更适合严重震动或治疗引起的运动障碍的住院患者。
抗帕金森药物的围术期管理
中断患者常规用药超过6-12h可能会是帕金森病的许多症状恶化。在无口服（NBM）规则允许的情况下，鉴于左旋多巴的半衰期很短（1-3h），患者的常用药物可以在术前少量水服用。当需要严格遵循NBM时，例如腹部大手术，可以使用罗替戈汀贴剂。应需求药学指导，了解左旋多巴和其他抗帕金森药物的剂量转化率。另一种选择是皮下注射阿扑吗啡，一种强效的可注射多巴胺激动剂，但需要进行阿扑吗啡试验以确定适当的剂量。术后应尽早恢复患者常规用药。
抗帕金森病药物的突然停药可引起运动障碍危象或帕金森综合征-过度兴奋综合征，但该综合征也可能由于手术、感染或看似自发发生。其表现为全身缓慢、广泛僵硬并伴有意识模糊，并且在临床上可能与神经阻滞剂恶性综合征难以区分。管理包括重新使用多巴胺能药物、解决任何其他潜在原因和支持性治疗。
麻醉药物在帕金森病中的潜在药物相互作用和影响
金刚烷胺没有特殊的麻醉禁忌症；其主要相互作用是与其他抗帕金森药物。其对NMDA受体的作用可减少镇痛需求、麻醉诱导时间和术中异氟烷需求。金刚烷胺和沙非胺不会显著延长QTc间期。
使用MAO-B抑制剂存在5-羟色胺综合征的风险。
挥发性麻醉药可能导致低血压，服用溴隐亭或培高利特的患者可能会因为过度血管舒张而加剧。据报道，丙泊酚与运动障碍相关，但其中一些病例发生在没有帕金森病或其他运动障碍的住院患者中，因此丙泊酚仍然是帕金森患者首选麻醉药物。已发现右美托咪定可抑制接受深部脑刺激手术的帕金森病患者中丙泊酚引起的运动障碍。硫喷妥钠可能会加重帕金森综合征。氯胺酮可能导致交感神经过度刺激和心血管并发症。
非去极化神经肌肉阻滞剂如罗库溴铵的耐受性良好。虽然没有证据表明琥珀胆碱会导致帕金森患者的高钾血症， 但仍应监测电解质浓度。阿片类药物的使用可能与急性肌张力障碍、强直和术后幻觉相关。芬太尼引起的强直可以通过神经肌肉阻滞剂和纳洛酮缓解。服用司来吉兰（一种MAO抑制剂）的患者避免使用曲马多和哌替啶以降低血清素综合征的风险。吗啡、可待因、羟考酮和丁丙诺啡是更为安全的选择。扑热息痛和NSAIDs与抗帕金森药物相互作用是未知的。
帕金森病患者术后谵妄很常见。当出现谵妄时，考虑停用可能诱发的药物，如金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂和抗胆碱能药。帕金森病患者围术期应慎用阿片类药物和氟喹诺酮类/大环内酯类抗生素。苯二氮卓类药物可用于镇静。非典型抗精神病药可能对药物引起的精神症状有效而不会加重帕金森病症状。对于术后恶心呕吐，避免使用甲氧氯普胺、丙氯拉嗪和异丙嗪，因为它们对多巴胺受体具有拮抗作用。
停用精神病药物
这通常是有害的，尤其是对于患有复杂或严重疾病的患者。在择期手术中，围术期药物治疗方案的改变应与患者神经病学或心理健康支持团队商议，如果术后不能在合理时间内重新用药，则需要制定明确的管理计划。在没有停药时机的紧急情况下，应注意尽量减少潜在的药物相互作用。
知情同意
需要考虑的最后一点与精神健康障碍患者麻醉知情同意相关。知情同意的过程要求患者理解所获得的信息，做出决定并将其传达给医护人员。在适当的情况下，应在接受任何医疗干预之前尝试扭转暂时丧失的行为能力。虽然精神疾病可能会削弱患者就治疗做出明智决定的能力，但不应假设情况如此（即使患者正在根据心理健康立法的条款接受治疗，例如应该1983年的心理健康法案）。许多国家/地区的立法允许可能变得失去决策能力的患者通过预先决定或持久授权书表达预定的期望。如果这些能力丧失是不可逆转的，则应根据患者的最佳利益对其进行治疗。
结论
精神药物和麻醉药物之间可能会发生诸多药物相互作用。这些主要基于其已知的药理学推断至临床效果，而不是基于大型试验的结果。因此，建议采取谨慎、实效的方法。
（Ho S, Wong A. Perioperative management considerations in patients taking prescribed psychoactive medications (including those for depression and Parkinson's disease). Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Oct 1;34(5):582-589. doi: 10.1097/ACO.0000000000001041.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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