嘉兴市第二医院麻醉科 译审
1.介绍
术后疼痛很常见但往往治疗不充分，根据美国医学研究所的一份报告，80%的手术患者经历了术后疼痛，但只有不到50%的患者得到了充分的疼痛控制。此外，一项全国性调查显示，39%的术后疼痛患者经历严重至极重度的疼痛。术后疼痛控制不佳的后果包括并发症发生率和术后持续疼痛的风险升高，以及住院时间和医疗费用的增加。术后疼痛管理存在挑战，因为术后疼痛的发展的严重程度取决于各种患者和手术因素。此外，阿片类药物作为术后疼痛治疗的传统药物，与显著的短期和长期不良反应相关。在过去的20年里，已经发展了被称为加速康复途径（ERPs）的结构化围术期项目以治疗标准化和改善结局。这些途径通常是建立在特定过程、循证医学指南，例如加速康复外科（ERAS）、特定手术术后疼痛管理（PROSPECT）以及美国加速康复协会（ASER），越来越被认为是接受各种手术患者的标准治疗。关于术后疼痛管理，ERPs采用多模式、阿片类药物节约方法。特别是非阿片类药物和区域麻醉技术是用于减少阿片类药物使用的常用方法。随着术后疼痛治疗策略在加速康复外科背景下的发展，我们回顾了目前的证据以及在ERPs中常用的术后疼痛管理模式的认知差距和争议。
2.方法
本文是关于在ERPs背景下术后疼痛管理的文献综述。本综述的主要目的是概述ERPs在术后期间使用的疼痛管理模式以及目前的证据和建议。通过回顾ERAS、PROSPECT和ASER，包括围术期质量倡议（POQI）确定了相关的治疗方式。此外，我们回顾了通过PubMed数据库和Google Scholar检索获得的文献，包括以下术语：“加速康复疼痛管理”、“加快康复镇痛”、“多模式镇痛”和“阿片类药物节约镇痛”。仅纳入了术后使用的治疗方式，排除了预先镇痛和术中管理技术。在确定了常用的治疗方式后，我们回顾了通过PubMed数据库、Cochrane图书馆数据库和Google Scholar检索到的文献，使用术语“术后疼痛”和“特定治疗方式”名称（例如对乙酰氨基酚、硬膜外镇痛等）。我们排除了仅在儿童群体中进行的研究。
3.阿片类药物
阿片类药物如芬太尼、吗啡、羟吗啡酮、羟考酮和氢可酮通过μ-阿片类受体发挥镇痛作用。阿片类药物传统上被认为是术后疼痛管理不可或缺的一部分，但其使用与许多副作用相关，包括尿潴留、肠梗阻、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制和中枢神经系统抑制。这些不良反应与手术患者死亡率、住院时间、再入院风险和医疗费用的增加相关。阿片类药物的使用还可能导致耐受和阿片类药物诱导的痛觉过敏进而导致术后持续疼痛的发生。此外，术后阿片类药物的使用与长期阿片类药物使用的风险增加相关，这在目前阿片类药物流行的背景下尤为令人担忧。因此，ERPs通常很少使用阿片类药物，仅针对于其他治疗无效的中度至重度疼痛，并且常与非阿片类药物联合使用（表1）。对于术前服用阿片类药物的慢性疼痛患者，非阿片类药物镇痛方式的使用尤其重要，因为此类患者术后严重疼痛、术后疼痛控制不良以及术后出现阿片类药物相关不良反应的风险增加。
ERPs的实施已被证明可以显著减少住院患者术后阿片类药物的消耗。Zhao等人证实了术后阿片类药物消耗与阿片类药物相关不良反应之间的剂量-反应关系。一些研究表明阿片类药物节约策略可能与较低的阿片类药物相关不良反应发生率相关，包括恶心呕吐、镇痛、尿潴留和便秘。减少阿片类药物的使用似乎不会对患者疼痛或满意度产生不良影响，并且在一些研究中还与患者疼痛评分改善相关。术后急性期阿片类药物节约策略对慢性阿片类药物使用的影响尚不清楚，一些研究表明长期阿片类药物的使用减少，而另一些研究显示没有差异。虽然阿片类药物节约策略对减少副作用有明显优势，但一些研究表明与非阿片类药物相比，阿片类药物可以为急性疼痛提供优越的镇痛特性，无阿片类药物术后镇痛的可行性仍存争议，需要更多的研究。
如果术后需要使用阿片类药物，ERPs一般建议对耐受口服用药的患者进行口服治疗。对于未长期服用阿片类药物的患者应使用短效而非长效阿片类药物，因为短期阿片类药物更易滴定且意外过量的风险较低。在肾功能衰竭的患者中，因为药物代谢减慢，吗啡和可待因以及其他阿片类药物通常应避免使用。如果需要频繁的肠外阿片类药物给药，ERPs往往倾向于使用患者自控镇痛，因为此种给药方法较为个体化，并与患者满意度和疼痛控制的优化相关。在使用传统的阿片类药物之前，ERPs推荐使用曲马多，曲马多通过弱阿片类受体激动作用和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制产生镇痛作用。曲马多与某些阿片类药物相关不良事件的发生率较低相关，包括便秘、呼吸抑制和滥用。然而，有癫痫发作史的患者应谨慎使用曲马多，因为癫痫发作是已知的罕见副作用。
4.非阿片类药物
4.1对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是ERPs术后多模式疼痛治疗的基石，其镇痛作用被认为主要是通过抑制环氧合酶途径来介导的，尽管其确切的作用机制仍不完全清楚。单剂量对乙酰氨基酚已被证明可以在约一半的术后患者中缓解50%的疼痛。对乙酰氨基酚与非甾体类药物联合使用可具有附加甚至协同镇痛作用。此外，对乙酰氨基酚的使用与术后阿片类药物需求减少相关。ERPs建议定期给予对乙酰氨基酚，因为可以达到一致剂量并与减少阿片类药物的使用相关。与口服和栓剂用对乙酰氨基酚相比，静脉注射对乙酰氨基酚具有更为有利的药代动力学，包括更快的起效和更高的血浆和脑脊液水平，但在镇痛效果和患者预后方面并没有提供明确益处。因此，能够耐受口服对乙酰氨基酚的患者一般首选口服，而静脉注射对于无法耐受口服或胃肠道功能受损的患者更为有益。总体来说，对乙酰氨基酚的耐受性良好，其最令人担忧的不良反应是在较高剂量时的对肝功能不全患者的肝毒性。鉴于其良好的安全性和支持其用于术后疼痛治疗的有力证据，几乎所有ERPs都推荐将对乙酰氨基酚的常规使用作为术后镇痛方案的一部分。
4.2 NSAIDs
NSAIDs，如布洛芬、酮咯酸和塞来昔布，通过抑制环氧合酶和干扰前列腺素的合成来产生镇痛作用。NSAIDs是术后疼痛的有效治疗药物，也是术后镇痛方案的重要辅助。当在术后与阿片类药物联合使用时，NSAIDs与减少阿片类药物消耗和改善疼痛控制相关。NSAIDs与对乙酰氨基酚联合使用可产生附加或潜在的协同镇痛作用。此外，使用NSAIDs可能会降低阿片类药物相关副作用的风险，包括恶心呕吐和镇静。虽然NSAIDs通常耐受性良好，但其与胃肠道溃疡、出血和肾功能损害的风险增加相关。使用NSAIDs，选择性地抑制环氧合酶-（COX-）2，如塞来昔布，可降低胃肠道事件和出血风险。然而，COX-2抑制剂可增加心血管不良事件的风险，通常在心脏手术后避免使用。一些研究表明，NSAIDs可能导致脊柱融合术后骨不连，尽管整体证据仍不确定。由于缺乏有力的证据表明围术期NSAIDs的短期使用会影响骨融合，ERAS协会仍推荐在脊柱手术后使用NSAIDs。同样，关于NSAIDs的使用与结直肠手术后吻合口瘘风险增加之间的关系也一直存在争议。尽管存在潜在风险，除非有禁忌症，ERPs仍然推荐使用NSAIDs，这是因为强有力的证据支持其治疗术后疼痛。
4.3加巴喷丁类药物
加巴喷丁类药物，如加巴喷丁和普瑞巴林，通过抑制电压门控钙离子通道而产生镇痛作用的抗癫痫药物。这些药物传统上被用于治疗慢性神经性疼痛。然而，一些研究表明，围术期使用加巴喷丁类药物可减少术后急性疼痛、阿片类药物消耗和术后恶心呕吐。此外，围术期使用加巴喷丁类药物也可以降低术后慢性疼痛的风险，尽管这种作用的证据仍然不足。基于这些发现，加巴喷丁类药物已被纳入ERPs的多模式镇痛方案。然而，其他研究也对加巴喷丁类药物在围术期应用的益处提出了质疑，这与其相关的不良反应相关，并且其产生的镇痛作用和阿片类药物节约效应在临床实践中可能并不显著。尤其是加巴喷丁类药物的使用与镇静、视力障碍和头晕有关，并且这些症状可能阻碍术后早期的活动和恢复延迟。此外，围术期加巴喷丁类药物的使用与呼吸抑制风险增加相关，尤其是老年患者和接受高剂量阿片类药物的患者。总体上支持围术期加巴喷丁类药物使用的证据质量仍然很低，并且最佳剂量尚未明确。此外，加巴喷丁类药物目前仅能口服，这可能限制了其在术后急性期的使用。此外，虽然加巴喷丁类药物是治疗术后疼痛的潜在阿片类药物节约策略的辅助方法，但对于每位患者都应仔细考虑其风险和益处。尤其是考虑到加巴喷丁类药物的副作用，对于老年患者和肾功能不全患者应谨慎使用，并且往往需要减少剂量。
4.4 α2-激动剂
α2-激动剂，如可乐定和右美托咪定，通过刺激脊髓背角中的α2-受体，减少伤害性感受信号的传递来产生镇痛作用。虽然这些药物可以通过多种途径给药，但对于术后疼痛管理，可乐定通常是静脉注射或口服，而右美托咪定通常是静脉给药。可乐定和右美托咪定也可作为硬膜外镇痛和周围神经阻滞的佐剂以潜在的改善和延长镇痛作用，尽管支持这些益处的证据有限。一些ERPs使用可乐定或右美托咪定作为术后疼痛管理的镇痛调整方案，因为一些证据表明α2-激动剂具有阿片类药物节约特性。特别是最近的研究表明，术后静脉注射右美托咪定可能会减少阿片类药物消耗量以及相关的不良反应。虽然术中使用α2-激动剂，特别是右美托咪定的益处已得到充分研究，但支持术后使用α2-激动剂的证据仍然较少，最佳用药方案尚未确定。α2-激动剂常见不良反应包括镇静、低血压和心动过缓。当在术后镇痛方案中加入α2-激动剂时，鉴于支持其在术后阶段使用的证据有限，应考虑到这些风险。
4.5氯胺酮
氯胺酮是一种分离麻醉剂，可拮抗大脑和脊髓中的NMDA受体以减少疼痛信号的传导。亚麻醉剂量静脉注射氯胺酮已被证明可减少阿片类药物的消耗，改善疼痛控制并且不会引起严重不良反应。在阿片类药物治疗方案中加入氯胺酮也已被证明可以减少术后恶心呕吐发生率。此外，氯胺酮还可能减少阿片类药物诱导的痛觉过敏和耐受的发展。然而， 目前尚不清楚围术期氯胺酮能否降低术后持续疼痛的风险。术后使用亚麻醉剂量的氯胺酮最常见的不良反应是神经精神症状，如幻觉和噩梦。心血管功能不稳定、肝功能障碍、颅内压和眼压升高、活动性精神疾病和人身被认为是氯胺酮使用的相对禁忌症。作为ERPs的一部分，氯胺酮输注可作为治疗失败的中度至重度疼痛患者的初始镇痛辅助药物。由于亚麻醉剂量的氯胺酮不会抑制气道反射并保留自主呼吸，因而可以用于减少存在呼吸抑制风险患者的阿片类药物剂量，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。氯胺酮也可能是一种阿片类药物耐受患者有效的辅助镇痛药物。
4.6静脉注射利多卡因
利多卡因是一种酰胺类局麻药，在静脉给药时具有镇痛、抗炎和抗痛觉过敏特性。一些研究表明，利多卡因可以减少术后疼痛的阿片类药物消耗，尤其是在腹部手术后。此外，静脉注射利多卡因可能会降低术后恶心呕吐和肠梗阻的风险，并且可以缩短住院时间。基于这些数据，ERPs可能将静脉注射利多卡因作为中重度疼痛镇痛方案的一部分，尤其是在腹部手术后。然而，Cochrane的一项综述显示没有足够的证据证实静脉注射利多卡因对术后疼痛控制和恢复的益处。此外，最佳给药时间和输注时间尚未确定。因此，利多卡因在术后疼痛管理中仍存在一些不确定性。虽然利多卡因治疗指数很窄，但静脉注射时的毒性反应似乎非常罕见。利多卡因毒性反应的风险与血浆利多卡因水平直接相关，应在输注期间进行监测。
4.7区域麻醉技术
4.7.1周围神经阻滞
PNBs将局部麻醉药物直接注射至周围神经以提供镇痛。常用的PNBs包括用于上肢手术的臂丛阻滞、用于胸科手术的椎旁阻滞、用于腹部手术的腹横肌平面阻滞以及用于下肢手术的股神经和坐骨神经阻滞。单次PNBs和连续PNBs都可用于处理术后疼痛。单次PNBs主要受到短时阻滞的限制，通常少于24h。佐剂的添加，如地塞米松、右美托咪定、可乐定和丁丙诺啡，可能会延长单次PNBs的镇痛作用，尽管还需要进一步的研究。与其他局麻药相比，越来越多的研究关注于脂质体布比卡因的使用及其对延长镇痛或改善预后的影响。与单次PNBs相比，通过周围神经导管提供持续的局麻药输注以达到更长时间的镇痛。与单次PNBs相比，持续PNBs与改善疼痛控制、减少阿片类药物消耗和更高的患者满意度相关。接受持续PNBs的患者甚至可以出院回家，使用便携式输液泵来持续控制疼痛。
围术期PNBs存在诸多益处，包括改善术后疼痛控制、减少阿片类药物想好、加快术后康复、缩短住院时间、降低阿片类药物相关不良反应的风险以及提高患者满意度。在某些情况下，与硬膜外镇痛相比，PNBs可能与较低的并发症发生率相关，如低血压。PNBs也可以降低术后持续疼痛的风险。然而，PNBs似乎并不能降低术后长期使用阿片类药物的风险。鉴于PNBs在围术期的显著益处，因此推荐作为多模式镇痛的一部分。然而，PNBs的一项潜在并发症是运动阻滞，这可能导致术后活动延迟、跌倒风险增加以及住院时间延长。因此，在某些下肢手术后使用PNBs来控制疼痛存在争议。虽然PNBs在全膝关节置管术和髋关节置管术中的使用存在争议是由于存在运动阻滞的风险，麻醉相关术后结局国际共识（ICAROS）小组建议在全膝关节置管术和髋关节置换术中使用PNBs，基于荟萃分析的结论，PNBs的使用与降低包括认知功能障碍、心肺病发作、手术部位感染、血栓栓塞事件和输血等各种并发症风险相关。同样，医疗保健研究和质量机构（AHRQ）同样提出了以上建议。一些证据表明保留运动功能的PNBs可以保留下肢肌肉力量，并减少运动阻滞相关并发症的风险，尽管还需要进一步的研究来阐明其最佳使用策略。与PNBs相关的其他并发症包括出血、神经损伤、感染和局麻药全身毒性。单次PNBs也可能与部位特异性并发症相关，如臂丛神经阻滞相关气胸风险以及TAP相关腹腔内器官损伤风险。超声引导PNBs降低了并发症风险，并提高阻滞质量和持续时间。总的来说，PNBs是ERPs中术后疼痛的有效干预措施，但特定PNBs的风险、益处和适用性应基于患者和手术进行个体化考量。
4.7.2硬膜外镇痛
硬膜外镇痛包括在硬膜外腔注射含或不含佐剂的局麻药，可用于处理各种胸、腹、骨盆和下肢手术后的术后疼痛。与基于阿片类药物的治疗方案相比，硬膜外镇痛与更有效的术后疼痛控制和降低术后并发症发生率和死亡率相关。特别是硬膜外镇痛可导致肠道功能的迅速恢复并降低术后心脏和呼吸并发症的风险。然而，硬膜外镇痛对于住院时间的影响尚不清楚。硬膜外镇痛也可降低术后持续疼痛的风险。鉴于硬膜外镇痛在术后阶段的诸多益处，其可能是阿片类药物节约策略、多模式镇痛方案中的有效部分。然而，硬膜外麻醉的使用必须权衡其潜在的副作用。放置硬膜外导管的风险包括背部不适、意外的硬膜穿透和局麻药全身毒性。硬膜外镇痛还可能导致低血压、尿潴留和运动阻滞——所有这些都可能导致功能恢复和出院的延迟。此外，硬膜外镇痛中使用阿片类药物可导致全身性吸收和阿片类药物相关的不良反应，例如恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制。因此，ERPs建议硬膜外镇痛的使用应基于特定手术。例如，ERAS协议通常建议硬膜外镇痛在开放式胃肠手术、开放性根治性膀胱癌根治术和开放性妇科手术，但由于运动阻滞的风险影响术后活动，可能不会建议在髋关节置换术和膝关节置换术中使用硬膜外镇痛，以及在开放性肝脏手术中对于术后凝血障碍导致硬膜外导管拔除延迟的担忧而不建议使用硬膜外镇痛。此外，与开放性手术相比，腹腔镜手术中硬膜外镇痛的益处并不清楚。当使用硬膜外镇痛时，必须进行个体化风险-效益分析。硬膜外镇痛对于肠梗阻、心脏并发症或肺部并发症高危患者尤为有利。然而，在其他患者中，低血压的风险和随后的补液需求或血管升压药支持可能导致镇痛方式的改变，例如使用TAP或椎旁神经阻滞。
5.局限性和未来研究的方向
此篇文章是对文献的叙述性回顾而不是系统性回顾。我们只关注于ERPs在围术期中常用的镇痛措施。目前还有许多其他药物和非药物干预措施用于治疗术后疼痛，例如5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、新型周围神经阻滞以及音乐疗法。这些新出现的干预措施是未来重要的研究领域。此外，还有超前镇痛技术，例如术前给予对乙酰氨基酚，术中干预，例如艾司洛尔输注和局麻药切口浸润，这些对于术后疼痛控制有重要意义，但超出了本综述的范畴。这篇文章表明，ERPs中有各种同于术后疼痛管理的循证干预措施，未来研究的一个重要方向是确定这些不同模式对特定术式和患者群体的理想组合。还需要更多的研究来评估术后无阿片类药物镇痛的可行性和结局以及实现这一目标的最佳策略。
6.结论
术后疼痛往往治疗不佳，仍然是一个挑战。ERPs通常使用一种多模式的、阿片类药物节约策略来治疗术后疼痛。虽然阿片类药物仍然是术后疼痛的重要治疗选择，但ERPs采用了多种非阿片类药物和区域麻醉技术，目的是尽量减少阿片类药物消耗，减少阿片类药物相关不良反应的风险并改善术后结局。虽然有诸多有力的证据支持这种多模式、阿片类药物节约策略，但支持ERPs中用于管理术后疼痛的特定模式的数据仍在继续发展，知识差距和争议仍然存在。因此，未来的研究应始终考虑到患者和术式个体化治疗方案的风险和益处。
（Cheung CK, Adeola JO, Beutler SS, Urman RD. Postoperative Pain Management in Enhanced Recovery Pathways. J Pain Res. 2022 Jan 13;15:123-135. doi: 10.2147/JPR.S231774.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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