嘉兴市第二医院麻醉科 译审
01
介绍
脊柱手术术后疼痛管理是独特的挑战。接受复杂脊柱手术的患者往往预先存在慢性疼痛和长期依赖阿片类药物治疗，因而对常规剂量阿片类药物耐受往往会导致阿片类药物用量增加和持续时间延长以及相关的不良反应。尽管目前存在阿片类药物危机，并且尽量减少术后过量的阿片类药物，但脊柱手术后急性和长期疼痛管理仍然是重要优先事项。超过一半的成年脊柱手术患者在术后6个月后持续存在中度疼痛。在接受脊柱融合术的青少年中，术后慢性疼痛的发生率为40%。考虑到结果定义的异质性和术前疼痛的高发生率，对脊柱手术后持续疼痛发生率的准确估计具有挑战性。术后疼痛可能是术前既有疼痛的延续，也可能代表一种新发慢性疼痛的发展。脊柱手术后发生术后持续疼痛的危险因素包括焦虑、抑郁、疼痛灾难化、疼痛敏感性、术前阿片类药物使用和女性。由于这些危险因素可以在术前进行评估，通过实施综合疼痛管理计划，可以在术前确定术后发生持续性疼痛的高危患者。术后镇痛不足本身可导致不良事件，包括心脏和肺部并发症、慢性术后疼痛、患者满意度降低、并发症发生率和死亡率增加。关于脊柱手术围术期疼痛管理证据基础的文献很少。因此，此综述目的在于概述目前在脊柱手术围术期疼痛管理中各种策略的集合（表1）。在这篇综述中，我们将讨论围术期阿片类及非阿片类药物管理、行为干预、氯胺酮和利多卡因静脉注射以及脊柱手术患者中可以实施的区域阻滞和椎管内阻滞技术。
02
阿片类药物管理
阿片类药物仍然是脊柱手术患者术后疼痛的主要管理方法。然而，阿片类药物治疗也可导致许多副作用，包括恶心、呕吐、便秘、肠梗阻、尿潴留、镇静和呼吸抑制。鉴于对阿片类药物相关不良反应的关注日益增加，包括术后持续使用阿片类药物、阿片类药物滥用和剩余阿片类药物处方的转移，已经向优化非阿片类药物的多模式镇痛方案和精准术后阿片类药物处方的显著转变。脊柱手术可能导致术后剧烈疼痛和较大阿片类药物消耗，特别是对于先前存在慢性疼痛或术前使用阿片类药物的患者。反过来，这些患者的不良手术结局的风险更大，包括住院时间增加、手术部位感染增加和再次手术发生率增加。大约9%的患者在脊柱手术后一年继续使用阿片类药物。脊柱手术后持续使用阿片类药物的危险因素包括术前使用阿片类药物、抑郁、焦虑、慢性疼痛、使用非阿片类镇痛药物、较低的社会经济地位和年轻患者。在术前制定多模式镇痛方案时，有必要仔细考虑这些患者特征。此外，术中时间延长和4个或以上节段腰椎融合进一步增加了脊柱手术后长期阿片类药物使用的可能性，术后应不断修改疼痛管理方案以优化非阿片类药物疼痛控制。考虑到阿片类药物相关的大量不良反应以及与术后长期阿片类药物使用相关的新发抑郁和焦虑的风险，已经提出了优化非阿片类药物疼痛治疗的多模式镇痛方案以减少术后阿片类药物的需求。区域麻醉技术包括脊髓或硬膜外镇痛、氯胺酮输注、利多卡因输注和非阿片类口服镇痛药（加巴喷丁、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚）都可以在脊柱手术后缓解疼痛和减少阿片类药物相关不良反应，并将在本综述中进行讨论。
术前评估
术前评估包括目前的阿片类药物摄入量、使用替代疗法治疗阿片类药物滥用、心理痛苦以及与术后持续使用阿片类药物相关的其他患者特征至关重要。在接受脊柱手术的患者中，术前阿片类药物使用率接近50%。因此，经过仔细术前评估并制定围术期疼痛管理方案可能会改善患者的围术期疼痛并最终减少术后持续疼痛的发生和阿片类药物长期使用的发展。术前干预措施包括对患者进行有关阿片类药物和疼痛管理的教育，因未确诊或未治疗的阿片类药物滥用转诊至专科医生，以及开始使用非阿片类镇痛药。对患者进行关于脊柱手术后适当储存和处理未使用阿片类药物的教育，并结合保守的阿片类药物使用是对抗可能导致阿片类药物滥用的重要措施。在一项纳入140名脊柱手术患者的前瞻性研究显示73%的患者未使用阿片类药物，92%报告不安全的阿片类药物储存，47%报告术后6个月阿片类药物使用不当。
住院患者管理
专家建议在脊柱手术后立即静脉使用阿片类药物进行镇痛滴定并密切监测，在允许的情况下过渡到口服短效阿片类药物。除了优化非阿片类药物治疗外，研究还检测了术中阿片类药物给药的不同效果。例如，美沙酮是一种有效的μ-阿片受体激动剂，半衰期较长。它通过抑制NMDA受体、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取发挥额外的镇痛作用。Murphy等人描述了一项平行双盲随机试验，115例患者接受择期后入路腰椎、胸椎或腰椎-胸椎脊柱融合手术，比较手术开始时美沙酮0.2 mg/kg与手术结束时氢吗啡酮2 mg的效果。术后第1至3天接受美沙酮的患者术后静脉氢吗啡酮使用量减少，报告的疼痛强度显著降低。术中3个月仍观察到单剂量美沙酮的镇痛效果，因为接受美沙酮治疗的患者报告慢性疼痛频率显著降低，3个月时需要阿片类药物治疗的受试者较少。然而，在6个月和12个月的评估中没有观察到差异。
亚急性管理
术后频繁的随访或评估有助于评估阿片类药物的摄入量、单一提供者的阿片类药物处方以及阿片类药物逐渐减少的建议。在接受脊柱手术的患者中，术后较低的阿片类药物剂量可促进更高的阿片类药物停用率。无论术前是否使用阿片类药物，术后每日口服阿片类药物剂量低于50口服吗啡毫克当量（MME）的患者相较于每日口服高于90 MME的患者术后停止使用阿片类药物的时间更短。随着术后阿片类药物使用时间的增加，脊柱手术患者报告的肢体疼痛、轴向疼痛和残疾的改善较少，这突出了术后阿片类药物使用时间的延长与脊柱手术后疼痛之间的重要联系。虽然术后阿片类药物的停用是一个重要目标，但延长术后阿片类药物的使用表明需要跨学科的疼痛管理和专科转诊是必要的。
脊柱手术中阿片类药物的使用需要不同专家从术前至术后的协同努力以减少不良影响。在住院期间，阿片类药物是多模式镇痛的重要组成部分，但出院后服用阿片类药物的患者需要频繁评估、阿片类药物使用教育以及管理术后疼痛的医师接受适当的阿片类药物管理培训。患者应该接受关于需要药物治疗预期疼痛持续时间的教育，并了解逐渐减少剂量的计划。这样可以降低阿片类药物相关风险（即过量、滥用、依赖、转移风险），并降低长期使用阿片类药物的可能性。
03
阿片类药物滥用患者建议
阿片类药物滥用（OUD）患者的临床围术期管理是具有挑战性的。自1999年以来，美国已有超过84万人死于药物过量。美沙酮、丁丙诺啡和纳曲酮是美国食品和药物管理局批准用于OUD的药物辅助治疗（MAT）的三类药物。多项研究证明，MAT可以改善各种健康结局。目前为止，较少研究检查了接受脊柱手术的OUD患者疼痛管理。然而，现有的围术期研究有助于指导接受脊柱手术且合并OUD患者的建议。
了解MAT的有效性是OUD患者围术期治疗的基础。由于这些患者可能患有慢性疼痛，其发生术后慢性疼痛和相关并发症的风险更高，包括住院时间延长。在围术期规划和咨询时应考虑这些危险因素。对于OUD的MAT存在多种指南和审查。尽管对丁丙诺啡的围术期管理没有达成共识，但停用丁丙诺啡会给患者和医疗保健提供者带来医疗风险和负担，可能使OUD治疗不稳定、复发和过量的相关风险。丁丙诺啡MAT可在围术期持续使用，具有高结合亲和力的阿片类药物如舒芬太尼和氢吗啡酮可提供足够的急性疼痛控制。研究表明，保守的μ-阿片受体可用于舌下含服高剂量丁丙诺啡的镇痛，以及丁丙诺啡对镇痛的全部激动剂作用。同样，服用美沙酮的患者应继续服用MAT剂量。由于α-消除（8小时）与镇痛有关，可以通过将每日美沙酮MAT剂量分成三个分剂量来改善疼痛控制。纳曲酮是一种阿片类受体拮抗剂，应在手术前停用以促进阿片类激动剂的镇痛。口服纳曲酮治疗通常需要在术前2-3天停用，接受长效纳曲酮注射剂的患者应在术前4周停止使用。
除了MAT管理外，所有OUD患者都应接受多模式疼痛管理，并考虑使用非阿片类药物和在本综述中更为详细讨论的干预措施。此外，成瘾医学专家在围术期的参与是患者成功和最佳结局的关键，因为术前处理心理因素有助于降低术后疼痛延长的风险。提前规划有益于OUD患者围术期结局。
04
非阿片类药物
脊柱手术中的加速康复途径已经认识到非阿片类药物作为脊柱手术后疼痛管理多模式方案的关键组成部分。标准的非阿片类药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚和加巴喷丁类药物，这些都已被证明可以抑制术后阿片类药物的消耗并改善脊柱手术后的疼痛评分。这些药物通常是在围术期开始使用，作为全面的、多模式镇痛计划的一部分以改善术后急性疼痛和向慢性术后疼痛的过渡。
NSAIDs通过抑制脊髓和外周环加氧酶（COX-1和COX-2）来阻止前列腺素的合成从而具有抗炎和镇痛特性。一项研究NSAIDs对腰椎手术后疼痛控制疗效的随机对照试验表明，与单独使用阿片类药物相比，NSAIDs具有显著的阿片类药物节约效应，术后疼痛评分更低。一项纳入8项研究的荟萃分析显示腰椎手术后使用NSAIDs的疼痛评分明显优于安慰剂，而手术类型和不同NSAIDs对术后镇痛有不同影响。根据动物模型的研究，非选择性（COX-1和COX-2抑制）NSAIDs与骨形成和愈合受损有关。然而，最近的证据表明其对人类骨愈合的不良影响可能取决于剂量和持续时间。
脊柱手术后单独使用对乙酰氨基酚预防术后疼痛的证据缺乏，但其安全性和快速镇痛使其成为术后多模式镇痛管理的有效工具。与口服制剂相比，静脉注射对乙酰氨基酚可以提供快速有效的急性镇痛效果，但静脉注射和口服制剂在重复给药后的总体效果相当。加巴喷丁类药物与电压门控钙通道的α-2-δ-亚基相互作用，并通过降低背角神经元的过度兴奋和由此产生的中枢敏化来改善镇痛作用。与加巴喷丁相比，普瑞巴林的口服吸收具有更可预测的药代动力学特征。最近一项对随机对照试验的系统评价指出加巴喷丁和普瑞巴林在处理术后急性疼痛方面都是有效的。Khurana等人证明，与加巴喷丁相比，普瑞巴林与腰椎间盘切除术后3个月疼痛强度减小和功能预后改善相关，但两者均有显著的阿片类药物剂量节约效应。Dolgun等人的研究表明，加巴喷丁和普瑞巴林均能有效缓解腰椎间盘切除术后的神经性疼痛，并在一年的随访中取得持久效果，有助于防止急性疼痛向慢性疼痛进展。严重、罕见的不良反应包括呼吸和中枢神经系统抑制，与阿片类药物联合使用时会增强。因此，加巴喷丁类药物可能会增加阿片类药物过量意外死亡的相关风险。在最近的一项现实世界中对500万外科患者的队列研究显示加巴喷丁类联合阿片类药物与阿片类药物过量和其他阿片类药物相关不良事件的风险增加相关；然而，不良事件的绝对风险很低（因发生过量而需要治疗的人数超过16000名）。其他针对脊柱手术后疼痛管理的非阿片类药物包括抗痉挛药、抗抑郁药、褪黑素、维生素C和大麻素类。
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机体及行为干预措施
许多干预措施已在脊柱手术后疼痛非药物管理中研究。术前和术后康复计划显示出不一致的结局，并且仅限于没有明确证据的小型研究。其他研究也调查了针灸和穴位按压在术后疼痛管理中的作用。Yeh进行了一项安慰剂对照研究，研究穴位电刺激（AES）在减轻术后疼痛方面的作用，结果显示与安慰剂和无干预措施相比，AES在脊柱手术后4小时和24小时减轻疼痛并减少患者对吗啡自控镇痛（PCA）的需求。最近的一项系统回顾和荟萃分析发现针灸在背部术后急性疼痛的有效性，与安慰剂治疗相比，术后疼痛强度有所改善，但未发现在减少阿片类药物使用方面的作用。对29例接受颈椎前路椎间盘切除术和融合术的患者进行耳点穴位按压与安慰剂的随机对照试验显示疼痛得到改善，并且在接受4周治疗后的1个月进行随访显示血浆IL-1β、IL-6和TNF-α水平降低。两项研究腰椎融合术术后疼痛的随机对照试验显示经皮神经电刺激（TENS）和局部冷疗可减少阿片类药物消耗。虽然对早期结局存在益处，但还需要更多研究来确定行为干预在改善脊柱手术患者术后疼痛中的疗效。接纳与承诺疗法（ACT）和其他正念疗法可能存在益处。
包括行为干预在内的多模式方法来管理脊柱手术后疼痛在帮助改善术后疼痛和向慢性术后疼痛过渡方面显示出了巨大的前景。在确定这些干预措施时机、持续时间和有效性方面仍然存在问题。未来控制良好、严格的研究将在确定这些行为方法在多大程度上被纳入结构化的、循证康复方案方面发挥关键作用。
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围术期氯胺酮输注
氯胺酮是一种分离麻醉剂，于1962年首次合成，并于1970年上市使用。由于其镇痛和镇静特性，对血流动力学稳定性的影响最小，静脉注射形式通常作为全身麻醉的辅助手段。亚麻醉剂量氯胺酮也被用于治疗癌性疼痛、慢性非恶性疼痛以及急性和术后疼痛。氯胺酮的有效镇痛作用归因于其对NMDA受体的可逆拮抗；这一机制也被广泛假设为抑制或逆转术后疼痛的中枢敏化。氯胺酮还与其他几种受体结合，包括阿片类、烟碱、毒蕈碱、l型钙、γ-氨基丁酸、超极化激活和环核苷酸门控、多巴胺以及5-羟色胺受体——其中任何一种都可能有助于氯胺酮的镇痛作用。
氯胺酮可在术中作为麻醉辅助用药以减少术后疼痛和阿片类药物的使用。通常报道的给药方案包括静脉注射氯胺酮0.1-0.5 mg/kg，然后以0.1-0.6 mg/kg/h的速度持续输注。被认为从氯胺酮获益最多的患者群体包括阿片类耐受患者和接受术后严重疼痛相关手术的成年患者。神经外科和脊柱外科中的使用可以看到有显著重叠。最近的一项系统综述和荟萃分析研究了围术期氯胺酮对脊柱手术的影响，发现氯胺酮可在术后24-72小时内降低疼痛强度和阿片类药物消耗。由于很少有研究报告长期结局，因此没有对72小时后的总体结局进行研究。然而，有证据表明术中氯胺酮输注可以减少长期疼痛和阿片类药物的使用。
在Loftus等人进行的一项RCT中，102例接受大型脊柱手术的阿片类药物依赖患者接受了术中单次剂量（0.5 mg/kg）和以（0.6 mg/kg/h）的速度输注氯胺酮或生理盐水。接受氯胺酮治疗的患者在术后48小时和6周的阿片类药物消耗量显著减少。尽管两组之间48小时疼痛强度没有差异，但在6周时，接受氯胺酮的患者尽管阿片类药物使用较少，但疼痛评分明显较低。在Nielesen等人的另一项RCT中，147名接受腰椎融合术的阿片类药物依赖患者被随机分为术中单次剂量（0.5 mg/kg）及持续输注（0.25 mg/kg/h）S-氯胺酮或生理盐水。接受S-氯胺酮输注的患术后6个月疼痛明显减轻，尽管在此时间点没有评估阿片类药物消耗情况。
术中氯胺酮对接受脊柱手术的阿片类药物初次使用患者的益处尚不清楚。在Brinck等人的一项RCT中，比较了低剂量和高剂量氯胺酮与生理盐水安慰剂，脊柱手术后48小时的阿片类药物消耗量以及术后48小时、3个月和2年的疼痛评分在组间没有差异。Maheshwari等人在比较存在近一半阿片类药物初次使用患者的混合人群中多模式镇痛方案时也未能检测到恢复质量评分的差异。
在术后期间，0.1-1 mg/kg/h的亚麻醉剂量氯胺酮输注可以在急性疼痛服务的指导下为住院清醒患者提供镇痛。术中开始输注氯胺酮也可以持续到术后急性期。大多数患者对亚麻醉剂量氯胺酮耐受良好，最常见的副作用是头晕和幻觉。在一项涉及59例患者的RCT中，Barreveld等人研究了接受各种非肿瘤手术患者术后注射氯胺酮与生理盐水的影响，其中大多数（66%）是脊柱手术。两组患者均给予氢吗啡酮自控镇痛。接受氯胺酮注射的患者术后24小时疼痛强度明显降低，但阿片类药物消耗量没有差异。在Abrishamkar等人的另一项RCT中，45名接受腰椎融合术的患者被随机分配至接受术后持续24小时注射吗啡或氯胺酮。接受氯胺酮输注的患者疼痛评分较低，使用较少的阿片类药物。在这些研究中未报道长期随访资料。对于其他类型的神经外科手术，如颅内手术，氯胺酮的证据要少得多，可能是由于氯胺酮对脑血流和颅内压的负面影响，尽管这是有争议的。
总之，氯胺酮是一种多功能的麻醉药和镇痛药，可在围术期给药以减少术后疼痛和阿片类药物的使用。对于神经外科，氯胺明有效的证据是在脊柱手术的阿片药物依赖患者中使用，术中方案包括0.5 mg/kg单次推注，然后以0.25-0.6 mg/kg/h的速度持续输注。
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静脉注射利多卡因
利多卡因是一种酰胺局麻药，主要调节电压门控钠离子通道，同时也抑制钙和钾离子通道。动物模型显示，静脉注射利多卡因可通过抑制多种白细胞介素和肿瘤坏死因子来降低对急性疼痛的炎症反应。因此，全身给予利多卡因具有镇痛作用，常在围术期使用。
静脉注射利多卡因的起始时间、持续时间和剂量上有显著的差异。利多卡因血浆水平必须在不超过安全剂量的情况下进行镇痛。在治疗期间，血浆利多卡因浓度低于5 ug/每毫升血浆足以减弱交感神经反应，减轻疼痛并显示出挥发性麻醉药和阿片类药物节约作用。与静脉注射利多卡因相关的全身毒性症状包括头晕、惊厥、心律失常、长时间低血压和其他心肺事件。各种方案报告利多卡因静脉注射起始剂量为1-3 mg/kg/h，加或不加单次负荷剂量以实现围术期镇痛。静脉注射利多卡因可在术前、术中甚至术后作为挽救性镇痛药使用。然而，大多数研究评估术中静脉注射利多卡因的疗效（有时持续至术后1-24小时）。2018年Cochrane的一篇综述总结了截至2017年关于利多卡因在手术患者中静脉注射的文献。与未接受治疗（或安慰剂）相比，有低质量的数据支持在术后早期和术后数小时静脉使用利多卡因。超过24小时，静脉注射利多卡因可能在减少术后疼痛方面没有临床相关作用。围术期静脉注射利多卡因似乎也不能减少阿片类药物的消耗量。最近的一项荟萃分析也支持了在结肠直肠手术中类似的结论。有趣的是，Cochrane综述得出结论，静脉注射利多卡因在改善患者的术后疼痛评分、胃肠道功能恢复和恶心/呕吐方面并不逊于硬膜外镇痛，但数据质量要低得多。最近的一项回顾性研究比较了静脉注射利多卡因和硬膜外镇痛对创伤性肋骨骨折患者的疗效。这两种方法都同样改善了疼痛评分和刺激性肺活量测定量。
在检查脊柱手术患者的围术期利多卡因静脉注射的疗效时也发现了类似的结论。Farag等人报道了一项RCT，116例患者接受复杂脊柱手术（择期多节段脊柱手术伴或不伴内固定，全身麻醉），随机分为围术期静脉注射利多卡因（2 mg/kg/h）或安慰剂。随机接受利多卡因静脉注射治疗的患者术后48小时内疼痛评分显著降低，但术后阿片类药物消耗量没有显著减少。Ibrahim等报道了一项RCT，40例患者接受单或双节段脊柱融合术，比较了诱导前2 mg/kg剂量的利多卡因单次推注，然后以3 mg/kg/h的速度持续输注至手术结束，与相当体积的0.9%氯化钠比较。静脉注射利多卡因显著降低了术后48小时和术后3个月的VAS评分。术后第一个24小时内吗啡消耗量显著减少。在一项对8例RCTs的荟萃分析中，349例患者接受围术期静脉注射利多卡因，343例患者被随机分配到脊柱手术的对照组，静脉注射利多卡因与术后2小时、4-6小时和24小时疼痛评分显著降低相关，但在术后48小时并未发现。接受静脉注射利多卡因的患者在术后24小时和48小时内阿片类药物消耗量减少。鉴于迄今为止的研究数量有限，还需要更多研究来证实这些发现，并检查脊柱手术后几个月静脉注射利多卡因的远期影响，包括术后持续疼痛的发展。与安慰剂相比，接受静脉注射利多卡因的脊柱手术老年患者术后3天的认知功能明显改善，这些发现值得进一步研究静脉注射利多卡因的神经保护作用。
静脉注射利多卡因仍然是脊柱手术患者多模式镇痛的重要组成部分，尽管由于静脉注射利多卡因的额外风险，关于出院后疼痛的证据相对可以忽略不计。在常规护理病房中静脉注射利多卡因进行急性疼痛管理服务常常需要在监测下进行。根据调整后体重以1 mg/kg/h开始注射，无需单次剂量。在治疗过程中，每8-12小时评估一次利多卡因血浆水平，然后根据血浆水平和变化考虑调整剂量。利多卡因中毒的生命体征和临床评估通常每4小时一次。如果患者出现症状，可暂停输液并通知急性疼痛管理服务；（1）利多卡因血浆水平升高；或（2）利多卡因中毒的任何迹象或症状。通常利多卡因注射时间不超过5天，其目标通常是作为患者口服止痛药的桥接。
总之，中等质量的证据支持静脉注射利多卡因在减少脊柱手术患者术后即刻疼痛和阿片类药物消耗，同时减少住院时间方面的疗效。未来的研究需要确定静脉注射利多卡因是否可以防止脊柱手术后持续疼痛的发展。考虑到不良事件的低发生率，静脉注射利多卡因是对脊柱手术患者围术期疼痛管理方案的一个合理补充。
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区域阻滞和椎管内阻滞技术
脊柱手术患者围术期疼痛管理包括通常在术中阶段开始的区域麻醉技术。下段胸椎、腰椎手术仍通常在全身麻醉下进行，但区域麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉（单独或联合脊髓或全身麻醉）具有快速起效以及减少术中失血量、血栓事件、肺部并发症和术后认知功能障碍的潜在优势。随着脊柱手术技术的进步，包括经皮和微创器械系统，脊柱融合术现在可以使用这些区域麻醉技术代替全身麻醉。门诊脊柱手术的常见指征包括椎间管狭窄、椎间盘突出或椎间盘退变。加速康复外科（ERAS）方案应用围术期多学科方法以尽量减少手术的不良影响。ERAS方案已被开发用于腰椎减压术（如显微椎间盘切除术或腰椎椎板切开术/椎板切除术）。这种ERAS方案的镇痛建议包括手术结束时的局麻药切口浸润。
为了延长局麻药切口浸润的持续时间，设计了一次性弹性疼痛泵，在术后阶段向手术创面持续注入局麻药。该泵通过流量限制器将局麻药输送到位于手术切口内的导管中。可以选择泵的容积、流量、治疗时间和导管长度。在一项回顾性病例对照研究中，26名患者接受后路腰椎融合术有或没有泵注局麻药切口浸润0.5%布比卡因，使用泵的患者在术后前四天明显减少阿片类药物消耗，但在术后第五和第六天没有发现阿片类药物使用的差异。然而，使用疼痛泵的患者术后前5天平均疼痛强度显著降低。在本研究中未发现任何并发症。因此，弹性疼痛泵为急性切口疼痛管理提供了一种选择。
这些连续输注局麻药疼痛泵的有效性和安全性已在接受胸椎融合术治疗持续性脊柱疼痛综合征的高危患者中进行了研究。在一项对26例患者进行的回顾性研究中，14例患者以2 ml/hr的速度向伤口持续注射0.5 %的布比卡因。在筋膜下平面棘突两侧放置一根导管，并于术后第三天取出。在住院期间或出院后3个月，阿片类药物的使用没有显著减少，持续的局麻药伤口浸润对已存在慢性疼痛和阿片类药物使用的患者可能效果较差。需要大型前瞻性RCTs检验脊柱手术患者围术期局麻药伤口浸润的即时和持续影响。
与全身麻醉相比，脊髓麻醉有几个优点，因为患者可以重新设定体位，减少压力性损伤的风险，如面部压力性坏死或臂丛损伤。总的来说，脊髓麻醉似乎可以减少术后疼痛、恶心和尿潴留。脊髓麻醉是一种区域麻醉，已安全应用于腰椎手术（如显微椎间盘切除术、椎间盘切除术、椎板切除术），用于全身麻醉禁忌且术后疼痛缓解良好的高危患者。下段胸椎和腰椎手术中全身麻醉的较高流行率主要是由于外科医生的偏好，而脊髓麻醉显示了相当的疗效和良好的成本效益。在接受腰椎间盘切除术的患者中，接受脊髓麻醉的患者相较于接受全身麻醉的患者满意度更高，失血量减少，术后镇痛需求减少。在接受腰椎椎板切除术的患者中，接受脊髓麻醉的患者术后恶心呕吐较少，血流动力学较为稳定，尿潴留减少。在一项纳入了34例脊髓麻醉下接受腰椎手术的回顾性队列研究中，在熟悉微创椎间盘切除术、减压椎板切除术和微创经椎间孔腰椎体间融合的手术团队中，实施脊髓麻醉没有明显的学习曲线。在这个队列中，患者接受L3-4或L4-5脊髓麻醉，2.5 mL 0.5%布比卡因后实施俯卧位。轻度镇静包括静脉注射右美托咪定和丙泊酚，因此不需要全身麻醉。
脊髓麻醉通常与布比卡因和芬太尼联合，使用或不使用肾上腺素。与重比重布比卡因相比，等比重布比卡因会导致更高水平的感觉阻滞和更少的血流动力学事件。重比重布比卡因的缺点包括俯卧位头部下沉，导致肋间麻痹和呼吸抑制。重比重布比卡因也会导致早期感觉和运动恢复延迟，这些都使得等比重布比卡因成为脊柱手术中更有利的选择。
与脊髓麻醉相比，由于麻醉分布不一致，且麻醉深度的不可预测，单纯硬膜外麻醉是腰椎手术的不利选择。当比较全身麻醉联合硬膜外或单独全身麻醉患者的腰椎椎板切除术和椎间盘切除术结局时，接受硬膜外麻醉的患者术后恶心呕吐发生率较低，阿片类药物的需求和出血量减少。脊髓麻醉、硬膜外麻醉和脊髓-硬膜外联合麻醉对腰椎椎板切除术患者的疗效相当，但接受脊髓麻醉的患者在前24小时内吗啡消耗量更高，术后恶心呕吐率更高。在术后阶段持续的硬膜外镇痛对疼痛管理有明显优势。术后硬膜外镇痛可减少术后阿片类药物的消耗。在一项RCT中纳入了85例接受大型脊柱重建手术（如前路、后路或前后路联合两个或以上阶段的脊柱融合术）的患者，将接受硬膜外麻醉与全身麻醉并进行术后硬膜外镇痛的患者与接受全身麻醉和静脉注射阿片类药物进行术后镇痛的患者进行比较。硬膜外组患者术中接受硬膜外麻醉，并输注罗哌卡因、芬太尼和肾上腺素，术后继续进行硬膜外镇痛，输注0.2 %罗哌卡因、2 μg/mL芬太尼和2 μg/mL肾上腺素，注射速度为2-8mL/小时，持续2或3天。在术后第四天拔除硬膜外导管。接受硬膜外镇痛的患者，疼痛、出血、恶心明显减少；活动能力更早恢复；术后36小时的满意度更高。未来的研究将检验硬膜外镇痛的长期影响以确定围术期疼痛管理如何影响术后慢性疼痛和阿片类药物的使用。
一些区域麻醉阻滞已在接受脊柱手术患者术后疼痛中应用。胸腰椎筋膜间平面阻滞针对腰椎神经背支。在超声引导下，局部麻醉在L2-3水平上注射到多裂肌和最长肌之间的筋膜部位。随后开发了改良胸腰椎筋膜间平面阻滞以减少鞘内意外注射的可能性。改良入路的局麻药是针对髂骨肌和最长肌之间的筋膜平面，采用内侧到外侧入路。通常，在麻醉诱导和俯卧位后进行改良胸腰椎筋膜间阻滞。在超声引导下确定L2棘突以及髂肋肌和最长肌之间的筋膜平面。然后注射20 mL稀释脂质体布比卡因（包括10 mL布比卡因和10 mL无菌生理盐水），对侧重复进行。一项回顾性研究纳入了65例接受择期腰椎融合术或腰椎椎板切除术患者，有或没有ERAS协议包含的改良腰椎筋膜间平面阻滞，接受椎板切除术的患者显著减少了51%的阿片类药物消耗量（42 MME），接受腰椎融合术的患者显著减少了38%的阿片类药物消耗量（60 MME）。在腰椎手术的围术期疼痛治疗中加入改良胸腰椎筋膜间平面阻滞是一种很有前途的技术。
竖脊肌平面阻滞是脊柱手术中使用的另一种区域麻醉技术。这种椎旁筋膜间平面阻滞覆盖脊髓神经腹侧和背侧的弥漫性镇痛区域。局麻药向椎旁组织的进一步扩散扩展了该技术的镇痛作用。此阻滞在患者麻醉诱导后俯卧位时进行。将曲线超声探头纵向放置在骶骨上，并向头端移动至目标手术水平。然后将探针以中线外侧3-4厘米的纵向矢状面移位以观察横突。然后插入穿刺针以接近横突，给予20 mL 0.25%布比卡因。正确的局麻药注射是通过线性扩散的局麻药将竖脊肌与横突分离来确认的。在一项纳入100例接受单节段腰椎融合术患者的双盲RCT研究中，比较了超声引导下竖脊肌平面阻滞与传统的基于阿片类药物的多模式镇痛作为术后镇痛的效果，结果显示接受竖脊肌平面阻滞的患者在诱导后的前24小时内阿片类药物消耗显著减少、术中肌肉松弛剂的使用减少、术中失血量减少、前48小时内疼痛强度降低及满意度得分更高。除了这些区域阻滞外，病例系列还描述了超声引导下针对颈椎多裂肌平面和颈椎半棘肌平面的椎旁筋膜间平面阻滞结合神经电生理监测进行颈椎后椎板切除术术后镇痛。
许多区域麻醉技术可以考虑在接受脊柱手术的患者围术期疼痛管理中使用。这些选择包括使用局麻药伤口浸润或置管、脊髓麻醉、硬膜外麻醉和脊髓-硬膜外联合麻醉。一些筋膜平面阻滞已被用来改善围术期疼痛管理。在脊柱手术中采用区域麻醉技术来描述术后长期疼痛结局是必要的。随着微创脊柱手术的不断发展，这些区域麻醉技术疗效可能会进一步放大。
09
未来技术
在脊柱手术患者治疗的未来技术包括识别有可能导致手术镇痛效益减少和阿片类药物使用增加的疼痛表型和患者特征。许多研究小组已经做出了出色的工作，他们已经确定了决定患者术后镇痛的一个重要因素是中枢神经系统疼痛处理回路的改变。这包括外周伤害性感受输入的放大以及脊髓上下行疼痛抑制通路的减弱。研究表明，在个体水平上可能存在共同的可测量的表型和生理特征，这与术后镇痛不足相关。这些表型特征和生理状态可以通过多种方法进行评估，包括患者报告结果（PROs）、定量感觉测试（QST）和神经成像。目前正在研究这些结构以及它们如何影响脊柱手术疼痛轨迹和镇痛缓解。这项工作的目标是确定与不良镇痛轨迹最相关的术前特征，并为针对这些特征的精准医疗技术提供信息从而改善高危患者预后。
10
结论
优化脊柱手术患者围术期治疗具有重要的公共卫生意义，因为每年有数百万人因现存和难治性慢性疼痛而接受脊柱手术。本综述重点是目前可用的药物和非药物干预措施，可用于术前、术中和术后，为脊柱手术患者提供多模式疼痛管理。基础证据强调综合治疗是对这些患者的最佳选择。术前患者的表型分析可能未来在识别疼痛和患者特征方面发挥作用，这些特征更有可能导致不良的术后结局、镇痛不足和阿片类药物使用增加。选择药物应靶向已知的疼痛生理途径。最后，首先要为患者提供疼痛教育，提高自我效能感，促进康复。
（Prabhakar NK, Chadwick AL, Nwaneshiudu C, Aggarwal A, Salmasi V, Lii TR, Hah JM. Management of Postoperative Pain in Patients Following Spine Surgery: A Narrative Review. Int J Gen Med. 2022 May 2;15:4535-4549. doi: 10.2147/IJGM.S292698.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
往期回顾
“醉”译献 | 围术期静脉输注利多卡因和转移癌复发
“醉”译献 | 围术期急性认知障碍
“醉”译献 | 加速康复途径中的术后疼痛管理
“醉”译献 | 麻醉诱导的氧化应激：静脉麻醉剂和吸入麻醉剂之间有区别吗？
“醉”译献 | GABA能系统的早期发育与新生儿麻醉的相关风险
“醉”译献 | 麻醉后监测治疗室的呼吸抑制：梅奥诊所的经验
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