四、阴 阳
阴阳是八纲辨证的总纲。在诊断上， 可根据临床证候所表现的病理性质,将一切疾病分为阴阳两个主要方面。所以《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉，先别阴阳。”张仲景把伤寒病分为阴证、阳证,以三阴、三阳为总纲。明代张景岳亦强调:“凡诊脉施治，必先审阴阳,乃为医道之纲领。”阴阳又是八纲辨证的总纲,可以统括其余六个方面，故有人称八纲为“二纲六要”。由此可见阴阳辨证在疾病辨证中的重要地位。
1、阴证和阳证
证有阴阳,其成因及其表现各有不同。《素问·阴阳应象大论》认为:“阴胜则阳病,阳胜则阴病。”《调经论》谓:“阳虚则外寒,阴虚则内热;阳盛则外热,阴盛则内寒。”《脉要精微论》渭:“阳气有余，为身热无汗;阴气有余，为多汗身寒。”《伤寒论》也说:“发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”
1.1、阴证
凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里证、寒证、虚证可概属于阴证的范围。
〔临床表现〕 不同的疾病，所表现的阴性征候不尽相同，备有侧重。一般常见为:面色暗淡,精神萎靡,身重蜷卧,形寒肢冷,倦怠无力,语声低怯,纳差,口淡不渴，大便腥臭，小便清长,舌淡胖嫩,脉沉迟或弱或细涩。
〔证候分析〕： 精神萎靡、乏力、声低是虚证的表现。形寒肢冷、口淡不渴、大便溏腥臭、小便清长是里寒证的表现。舌淡胖嫩、脉沉迟或微弱、细涩均为虚、虚寒之舌脉。
1.2 阳证
凡符合“阳”的一般属性的证候,称为阳证。如表证,热证,实证，概属于阳证的范围。
〔临床表现〕不同的疾病，所表现的阳性征候也不尽相同。一般常见的有面色偏红,发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗,喘促痰鸣,口干渴饮，大便秘结,或有奇臭,小便短赤,舌质红绛,苔黄黑生芒刺,脉象浮数、洪大、滑实。
[证候分析] 阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见的表证的特征。面色偏红，神烦躁动,肌肤灼热,口干渴饮为热证的表现。语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结等又是实证的表现。舌质红绛,苔黄黑起刺,脉洪大数滑实均为实热之征。
1.3、阴证和阳证的鉴别要点
阴证和阳证的鉴别，按四诊对照列表如下:
阴阳消长是相对的，阳盛则阴衰，阴盛则阳衰。治之之法,在使阴阳得其平衡。如诊得脉象洪大,舌红苔燥,兼见口渴、壮热等症,便可知其阳盛阴衰,即当抑阳滋阴;如诊得脉象沉迟，舌白苔润,兼见腹痛、下利等症,便可知其阴盛阳衰,即当温阳摄阴。但有些病，只是阴虚而阳不盛,或只是阳盛而阴不虚,只要治其阴虚的一面或阳盛的一面,阴阳亦可得其平衡。以潮热为例,如诊得脉象细数无力,舌红少津无苔,兼见颧赤唇红,五心烦热,咳嗽盗汗等症,即可知阴虚潮热,治当滋阴,滋阴即以潜阳;如诊得脉象沉而有力，舌苔黄燥起刺;兼见烦躁喘满,大便秘结,谵语狂乱等症,即可知阳盛潮热,治当抑阳,抑阳即以存阴。
此外,阴阳错综复杂的变化，具体表现于表里、寒热、虚实等六纲中，不再重复。
2、真阴不足与真阳不足
真阴不足与真阳不足，就是指肾阴不足与肾阳不足。肾是先天的根本，足与不足，关系到病人体质问题。先天禀赋不足，则肾阴肾阳较弱，又由于发病条件不同，而有真阴不足或真阳不足的证候表现。
真阴不足:虚火时炎,面白颧赤,唇若涂丹,口燥,舌干红无苔,咽干心烦，头晕眼花,耳鸣,腰腿痠软无力,骨蒸盗汗,恶梦遗精，二便秘结,手足心热,脉数无力等等。
真阳不足:面色晄白，唇舌色淡，口中和,喘咳身肿,自汗,头眩，不欲食,腹大胫肿,肌冷便溏,或五更泄泻,阳萎精冷,两足萎弱,脉大无力等等。
真阴不足与真阳不足两种脉症，已如上述。沈金鳌又强调了脉象，提出了治法。他说“阳虚阴虚皆属肾。阳虚者,肾中真阳虚也,真阳即真火也。审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元,亦不可伤阴气。阴虚者,肾中真阴虚也,真阴即肾水也。审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴,亦不可伐阳气。”沈氏所述治法,是在真水真火上着眼,实脱胎于王太仆。王氏曾说“寒之不寒,是无水也,壮水之主以制阳光;热之不热,是无火也,益火之原以消阴翳。”这一论断，实为后世治真阴不足与真阳不足指出了明确的方向。张景岳的左归、右归二方，亦由此而来。
3、亡阴与亡阳
亡阴亡阳是疾病的危险证候,辨证一差,或救治稍迟,死亡立见。一般在高热大汗,或发汗太过，或吐泻过度，失血过多的情况下出现，特别是大汗容易亡阴与亡阳。程钟龄《医学心悟·论汗法》中说:“寸脉弱(阳虚)者,不可发汗,汗则亡阳;尺脉弱(阴虚)者,不可发汗,汗多亡阴。”汗是阴液,血亦是阴液,大汗大出血,则阴随血汗而消亡，这是常理。由于阴阳互限,阴液消耗,阳气往往失所凭依而散越,故亡阴的阳气亦散,而亡阳的阴液亦必损，但主次不同,治法有别。
兹录徐灵胎《亡阴亡阳论》，以资鉴别。徐氏说。“经云，夺血者无汗，夺汗者无血。血属阴,是汗多乃亡阴也。故止汗之法,必用凉心敛肺之药,何也?心主血，汗为心之液，故当清心火;汗必从皮毛出，肺主皮毛，故又当敛肺气。此正治也。惟汗出太甚，则阳气上竭，而肾中龙雷之火,随水而上,若以寒凉折之,其火愈炽,惟用大剂参、附,佐以咸降之品,如童便、牡蛎之类,冷饮一碗，直达下焦，引其真阳下降，则龙雷之火反乎其位而汗随止。此与亡阴之汗,真大相悬殊。故亡阴、亡阳,其治法截然,而机转在顷刻。当阳气之未动也,以阴药止汗，及阳气之既动也,以阳药止汗,而龙骨、牡蛎、黄芪、五味收涩之药,则两方皆可随宜用之。医者能于亡阴、亡阳之交,分其界限,则用药无误矣”。“其亡阴、亡阳之辨法如何?亡阴之汗,身畏热,手足温,肌热，汗亦热而味咸，口渴喜凉饮，气粗,脉沉实，此其验也;亡阳之汗，身反恶寒,手足冷，肌冷，汗冷而味淡微粘，口不渴而喜热饮,气微,脉浮数而空,此其验也。”总的来说，阴阳消长是相对的。亡阴者,因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证故脉虽似洪实而躁疾,必按之无力;亡阳者,因阳衰则寒,表现一系列寒证,以虚阳外越,故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。且亡阴之际，舌红而干;亡阳之顷，舌白而润。这也是诊断时应当掌握的。
附:八纲医案举例
〈阳证似阴病例〉： 李士材治一人，精神困倦，腰膝异痛不可忍，皆曰肾主腰膝而用桂、附。绵延两月,愈觉四肢痿软,腰膝寒冷,遂恣服热药。士材诊之,脉伏于下,极重按之,振指有力。因思阳证似阴,乃火热过极,反兼胜已之化,小便当赤,必畏沸汤，询之果然。乃以黄柏三钱,龙胆草二钱、芩、连、栀子各一钱五分,加生姜七片为向导,乘热顿饮。移时便觉腰畅快,三剂而痛若失。…·《古今医案按》
〈阴盛格阳病例〉： 上热下寒:芮子玉病伤寒,乃阴盛格阳证，面赤足踡，躁扰不得眠而下利。论者有主寒、主温之不一,愈不能决。昌元膺以紫雪匮理中丸进，徐以冰渍甘草、干姜汤饮之愈。且告之曰:“下利足踡，四逆证也。苟用常法，则上焦之热弥甚。今以紫雪折之徐引辛甘以温里，此热因寒用也。”闻者皆叹服。《古今医案按》
〈表实里虚病例〉：龚云林治一人,夏月因劳倦，饮食不节，又伤冷饮得疾。医以时证治之不愈。至十日,苦身体沉重,四肢逆冷,自利清谷,引衣自盖,气难布息，懒言语，此脾受寒湿,中气不足之病也。口干,但漱水不欲咽,早晨身凉而生粟，午后烦躁不欲去衣，昏昏睡而面赤，隐隐红斑见于皮肤,此表实里虚,故内虚则外证随时而变。遂用钱氏白水散加升麻，合本方之干葛、甘草以解其斑,少加白术、茯苓以除湿而利小便，人参、藿香、木香以安脾胃，进饮食。两服而斑退身温利止。次服五味异功散、治中汤一二服，五日得平。《古今医案按》
〈半表半里病例〉：孙兆治一人,伤寒五六日,头汗出,自颈以下无汗,手足冷,心下痞闷大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰:“此即仲景所谓半在表、半在里,脉虽沉紧,不得为少阴病也。”投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧,似乎少阴;然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚,若三阴经则至胸而还;今有头汗出,似乎阳虚,故曰,汗出为阳微。然少阴额上冷汗,则为阴毒矣,故曰,阴不得有汗,今头汗出,知非少阴也,与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。仲景虽不立方,可知其为大柴胡汤矣。此亦阳证似阴之一种也。《古今医案按)
〈假热真寒病例〉：
(1)王海藏治候辅之病，脉极沉细，内寒外热，肩背胁肋斑出十数点，语言狂乱。或曰:“发斑谵语,非热乎?”王曰:“非也。阳为阴逼，上入于肺，传之皮毛，故斑出;神不守合故错语如狂，非谵语也。”肌表虽热，以手按执须臾，冷透如冰。与姜、附等药二十余两,乃大汗而愈。后因再发,脉又沉迟,三四日不大便,与理中丸,三日内约半斤，其疾全愈。此非狂之狂,乃失神之狂，即阴也。《古今医案按》
(2)喻嘉言治徐国珍伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,门牖洞启身卧地上,辗转不快，要求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰:“是为阳虚欲脱,外显假热,内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可咽大黄、芒硝乎?天气燠蒸,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣。”即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱煎成冷服。服后寒战戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂,微汗热退而安。《古今医案按》 (3)薛立斋曾治疗王以道,元气素弱,复以考试积劳,于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝,脉洪大鼓指,按之如无，舌干如刺，此内真寒而外假热也。令服十全大补汤。嘱曰:“服此药,其脉当收敛为善。”少顷熟睡,觉而恶寒增衣,脉顿微细如丝,此虚寒之真象也。以人参一两,熟附二钱,水煎顿服而安。夜间脉复脱,仍以参二两,熟附五钱,乃愈。后以大剂参、朮、归身、炙草等药,调理而愈。《古今医案按》 〈假虚真实病例〉：李士材治韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。士材诊之,六脉皆无。以手按腹,两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也。与大承气汤,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者:何以救此垂危之证耶?《古今医案按》。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com