脏腑病机病证
脏腑病机，是探讨疾病发生演变过程中,脏腑功能失调所引起的病理变化。脏腑病证是脏腑病理变化反映于临床的不同证候。由于各个脏腑的生理功能及其病理变化不同，所以反映于临床的病证也就不同,根据不同脏腑的生理功能及其病理变化来分辨病证,这就脏腑辨证。临床的辨证方法很多,且各有其特点,但若要确切地辨明病证的部位、性质,并指导治疗,都必须落实到脏腑上,因此,脏腑辨证是辨证施治的核心。
脏腑是构成人体的一个有密切联系的整体,五脏之间有生克乘侮的关系,脏腑之间有互为表里的联系,因此，在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发,不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，只有这样，才能把握住病变的全局，抓住主要矛盾。
经络将人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等联结成一个有机的统一整体,所以脏腑的病机病证,与十二经脉又密切相关,因此，脏腑的病机病证应联系经脉的循行部位,综合分析。
气血津液与脏腑的关系也十分密切。气血津液由脏腑化生、输布,而脏腑又赖之以进行正常的生理活动,脏腑发生病变则可影响气血津液的化生和输布,而气血津液的病变也可影响脏腑的功能活动,所以气血津液的病变不能离开脏腑的病变而孤立存在。
脏腑病机病证，既涉及气血津液，又与经络密切相关，虽然错综复杂，但归纳其证候性质,仍不出八纲辨证的范围,因此,脏腑辨证,还必须以八纲辨证为基础,进行分析研究,才能全面地认识病证的本质。
兹就肺系、心系、脾胃系、肝胆系、肾系等脏腑的病因病机,病证范围、证治分类以及证治要点,分述如下:
一、肺系病机病证概要
病因病机：
肺主气,司呼吸,所以肺的病理表现,主要是气机出入升降的失常。肺开窍于鼻,外合皮毛,且肺为娇脏,不耐寒热,故感受外邪,以及瘵虫侵袭,常首先犯肺。肺气宜宣宜降,若肺气为邪壅闭,宣降不利,常表现为咳嗽，甚则喘息。肺朝百脉,助心主治节，管理调节血液的运行,若肺气失调,可引起心血的运行不利,而发为胸闷、胸痛、咯血。肺有通调水道,下输膀胱的功能,若肺气不降,通调失利,可导致水液潴留,而发为水肿和小便不利。肺与大肠互为表里,大肠职司传导,赖肺气之下降而排泄通达;反之,大肠积滞不通,亦能影响肺之肃降。
肺的病证,有邪实和正虚之分,邪实:或为寒闭,或为热壅,或为痰阻,多由起居不慎,寒暖失调,感受外邪所致。如外感不愈，日久可以转为内伤,正气日衰,或为肺气亏虚,或为肺阴耗伤。若肺虚不能输津滋肾,可表现为肺肾阴亏;若脾虚不能散精,肺因之而虚,可表现肺脾两虚;若情志郁结,肝郁化火,上犯于肺,则又可表现为肝火犯肺。
肺系的病证,临床上常见者,有感冒、咳嗽、哮证、喘证、肺痈、肺痨、肺痿、咳血、衄血等。
【实证】
(1)寒邪犯肺
病机概要:外感寒邪,肺气不宣;寒饮(痰饮)内阻,肺失清肃。
主要脉证:风寒外束者,症见恶寒发热,头痛身楚,无汗,鼻塞流清涕,咳嗽痰稀薄,苔薄白,脉浮紧;寒饮内阻者,症见咳嗽频剧,气急身重,痰白如沫如涎,痰量颇多,苔白滑,脉弦滑。
治疗法则:宣肺散寒或温化痰饮。
方药举例:麻黄汤或小青龙汤之类。
(2)邪热乘肺
病机概要:可因风热上受,或寒郁化热,热邪蕴肺,痰热内积,肺失清肃。
主要脉证:风热犯肺者,症见咳嗽,痰量一般不多,色黄或黄白相兼,质不甚稠粘,无腥臭味,或有鼻塞流脓涕,或恶风身热,咽喉疼痛,苔薄黄,脉浮数;痰热蕴肺者,症见咳吐大量黄稠痰,或有腥臭味,或带脓血,或见喘逆痰鸣,咳则胸痛,烦渴引饮,大便干结,小便赤涩,质红,苔黄燥,脉滑数。
治疗法则:疏风清热或清肺化痰。
方药举例:桑菊饮、银翘散或清金化痰汤、苇茎汤之类。
(3)痰浊阻肺
病机概要:常因感受外邪,或咳喘日久,以致肺不布津,聚为痰湿,或脾气素虚,湿聚成痰,上渍于肺所致。
主要脉证:痰湿阻肺者,症见咳嗽痰多粘稠,色白或灰白,气息急促,苔白厚腻,脉濡滑;水饮伏肺者,症见咳嗽气喘,喉中痰鸣有声,胸胁支满疼痛,倚息不得卧,苔腻色黄,脉弦滑或数。
治疗法则:燥湿化痰,或泻肺逐饮。
方药举例:二陈汤、平胃散或葶苈大枣泻肺汤,控涎丹之类。
【虚证】
(1)阴虚肺燥
病机概要:可因外感燥邪，耗伤肺津所致;亦可由风温诸邪伤津化燥而成;或由瘵虫袭肺、久咳伤肺,气血亏损,以致肺阴不足,虚热内生,耗灼肺金。
主要脉证:燥邪犯肺,肺失清润者，症见咳呛气逆,痰少而粘,或带血丝,口干,唇鼻千燥,咽喉干痛,咽痒,或伴有微寒、身热、鼻塞等表证,苔薄白或薄黄,质干，边尖红，脉浮数或弦细数。肺阴亏耗,虚热内灼者,症见干咳少痰,或痰中挟血,声音嘶哑,午后颧红,潮热盗汗,形体消瘦,舌质红,苔少,脉细数。
治疗法则:清肺润燥,或滋阴润肺。
方药举例:桑杏汤,清燥救肺汤或百合固金汤、沙参麦冬汤之类。
(2)肺气亏虚
病机概要:劳伤过度,病后元气未复,或久咳久喘耗伤肺气,或因气之化生不足,以致其主气的功能减弱。
主要脉证:咳而短气,倦怠懒言,声音低怯;面色少华,畏风形寒,或有自汗,舌淡苔薄。
治疗法则:补益肺气。
方药举例:补肺汤之类。
【兼证】
(1)脾虚及肺:纳呆便溏,胸闷少气,咳嗽痰多,倦怠肢软乏力,甚则面浮肢肿,苔白,脉濡弱,治以培土生金,补益肺脾。方用六君子汤之类。
(2)肺肾阴亏(金水交亏):咳嗽夜剧,痰少,或痰中带血,咽干口燥，腰膝酸软,动则气促,骨蒸潮热,盗汗颧红,遗精,或月经不调，舌红少苔,脉细数。治以滋肾养肺。方用六味地黄丸、生脉散之类。
(3)肝火犯肺(木火刑金):胸胁作痛,急躁易怒,头晕目赤,烦热口苦,咳嗽阵作，甚则咳血,舌红,苔薄黄,脉弦数。治以清肝泻肺。方用黛蛤散合泻白散之类。
证治要点
(1)肺主气,味宜辛。《内经》说:“辛生肺”,“用辛泻之”,此“泻”乃驱散表邪之意,去邪即所以安正，起助肺的作用，是谓之“生肺”。《内经》又说:“肺欲收，急食酸以收之”，“用酸补之”,咳喘则气上,呼吸频数,足以耗散其肺气,故用酸以补其肺体,收其耗散之气。
(2)肺为娇脏,清虚而处高位,选方多宜清轻,不宜重浊,这就是吴鞠通所谓:“治上焦如羽,非轻不举”的道理。肺为娇脏,不耐寒热,且肺恶燥,燥则肺气上逆而喘咳,甘润可使肺气自降,清肃之令得行,所以治肺之法,辛平甘润最为适宜。
(3)直接治肺法，常用的有宣肺、肃肺、清肺、泻肺、温肺、润肺、补肺、敛肺八法。宣肺者,疏散肺卫之表邪;肃肺者,清除肺中之痰火;清肺者,清泄肺中之实热;泻肺者,泻肺中之痰火与水湿,它与宣肺相对,彼则近于发表,此则近于攻里,泻肺与肃肺又有轻重缓急之别,前者用药较为峻猛,后者用药较为平和;温肺者,温化肺中之寒饮;润肺者,润其肺之燥也;补肺者,既有甘温益其肺气,又有甘凉养其肺阴;敛肺者,收敛耗散之肺气。以上八法,宣肺、肃肺、清肺、泻肺,属于祛邪;温肺、润肺,有其祛邪的一面,又有其扶正的一面;补肺、敛肺均属扶正。临证时，以上诸法多参合应用，如宣、肃同用，清、肃同用，清、润同用，清、宣同用，润、肃同用，敛、补同用,还可多法叠合运用,如温、清、宣、敛合用,宣、肃、清、润合用,等等。
(4)间接治肺法,有通过五脏生克关系进行治疗。虚证可用补脾(补母)、滋肾(补子)的治法,如脾肺气虚者,用培土生金法,肺肾阴亏者,用滋补肾阴法;实证可用泻肝的治法,如肝火犯肺,用清泻肝火之法。还有通过脏腑的表里关系进行治疗,如肺经实证、热证可泻大肠,使肺热从大肠下泄而气得肃降。
(5)肺系病证,从病因分析，可以分为外感内伤两大类,外感多属实证，但风燥、瘵虫可有例外;内伤多为本虚标实。外感病在肺卫,但某些疾病可传变涉及它脏,内伤主要在肺,亦与心、肝、脾、肾相关。治疗应分清寒热虚实,结合脏腑之间的关系,全面考虑,立法用药。
【附】 大肠病机病证概要
病因病机 大肠职司传送糟粕,以排出体外;又主津液的进一步吸收;肺与大肠互为表里,上下相应,西，手阳明之脉络肺属大肠，肺气肃降，则大肠腑气通畅，出入有常，肺气逆郁则大肠腑气壅滞而见便秘、腹胀。大肠受脾统摄,脾阳虚弱,常见腹胀、便溏或久泻久痢;脾阴不足,大肠津液缺乏,常见便秘或排便不畅。此外,寒湿或湿热之邪,可以直接入侵,客于大肠,导致大肠的传导失常,或为溏泄,或便肠垢，大肠的病证,临床常见者,有便秘、泄泻、痢疾,腹痛等。
证治分类
(1)大肠实热证
病机概要:实热邪滞互结阳明(胃、大肠)之腑,闭塞不通所致。
主要脉证:便秘不通,腹痛拒按,痞满不舒,或发热呕逆,或纯利粪水热结旁流,或便而不爽,或烦躁谵语,舌苔黄燥或焦黄起芒刺,脉沉实有力。
治疗法则:清热导滞。
方药举例:承气汤之类。
(2)大肠湿热证
病机概要:多因外感暑湿邪气,或因饮食不节,或因食不净之物,以致湿热蕴结大肠而成。
主要脉证:腹泻或痢下赤白,里急后重,肛门灼热,腹痛,纳呆,发热身重,苔黄腻,脉滑数。
治疗法则:清化湿热。
方药举例:葛根芩连汤或白头翁汤之类。
(3)大肠虚寒证
病机概要:多为脾肾阳虚,或过投苦寒伤阳,或寒邪直中肠间所致。
主要脉证:溏泄或久泻不止,所泻清冷,腹满时痛,喜温喜按,或肛门下坠,或四肢欠温,脉细弱,舌淡苔薄白。
治疗法则:温阳散寒。
方药举例:附子理中汤之类。
(4)大肠津亏证
病机概要:大肠燥热耗伤津液,或脾阴不足,不能下及大肠,均可导致大肠津亏。
主要脉证:大便秘结干燥,艰于排出,数日一行,或口臭咽燥,或头昏腹胀,舌红少津,苔黄燥,脉细。治疗法则:润肠通便。
方药举例:麻子仁丸或增液承气汤之类。
二、心系病机病证概要
病因病机：
心主血脉，又主神明，所以心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。因舌为心之窍,且心与小肠互为表里,所以心热常反映出舌尖色红,如移热于小肠,则见心烦舌疮、小便短赤。又心包为心之外卫，保护心主,故温邪逆传,多为心包所受,而心本脏之病,多起于内伤,如禀赋薄弱,脏气虚弱,或病后失调以及思虑过度,伤及心脾,都是导致心阴虚或心阳虚的病因。心阴虚的主要病机为心血亏耗,心阳虚的主要病机为心气不足,两者均可表现为心神不宁。若情志抑郁，化火生痰,痰火上扰,或气滞脉中,淤血阻络，或饮邪阻遏心阳,又可表现为心之热证和实证。
心的病证有虚有实，虚证为气血阴阳之不足,实证多是火热痰瘀等邪气的侵犯,虚实之间常兼夹互见。心主血,肺主气,气以帅血,血以载气,肺朝百脉;心肺在生理功能上的密切关联,就决定了它们在病理上的相互影响,肺气虚弱,宗气生成不足,则运血无力;心气不足,血行不畅,也会影响肺气的输布与宣降,故心肺气虚常表现为呼吸气息的异常及血运障碍。心主血,脾化血,脾统血,脾虚则生血不足,统摄无权,可致心血亏耗;思虑过度,耗伤心血,也要影响脾的运化与统血功能,从而形成心脾两虚。心阳下降于肾,以温肾水;肾阴上济于心,以养心火,心肾相交,则水火既济,若肾阴不足,心火独亢;或心火亢于上,不能下交于肾,心肾阴阳水火失去了协调，即为心肾不交。以上又是心与肺、脾、肾之间的关系。
心系病证,临床上常见者,有心悸、胸痹、失眠、癫狂、梦遗等。
证治分类
【虚证】
(1)心阳(气)虚
病机概要:多由于年老脏气虚衰、禀赋薄弱,或久病体虚、暴病伤阳耗气等原因所致。
主要脉证:心悸、气短、胸闷、心痛、舌苔淡白、脉虚、无力或结代等。心悸的特点为心中空虚,惕惕而动，动则尤甚。气短表现为息促阵作，动则加剧。心痛系猝然而起，并伴见肢冷、脉疾数而散乱,甚则手足唇鼻青紫暗晦,或面色晄白,形寒自汗等。
治疗法则: 温心阳,益心气。
方药举例:桂枝加附子汤或养心汤之类。
(2)心阴(血)虚
病机概要:多由于失血之后,热病伤阴或思虑劳心过度，阴血暗耗等原因所致，亦可因于血的生化之源不足。
主要脉证:心悸、心烦、少寐，舌质红,苔少或舌尖干赤，脉细数等。其心悸的特点为心悸而烦,惊惕不安,少寐多伴有梦扰不宁。
治疗法则:滋阴养心安神。
方药举例:天王补心丹、四物汤之类。
【实证】
(1)痰火内扰
病机概要:抑郁不遂,气郁化火,煎熬津液成痰,痰火内扰,甚则上蒙心包。
主要脉证：心悸、癫狂、不寐、舌质红赤或干裂，少苔,脉滑数等。其心悸的特点为时时动悸,胸中躁动烦热。癫狂的特点为神志痴呆,语无伦次,甚则哭笑无常,如癫如狂。不寐多因恶梦纷纭,躁扰难寝。
治疗法则:清心豁痰泻火。
方药举例:礞石滚痰丸之类。
(2)饮遏心阳
病机概要:停痰伏饮;积于胸中,阻遏心阳,以致气不宣畅。
主要脉证:心悸、眩晕、呕吐、舌苔白腻，脉象弦滑或沉紧。其心悸多伴有胸闷，眩晕:伴有泛恶欲吐,呕吐皆为痰涎。
治疗法则:化饮除痰。
方药举例:茯苓甘草汤、导痰汤之类。
(3)心血瘀阻
病机概要:多因心气或心阳亏虚,无力温运血脉,气滞脉中,血瘀痹阻,络道失和。
主要脉证:心悸怔忡,心胸憋闷或刺痛,痛引肩背内臂,时发时止,舌质暗红或见瘀斑瘀点,脉细涩或结代,甚者心胸暴痛,口唇青紫,肢厥神昏,脉微欲绝。
治疗法则:活血通络行瘀。
方药举例:血府逐瘀汤之类。
【兼证】
(1)心脾两虚:面色萎黄,食少倦怠,气短神怯,心悸健忘,失眠梦多,妇女月经不调,脉细软,苔白舌淡。治宜补益心脾,方用归脾汤之类。
(2)心肾不交:虚烦不眠,心悸健忘,头晕目眩,咽干耳鸣,腰酸膝软,梦遗，夜间尿多，潮热盗汗,脉虚数,舌红无苔。治宜交通心肾,方用黄连阿胶汤或交泰丸之类
(3)心肺气虚:心悸气短,咳喘胸闷,倦怠乏力,面色晄白或暗滞,甚者可见口唇青紫，舌质暗紫或见紫斑,脉细弱。治宜补益心肺,方用保元汤之类。
证治要点
(1)气属阳，血属阴，故心阳虚必兼心气虚，心阴虚亦兼心血虚，但心阳虚比心气虚重,心阴虚可见虚火证候；
(2)临证遇心阳心阴俱虚,气血并亏者,应两者兼治,如炙甘草汤之阴阳并调,十全大补汤之气血双补；
(3)心阳虚与饮遏心阳两证,与脾阳不运也有关系,治疗时还应温运脾阳,健脾而养心；
(4)心阴虚与痰火内扰两证,与肝肾二经的虚实也有关系。精血亏耗则心阳亢盛;肝胆火旺则灼津成痰,治疗时应联系整体处理；
(5)心血瘀阻证常在本虚的基础上,因虚致实,并常伴有气滞和痰浊的证候,前者为气滞血瘀,应佐行气药物,后者为痰瘀互阻,应参以化痰之品；
(6)心藏神,虚证一般均可佐以宁心安神之品，如枣仁、柏子仁、茯神等;实证均可加用重镇安神之品,如龙齿、牡蛎等。
【附】 小肠病机病证概要病因病机
小肠受盛胃中水谷,主转输清浊，清者输于各部,浊者渗入膀胱，下注大肠。小肠之病,多因饮食失节。损伤脾胃下传而起。其病机表现为清浊不分，转输障碍,小肠之经脉络心,与心互为表里,故心火亦可移热于小肠。小肠的病证,有虚寒和实热之不同,小肠虚寒多与脾胃损伤有关,而小肠实热多与心火有关。
小肠的病证,临床常见者有泄泻、腹痛、舌疮、尿血等。
证治分类
(1)小肠虚寒
病机概要:多由于饮食不节,损伤脾胃,致小肠化物、分清泌浊的功能发生障碍。主要脉证:肠鸣泄泻,小腹隐痛喜按,舌淡苔薄白,脉细而缓。
治疗法则:温通小肠。
方药举例:吴茱萸汤之类。
(2)小肠实热
病机概要:多由心火移于小肠所致。
主要脉证:心烦失眠,口舌生疮,小便赤涩刺痛,或见尿血,苔黄舌红,脉滑数。
治疗法则:清心火、导热下行。
方药举例:导赤散、凉膈散之类。
三、脾胃系病机病证概要
病因病机
脾与胃互为表里,脾主运化,又主统血,胃主受纳腐熟,脾升胃降,燥湿相济,共同完成水谷的消化、吸收与输布,为气血生化之源,后天之本。因此若脾胃升降失常，则水谷的受纳、腐熟、转输等功能发生障碍,因而呕吐、呃逆、泄泻、腹胀等病证，由此而起;同时脾失健运则化源衰少,脏腑经络、四肢百骸无不失于滋养;脾气虚弱,气不摄血,血不归经，血证由此生;脾失转输,水津敷布失常,水湿停聚,为饮为肿。
脾胃有病，可影响其他脏腑,其他脏腑有病,也可影响脾胃。其中尤与肝肾的关系至为密切。脾为后天之本,肾为先天之本,转相滋养,相互为用。脾虚化源衰少,则五脏之精少而肾失所藏;肾虚阳气衰弱,则脾失温煦而运化失职。肝随脾升,胆随胃降,肝木疏土,助其化之功,脾土营木,成其疏泄之用，肝郁气滞,亦可乘侮脾胃,脾胃不健,肝气常易乘虚侵犯,故胃痛、腹痛等常可发生。
脾之为病,其证候不外虚实寒热等方面,如脾阳虚衰,中气不足属虚证;寒湿困脾,湿邪内蕴属实证。因脾虚不运则水湿不化,故脾病多与湿有关,而出现本虚标实的证候。脾虚影响他脏,可出现兼证。临床上常见的病证有泄泻、胃痛、呃逆、呕吐、痰饮、吐血、便血等。
证治分类
【虚证】
(1)脾阳虚衰
病机概要:饮食生冷肥甘,或过用寒凉药物,以及久病失养,导致脾阳不振,运化无权。主要脉证:面黄少华,中脘觉冷,泛吐清水,纳少腹胀,食入尤甚,喜热饮,便溏,或见肌肉瘦削,四肢不温,少气懒言。舌淡、苔白,脉濡弱。
治疗法则:温运中阳。
方药举例:理中丸之类。
(2)中气不足
病机概要:素体气虚,或因劳倦过度,以及病久耗伤脾气,升清无权。
主要脉证:纳食减少,懒言气短，四肢乏力,肠鸣腹胀,大便溏薄，甚则少腹下坠.脱肛，舌淡,苔薄白,脉缓或濡细。
治疗法则: 补中益气。
方药举例:补中益气汤之类。
【实证】
(1)寒湿困脾
病机概要:涉水淋雨,坐卧湿地,过食生冷,或内湿素盛,中阳被困,脾失运化。
主要脉证:脘闷纳呆,口粘,头身困重,大便不实或泄泻,舌苔白腻,脉濡细。
治疗法则:运脾化湿。
方药举例:胃苓汤之类。
(2)湿热内蕴
病机概要:外感时邪,或素嗜酒酪,伤及脾胃,脾失健运,湿热交阻,甚则薰蒸肝胆。
主要脉证:胁胀脘闷,不思纳食,或有发热,口苦口渴,身体困重,溲赤便溏,甚则面目俱黄,皮肤发痒。苔黄而腻,脉濡数。
治疗法则:清热利湿。
方药举例:茵陈蒿汤、五苓散之类。
【兼证】
(1)脾胃不和:胃脘痞满,隐痛绵绵,食入难化，嗳气作呃,甚则呕吐,便溏，苔薄白,脉细。
治宜益气运中,调和脾胃,方用香砂六君子汤之类。
(2)脾肾阳虚:少气懒言,腰膝酸冷，便溏或五更泄泻,舌淡，苔薄白,脉象沉细。治宜健脾温肾,方用附子理中汤、四神丸之类。
(3)脾湿犯肺:咳吐痰涎,胸闷气短,胃纳不佳,苔白微腻,脉滑。治宜燥湿化痰,方用二陈汤、平胃散之类。
(4)心脾两虚:见心病兼证。
证治要点
(1)脾病的虚证和实证是相对的。脾虚失运,水湿潴留，多属本虚标实。本虚为主者治当健脾,佐以化湿;标实为主者,治应祛湿,兼以运脾。
(2)脾病与湿的关系至为密切,不论寒热虚实诸证,均可出现湿之兼证，如寒证的寒湿困脾,热证的湿热内蕴,实证的水湿内停,虚证的脾不运湿。因而治疗时应结合病情,参以燥湿、利湿、逐水、化湿之品,湿去则脾运自复。
(3)脾与胃的病理可相对地来看,古人概括为“实则阳明,虚则太阴”,证诸临床,脾病多虚多寒,胃病多热多实。治法应遵循“脾宜升则健,胃宜降则和”的原则。
(4)从脏腑整体观念分析,不但脾与胃肠有关,其病理演变也与其他脏腑相关,如脾病日久不愈,常影响其他脏腑;同样他脏有病也会影响及脾,所以治脾能使其他脏腑的病变转,治疗其他脏腑也有助于脾病的恢复。
【附】 胃的病机病证概要病因病机
胃为水谷之海，与脾互为表里，共司升清降浊。凡饮食不节、饥饱失常，或冷热不适，都能影响胃的功能,发生病变。胃为燥土,本性喜润恶燥,所以一般以食积郁热、口渴便秘等燥热之证属之于胃。又胃主受纳,如胃失和降,常见恶心、呕吐之证。
胃的病证,临床常见者,有胃痛、嘈杂、呕吐、呃逆、便秘、口臭、牙宣等。
证治分类
(1)胃寒
病机概要:胃阳素虚,复饮食不洁,过食生冷或脘腹受凉,以致寒凝于胃而发病。
主要脉证:胃脘冷痛,轻则绵绵不止,重则拘急剧痛,遇寒加剧,得温则减,口淡不渴,泛吐清水,呃逆呕吐,舌淡,苔白滑,脉弦或迟。
治疗法则:温胃散寒。
方药举例:良附丸之类。
(2)胃热
病机概要:多因胃热偏盛与情志郁火相并,或邪热犯胃、过食辛热之品而成。
主要脉证:胃脘灼痛,吞酸嘈杂，渴喜冷饮,消谷善饥,或食入即吐,口臭,牙龈肿痛、腐烂或出血,苔黄舌红少津,脉滑数。
治疗法则:清胃泄火。
方药举例:清胃散之类。
(3)胃虚
病机概要:多因火热耗伤胃阴所致。
主要脉证:口干唇燥,饥不欲食,或干呕呃逆,大便干燥,舌红少苔或光红,脉细数。治疗法则:养胃生津。
方药举例:益胃汤之类。
(4)胃实
病机概要:由于饮食不节,暴饮暴食,以致食积不化而引起。
主要脉证:脘腹胀痛,厌食,嗳气或呕吐酸腐食臭,大便不爽,苔垢腻,脉滑。
治疗法则:消导化滞。
方药举例:保和丸之类。
四、肝胆系病机病证概要
病因病机：
肝在胁下，胆附于肝，肝胆有经脉络属而互为表里。肝脉起于足大趾，上行环阴器，过少腹,挟胃,属肝络胆,贯膈布胁肋,循喉咙,连目系,上巅顶。肝主疏泄,其性刚强,喜条达而恶抑郁,凡精神情志之调节功能,与肝密切相关。肝主藏血,有贮藏和调节血量的作用,肝主筋,司全身筋骨关节之屈伸,肝开窍于目,目受肝血滋养而视明。若肝气郁结、气滞血瘀,或血不养肝,常使肝脉阻滞,而导致胁痛;肝郁日久,气滞血瘀,可导致癥瘕积聚;血瘀水停,而致气血水瘀结于内,可形成鼓胀; 湿热内蕴,影响肝的疏泄,致胆液外溢,而形成黄疸;肝为风木之脏,体阴而用阳,主升主动,若肝阴暗耗,肝阳偏亢,化风内动,上扰清空,或肾水素亏,肝失滋荣,肝阳上亢,均可发为头痛、眩晕;若肝肾阴亏于下;肝阳暴张于上,血随气逆,挟痰挟火,横窜经脉,蒙蔽清窍,则发为中风;若寒邪侵袭肝脉,寒凝气滞,经脉不利,可出现少腹胀痛、牵引睾丸,而形成疝气;肝不藏血,可发生各种血证;肝血不足,筋脉失养,可导致麻木、痿躄等证。
肝与其他脏腑密切相关,肝气郁结,肝木侮土,可导致肝胃不和、肝脾不和;肾藏精,肝藏血,精血互生,若肾精不足,肝失濡养,可导致肝阳上亢:脾生血,心主血,若心脾不足,肝血亦可亏虚,可导致血不养筋、血虚生风。
肝的病证,可概括为虚实两类，而以实证为多。实证有肝气郁结，肝火上炎,肝风内动,寒滞肝脉;虚证为肝阴不足,但可与实证的风、火并见。
临床常见的病证有中风、眩晕、头痛、痉证、癫狂、厥证、积聚、鼓胀、吐血、衄血、耳鸣、耳聋等。
证治分类
【实证】
(1)肝气郁结
病机概要：郁怒伤肝,木失条达,疏泄无权,或肝气横逆,气机阻滞不畅,为痛为聚;血行瘀阻,经脉痹塞,为痞为积。
主要脉证:胁痛、呕逆、腹痛便泄、便后不爽、积聚、苔薄、脉弦等为其主要证候。其胁痛为胀痛不舒,或流窜作痛，不得转侧。呕逆为嗳气频频，呕吐吞酸或呕出黄绿苦水。腹痛便泄、便后不爽之特点,系时有少腹作痛不适,泻后不减,每因情志不遂而发。积聚之部位在胁下,癖积或左或右,或聚散无常,时觉胀痛或刺痛。此外,尚可出现易怒、食欲不振等。
治疗法则:疏肝理气,破积散聚。
方药举例.柴胡疏肝散、失笑散之类。
(2)肝火上炎
病机概要:肝胆疏泄无权,气郁化火,火散气窜,或上扰巅顶。
主要脉证:胁痛、呕吐、眩晕、头痛、狂怒、耳鸣、耳聋、目赤、吐衄、舌边尖红、苔黄或干腻、脉象弦数等为其主证。其胁痛为灼痛而烦,呕吐苦水或黄水。眩晕、头痛为头晕不支,自觉筋脉跳动,额热而痛,痛如刀劈,或为胀痛。耳鸣、耳聋均为暴作,鸣声如潮,阵作阵平,按之不减,目赤多兼暴痛或肿。吐衄亦为骤然暴作,血涌量多,冲口而出。此外,尚可见大便于燥,小便热涩、黄赤,面赤而热,口苦而干等。
治疗法则:泻肝泄胆清热。
方药举例:龙胆泻肝汤之类。
(3)肝风内动
病机概要:肝气化火,阳气暴张,火随气窜,横逆络道,血随气升,上冲巅顶,此即肝风内动之病机。
主要脉证:昏厥、痉挛、麻木、眩晕、头痛、舌体歪斜颤动、舌质红、苔薄黄、脉弦数等为其主证。其昏厥为卒然晕仆,不省人事,或抽搐,或吐涎。痉挛表现为项强,四肢挛急,不能屈伸,角弓反张。麻木为手足面唇等部有如蚁行。眩晕、头痛为头眩眼花,行走飘浮,头部抽掣作痛。此外,或在昏厥之后,出现口眼娲斜、语言謇涩、半身不遂等症。
治疗法则:平肝熄风潜阳。
方药举例:天麻钩藤饮之类。
(4) 寒滞肝脉
病机概要:外感寒邪入侵厥阴之经脉,肝气不畅,络脉痹阻。
主要脉证:少腹胀痛、睾丸坠胀或阴囊收缩、舌润滑、苔白、脉象沉弦或迟为其主证。少腹胀痛常牵及睾丸偏坠剧痛，受寒则甚，得热而缓。阴囊收缩，为寒滞厥阴，致少腹之脉收引,故多与少腹痛胀同时并见。此外,或见形态虚怯挛缩。
治疗法则:温经暖肝。
方药举例:暖肝煎之类。
【虚证】
旺阴不足
病机概要:肝为刚脏，赖肾水以滋养。如肾阴不足,水不涵木,或肝郁化火,火盛伤阴，以致肝阳上亢,肝风内动。
主要脉证:眩晕头痛、耳鸣耳聋、麻木、震颤、雀盲、舌质红干少津、苔少、脉细弦数等为其主证。其眩晕、头痛为头目昏眩欲倒，不欲视人,昏而胀痛，绵绵不停。耳鸣、耳聋系逐渐而起,鸣声低微,经常不已,按之可减。麻木为肢体有不仁之感,抚之觉快。震颤为肢体肌肉润动,或自觉或他觉发抖动摇,甚者四肢筋挛拘急。雀目为两目干涩,入夜视力大减,或成夜盲。此外，尚可见面部烘热、午后颧红、口燥咽干、少寐多梦等。
治疗法则:柔肝滋肾,育阴潜阳。
方药举例:一贯煎或杞菊地黄丸之类。
【兼证】
肝气犯胃:胸脘满闷时痛,两胁窜痛,食入不化,嗳气吐酸,舌苔薄黄,脉弦。治以泄肝和胃,用四逆散合左金丸之类。
肝脾不和:不思饮食,腹胀肠鸣,便溏、苔薄,脉弦缓。治以调理肝脾,用逍遥散之类。
肝胆不宁:虚烦不寐,或恶梦惊恐，触事易惊或善恐，短气乏力，目视不明，口苦,苔薄白,脉弦细。治以养肝清胆宁神,用酸枣仁汤之类。
肝肾阴虚:面色憔悴,两颧嫩红，头眩目干,腰膝酸软,咽喉干痛,盗汗，五心烦热,或大便艰涩,男子遗精,女子经水不调或带下,舌红无苔,脉细。治以滋阴降火,,用大补阴丸之类
证治要点：
(1)肝为刚脏,属春木而主风,性喜升发,故肝病多见阳亢的证候。肝之寒证,以寒凝腹厥阴经脉为主。
(2)在肝病的实证中，肝气郁结、肝火上炎、肝风内动三者同出一源，多由情志郁结,肝气有余,化火上冲。三者的关系极为密切,不能截然分割,临床应掌握主次,随证施治。
(3)肝风内动，有上冲巅顶和横窜经络之不同。上冲者宜熄风潜阳，横窜者宜和络熄风,挟痰则兼以涤痰。
(4)实证久延,易于耗伤肝阴,形成本虚标实,临床颇为常见,辨证时须加注意。
(5)肝病虚证,多因肾阴不足,精不化血,以致肝阴不足,阳亢上扰,应与实证对照,详细鉴别,其病机与肾阴亏乏有极密切的关系,故临床上多采取肝肾并治之法。
(6)治肝之法,常用的有疏肝、清肝、泻肝、平肝、镇肝、养肝、柔肝、温肝等。疏肝者，疏散肝郁;清肝者,清解肝热;泻肝者,泻除肝火,泻肝在作用上与清肝相似,但程度上较清肝为重。平肝者，平熄肝风;镇肝者,镇定肝风,均适用于肝风内动,但选药有所不同,镇肝多选用金石重镇之品。养肝者，滋养肝阴之不足;柔肝者,以柔润之品来克制肝之过于刚燥,养肝与柔肝在性质上相似,但前者用药偏于滋养,后者用药偏于柔缓。温肝者，采用温热药物来振奋肝之机能,诚如王旭高所说:“如肝有寒,呕酸上气,宜温肝,肉桂、吴萸、蜀椒。”(《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》)。以上八法,疏肝、清肝、泻肝、平肝、镇肝用于肝之实证,而养肝、柔肝、温肝,用于肝之虚证。
【附】 胆的病机病证概要病因病机
胆附于肝,其经脉络肝,胆中所藏为清净之汁,与其他传化之腑所盛的浊质不同,所以它既属六腑,又属奇恒之腑。胆性刚直，故在病理情况下，多表现为火旺之证。因火热可煎熬津液而为痰,故胆病又多兼痰。痰火郁遏,常扰心神,所以在辨证施治时,既要注意泄胆化痰,又要清心安神。
常见的病证有惊恐、不寐、耳鸣、耳聋、眩晕等。
证治分类
(1)胆虚证 参见“肝胆不宁”项。
(2)胆实证
病机概要:多由情志郁结,气郁痰生,痰热内扰,胆失疏泄,胃失和降所致。
主要脉证:目眩耳聋,胸满胁痛,口苦,呕吐苦水,易怒,烦躁不寐,惊悸不宁,苔黄腻,脉弦滑。
治疗法则:清化痰热,和胃降逆。
方药举例:黄连温胆汤之类。
五、肾系病机病证概要
病因病机：
肾左右各一,命门附焉,内藏元阴元阳,为水火之脏,其经脉络膀胱,与膀胱互为表里。肾主藏精,为人体生长、发育、生殖之源;为生命活动之根,故称为先天之本。肾主五液以维持体内水液的平衡。肾主骨,生髓,以使骨坚齿固,脑充发荣,.精力充沛,肾与其他脏腑的关系亦至为密切,肾主纳气,气根于肾而归于肺,故有助肺之吸气和肃降;肾水上济于心,心火下交于肾,水火既济,则阴阳平衡;肾为先天之本,脾为后天之本,脾之健运，有赖于肾阳之温煦,而肾气之充沛,又需脾胃之补养;肝肾同居下焦,肝木需赖肾水之濡养,肾精充足,则肝得滋养。膀胱主蓄津液,化气行水,但膀胱之气化,需肾气之蒸腾。
若禀赋薄弱,劳倦过度,房事不节,生育过多,久病失养,“五脏之伤,穷必及肾”，损伤精气,而生多种疾病。如肾阳虚衰,关门不利,气不行水,水湿内聚,或泛溢肌肤,则为饮为肿，下元亏损,命门火衰,则为阳萎、五更泄泻;肾气亏耗,封藏无权,固摄失司,常致滑精、早泄小便失禁;气不归元,肾不纳气,则喘逆、短气;劳伤日久,真阴亏虚,水不涵木,肝肾不足,导致眩晕、耳鸣、以及下消等病证;肾阴耗伤,阴不济阳,心火上越,心肾不交,可导致虚烦不寐、心悸健忘、潮热盗汗,甚至牙宣、梦遗等证。肾阳衰惫,气化不及州都,可导致癃闭。因肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,只宜固藏,不宜泄露,所以肾病多虚证,其辨证应区别阴虚还是阳虚。阳虚包括肾气不固、肾不纳气、肾阳不振、肾虚水泛;阴虚包括肾阴亏虚和阴虚火旺。
临床上常见肾的病证有消渴(下消)、水肿、癃闭、遗精、阳痿、腰痛、耳鸣、耳聋、眩晕、泄泻(肾泄)等。
证治分类
【阳虚】
(1)肾气不固
病机概要:劳损过度,久病失养,肾气亏耗,失其封藏固摄之权。
主要脉证:面色淡白,腰脊酸软,听力减退,小便频频而清,甚则不禁,滑精早泄,尿后余沥,舌淡苔薄白,脉细弱。
治疗法则:固摄肾气。
方药举例:大补元煎、秘精丸之类。
(2)肾不纳气
病机概要:劳伤肾气,或久病气虚,气不归元,肾失摄纳之权。
主要脉证:短气喘逆、动则尤甚、咳逆汗出、小便常因咳甚而失禁、面浮色白、舌淡苔薄、脉虚弱。
治疗法则:纳气归肾。
方药举例:人参胡桃汤或参蚧散之类。
(3)肾阳不振
病机概要:禀赋薄弱,久病不愈,或房劳伤肾,下元亏损,命门火衰。
主要脉证:面色淡白、腰酸腿软、阳痿、头昏耳鸣、形寒尿频、舌淡白、脉沉弱。
治疗法则:温补肾阳。
方药举例:右归丸或金匮肾气丸之类。
(4)肾虚水泛
病机概要:禀赋素虚,久病失养，肾阳耗亏,不能温化水液,致水邪泛滥而上逆,或外流肌肤。
主要脉证:水溢肌肤,则为周身浮肿、下肢尤甚、按之如泥、腰腹胀满、尿少。水泛为痰则为咳逆上气、痰多稀薄、动则喘息,舌苔淡白、脉沉滑。
治疗法则:温阳化水。
方药举例:真武汤或济生肾气丸之类。
【阴虚】
(1)肾阴亏虚
病机概要:房室不节,劳倦过度,或久病之后,真阴耗伤。
主要脉证:形体虚弱、头昏耳鸣、少寐健忘、腰酸腿软、或有遗精、口干、舌红少苔、脉细。
治疗法则: 滋养肾阴。
方药举例:六味地黄丸之类。
(2)阴虚火旺
病机概要:欲念妄动,或热病后耗伤肾阴,阴虚生内热,水亏则火浮。
主要脉证:颧红唇赤、潮热盗汗、腰脊酸痛、虚烦不寐、阳兴梦遗、口咽干痛、或呛咳、小便黄、大便秘、舌质红苔少、脉细数。
治疗法则:滋阴降火。
方药举例:知柏地黄汤之类。
【兼证】
(1)肾虚脾弱:大便溏泄,完谷不化,滑脱不禁,腹胀少食,神疲形寒,肢软无力,舌淡苔薄,脉沉迟。治以补火生土,用附子理中丸、四神丸之类。
(2)肾水凌心:心悸不宁,水肿，胸腹胀满,咳嗽短气,不能平卧,指唇青紫,四肢厥冷,舌淡苔薄,脉虚数。治以温化水气,用真武汤之类。
证治要点：
(1)一般而论,肾无表证与实证。肾之热,属于阴虚之变,肾之寒，属于阳虚之变,临床上必须注意掌握。
(2)肾虚之证,一般分为阴虚、阳虚两类。总的治疗原则是“培其不足,不可伐其有余。”阴虚者忌辛燥,忌过于苦寒,宜甘润益肾之剂,以补阴配阳,使虚火降而阳归于阴,所谓“壮水之主,以制阳光”;阳虚者忌凉润,忌辛散,宜甘温益气之品,以补阳配阴,使沉阴散而阴从于阳,所谓“益火之源,以消阴翳”。至于阴阳俱虚,则精气两伤,就宜阴阳并补。
(3)肾阴虚者,往往导致相火偏旺,此为阴虚生内热之变,治法均以滋阴为主,参以清泄相火,如知柏地黄丸类。肾阳虚者,在温肾补火的原则下,必须佐以填精益髓等血肉有情之品，资其生化之源。
(4)肾与其他脏腑的关系非常密切,如肾阴不足,可导致水不涵木,肝阳上亢;或子盗母气,耗伤肺阴;或水不上承,心肾不交。肾阳亏虚,又易形成火不生土,脾阳衰弱。这些病证通过治肾及参治他脏,对病情恢复有很重要的意义。
【附】 膀胱病机病证概要病因病机
膀胱位于少腹，其经脉络肾,其生理功能主要为贮存津液，而化气行水。故其病理表现主要为气化无权。因肾主水液,与膀胱互为表里，肾气不化,也能影响膀胱的气化,这就是膀胱虚证的主要病机。至于膀胱实热病证,则由他脏移热所致,或本腑湿热蕴结而成。
常见的病证有小便不利、癃闭、遗尿或小便失禁等。
证治分类：
(1)虚寒
病机概要:主要由于年高、或久病、劳损,以致肾气亏虚,固摄无权,膀胱失约。
主要脉证:小便频数、清长或不禁,尿有余沥,遗尿,或小便点滴不爽,排出无力,舌润苔薄,脉沉。
治疗法则:固摄肾气。
方药举例:桑螵蛸散之类。
(2)实(湿)热
病机概要:多由外感湿热之邪,蕴结膀胱,或饮食不节,湿热蕴结中焦、下注膀胱所致。
主要脉证:尿频、尿急、尿涩少而痛，尿黄赤混浊，或尿血,或尿有砂石，可伴有发热、腰痛,苔黄腻,脉数。
治疗法则:清利湿热。
方药举例:八正散之类。
杨文杰 医师（整理） 邮箱：1347416165@qq.com