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作者：王超1 张新村2 孟晨1 马静1 张良恺1 王磊3 王少超3通信作者：王少超，Email：shaochao_wang@163.com作者单位：1山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）呼吸介入科，济南 250022；2山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）超声科，济南 250022；3山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）麻醉科，济南 250022本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1464-1468.引用本文：王超,张新村,孟晨,等.可弯曲支气管镜联合颈部超声在婴幼儿经皮扩张气管切开术中的临床应用[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(19):1464-1468.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220426-00456.
摘要
目的 探讨可弯曲支气管镜联合颈部超声在婴幼儿经皮扩张气管切开术中的应用价值。方法 回顾性分析2018年12月至2021年5月山东大学附属儿童医院呼吸介入科收治的24例应用可弯曲支气管镜联合颈部超声经皮扩张气管切开患儿的临床资料。24例患儿中，男12例，女12例，男女比例为1∶1；年龄21 d~2岁，中位年龄5个月；中位体质量5.8 kg。在进行经皮扩张气管切开时，先使用超声评估患儿甲状腺位置及血管走形，选择合适穿刺入路并标记穿刺点，然后在可弯曲支气管镜引导下完成经皮扩张气管切开术。结果 术前接受持续气管插管机械通气支持治疗患儿19例（79.2%），间断气管插管机械通气支持治疗患儿2例（8.3%），无创呼吸机支持治疗3例（12.5%）。24例患儿中，先天性上呼吸道发育畸形9例（37.5%）；双侧声带麻痹8例（33.3%）；上呼吸道占位性疾病3例（12.5%）；外科术后撤机困难2例（8.3%）；神经肌肉疾病2例（8.3%）。24例患儿均在30 min内成功完成手术，出血量均少于5 mL，术中无并发症发生。结论 可弯曲支气管镜联合颈部超声辅助使婴幼儿经皮扩张气管切开术能够顺利完成，并显著降低手术操作难度，提高了手术的安全性。
关键词
可弯曲支气管镜；超声；经皮扩张气管切开术；婴幼儿
气管切开术是用来解救急性上呼吸道梗阻或脱离经喉气管插管的常用技术［1］。一般分为开放式气管切开术和经皮扩张气管切开术(percutaneous dilatational tracheotomy,PDT)［2］。PDT自问世以来，因其微创、操作简便、可在床边完成等优势而在重症监护室广泛开展［3-4］ ,并被认为是21世纪重症监护室重大技术进展之一［5］。婴幼儿颈部空间有限，气管较细，解剖定位点不清晰，无论是开放式气管切开术或PDT都有难度，而婴幼儿PDT更是一度被认为难以完成［6］，因此，需要一种能更安全、有效完成婴幼儿气管切开手术的方法［7］。随着儿科可弯曲支气管镜（以下简称为支气管镜）技术的发展，山东大学附属儿童医院呼吸介入科探索支气管镜联合颈部超声引导PDT，颈部超声定位，回避甲状腺及颈部血管，支气管镜实时监视，使PDT操作可视化，极大地提高了手术的准确性与安全性。现对24例行支气管镜联合颈部超声引导PDT患儿的临床资料及手术经验进行总结，探讨其临床应用价值。
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资料与方法1.1 一般资料 回顾性研究。选择2018年12月至2021年5月山东大学附属儿童医院呼吸介入科行支气管镜联合颈部超声PDT的24例患儿为研究对象。其中男12例，女12例，男女比例为1∶1；年龄21 d~2岁，中位年龄5个月；中位体质量5.8 kg。术前均征得患儿监护人同意并签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会批准（SDFE-IRB/T-2022017）。1.2 方法1.2.1 物品准备 （1）气管切开套管（以下称气切套管）、导丝、扩皮器、换药包、5.5寸弯蚊式止血钳（以下简称弯钳）、无菌手套、手术衣、无菌纱布、无菌棉球、无囊气管插管（2.5#、3.0#、3.5#）、吸痰管、碘伏、石蜡油；（2）超声仪器：Philips CX50；（3）电子支气管镜：Olympus EVIS LUCERA BF-260系列：BF-XP260F(外径2.8 mm)。1.2.2 人员准备 麻醉医师1 名，手术医师1 名，支气管镜医师1 名，超声医师1名，手术护士1 名。1.2.3 患者准备 全身麻醉后置入喉罩，患者取仰卧位，肩颈部垫高，充分暴露颈前皮肤。1.2.4 超声定位拟穿刺点 常规行颈部超声扫查：清晰显示甲状腺、环状软骨、气管软骨环及颈前组织结构有无异常变异或病变；超声定位甲状腺峡部位置；选择合适穿刺入路并标记穿刺点；超声评估穿刺安全性。定位结束后予常规消毒铺巾。1.2.5 支气管镜引导经皮扩张气管切开 （1）支气管镜经喉罩进入气管，将镜头前端置于气管第二、三软骨环之间，术者可在体表看到光斑（图1A），比较光斑位置与超声定位点的关系，如已达到定位点水平，则进行下一步操作，如未达到定位水平，可将内镜下移至第三、四软骨环之间。最终确定切开点。（2）在最终定位点横向切开皮肤0.5~1.0 cm（具体切开长度与拟置入气切套管直径有关），在支气管镜监视下将穿刺针自气管前壁刺入（图1B），经支气管镜调整刺入的角度及深度。（3）穿刺成功后置入导丝（图1C），使用扩皮器扩张穿刺隧道（图1D），拔出扩皮器，保留导丝（图1E），沿导丝用弯钳逐层钝性分离皮下、肌肉层、气管前壁，注意在支气管镜下监视弯钳头是否已经进入气管（图1F）。（4）弯钳扩张后使用接近套管直径的气管插管沿导丝置入气管（图1G），如能顺利通过，证明已满足置入套管条件，反之则需重复第（3）步操作。（5）将气管切开套管予石蜡油充分润滑，沿导丝旋转置入气管（图1H），注意支气管镜监视，避免将套管置入气管前壁与肌肉之间的夹层，操作过程要轻柔，不可暴力置管，如置入困难，重复（3）、（4）步操作。（6）置管成功后，将麻醉机与气管切开套管连接通气，支气管镜自气管与套管壁间隙进镜，观察套管远端与隆突间的距离，使用绑带固定套管，通过灭菌开口纱布垫入套管与皮肤之间的厚度调整置管深度。
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结果2.1 一般情况 术前接受持续气管插管机械通气支持治疗患儿19例（79.2%），平均带管时间7.7周；间断气管插管机械通气支持治疗患儿2例（8.3%），平均带管时间14周；无创呼吸机支持治疗3例（12.5%），平均支持时间2.5周。2.2 并发症、诊断及预后 24例患儿均在30 min内成功完成手术，出血量均少于5 mL，无术中、早期术后（术后1周）并发症出现。24例患儿中，先天性上呼吸道发育畸形9例，其中先天性声门下区狭窄5例，鼻后孔闭锁2例，骨性喉璞1例，梨状窝瘘1例；双侧声带麻痹8例，其中4例为单纯双侧声带麻痹，1例合并喉裂（ Ⅱ 型），1例合并早产、支气管肺发育不良，1例同时合并喉裂（ Ⅱ 型）及早产、支气管肺发育不良，1例继发于纽扣电池食管腐蚀伤；上呼吸道占位性疾病3例；外科术后撤机困难2例；神经肌肉疾病2例。结果见表1。
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讨论气管切开是解救急性上呼吸道困难的有效措施。回顾气管切开发展简史，15世纪早期，意大利医师AntonioMusa Brassolva首次报道了成功的气管切开术，以缓解扁桃体肿大引起的气道阻塞。然而，直到20世纪初才发表了关于气管切开术的充分文献研究，Chevalier Jackson将气管切开手术进行了标准化［8］。从那时起，气管切开术也开始成为儿科处置严重气管损害或上气道阻塞患者的一种重要手术［9］。儿童气管切开的适应证随着医学诊疗技术的进步而不断变化与发展。在广泛接种流感嗜血杆菌、白喉棒状杆菌疫苗之前，急性病毒和细菌感染，如白喉、急性会厌炎、喉气管炎，是导致儿童气管切开术的主要原因［10-11］，随着抗感染治疗及气管插管技术的发展，因感染导致的气管切开已经罕见，而上呼吸道梗阻（先天性或继发于长期气管插管）、需要延长机械通气的病例数显著增加［12-13］，也更常见于患有慢性疾病的儿童，包括神经功能障碍和先天性心脏和肺部疾病［14］，现阶段儿童气管切开的主要适应证包括：（1）需长期机械通气支持治疗；（2）先天或后天的神经系统疾病；（3）颅面疾病伴上气道阻塞；（4）获得性或先天性声门、声门下或气管狭窄；（5）先天性高气道阻力综合征；（6）急性上呼吸道感染（会厌炎、气管炎、白喉）［15］。本研究24例患儿中，先天性上呼吸道发育畸形9例，双侧声带麻痹8例，外科术后撤机困难2例，上呼吸道占位性疾病3例，神经肌肉疾病2例。其中先天性疾病占比最高，与该年龄组的疾病特点相符。本组患儿中5例存在喉狭窄，经喉气管插管困难，有气管切开指征，但当地医院并未行气管切开术，而是插入更细的气管插管，即使这会影响通气量、增加痰液堵塞的风险及护理的难度，这可能反映了婴幼儿气管切开对于大多数临床中心都是一个困难的选择。传统气管切开术是经颈前入路的开放性手术，一般需耳鼻喉科或头颈外科医师在手术室完成，手术过程比较复杂，并发症较高，Dal′Astra 等［16］研究显示，最常见的并发症为肉芽增生、感染、插管阻塞、意外脱管和脱管后气管皮肤瘘，而Watters［9］详细总结了包括婴幼儿在内的气管切开术并发症，包括：（1）气漏：气胸、纵隔气肿、皮下气肿；（2）大出血：甲状腺、迷走血管、无名动脉；（3）周围组织损伤：环状软骨、食管、喉返神经；（4）肺水肿；（5）呼吸暂停；（6）置管相关损伤：气管撕裂/瘘管；（7）气道阻塞：痰痂、意外脱管。15%~19%的儿童经历了与气管切开术相关的并发症。随着医学技术的进展，Ciaglia等［17］于1985年首次报道了PDT，目前已在很大程度上取代了成人患者的传统气管切开术，被认为是一种更安全和简单的床边手术，不损害气管软骨，皮肤切口也更美观。Melloni等［18］进行了前瞻性随机对照研究，证实PDT较开放式气管切开术更简单、快速，术后并发症发生率较低。然而，由于成人和儿童喉部解剖与生理特点的差异，婴幼儿PDT常被认为是不安全与难以实施的，主要因为［9］：（1）喉部解剖差异：婴儿的颈部较成年人更短，皮下脂肪更厚。婴儿喉部位于颈部第三或第四颈椎的上方，在2岁左右开始下降。它的大小约是成人喉部的1/3。成人的喉部位于第六或第七椎体。儿童甲状软骨切迹不明显，环甲膜也更短，不易触摸解剖标志，因此定位穿刺较困难。（2）生理差异：婴儿的喉部软骨较成人更软、更柔韧，如果对其施加压力，较成人更易塌陷，穿刺、扩张时易损伤气管后壁。（3）病因差异：先天性喉-气管发育异常是儿童进行气管切开术的主要病因，术前要进行充分评估，如先天性声门下区狭窄或气管狭窄伴完全性气管环，若穿刺位置不合适，气切套管可能难以进入气道，并有损伤气管的风险。不过，随着PDT技术的日益成熟，出现了越来越多成功开展儿童PDT的报道，Toursarkissian等［19］首次报道11例青少年（男7例，女4例）接受了PDT手术，年龄为（16±3）岁（10~20岁）；手术平均时间为20 min；8例患者在床边进行PDT治疗，8例拔管患者在拔管后平均随访43周未出现气管狭窄，提示PDT对于青少年(>10岁)可能是一种安全、有效替代开放气管切开术的方法。Zawadka-Glos等［20］建议选择较大的非急症儿童进行PDT。Raju等［21］报道PDT可在外伤青少年中实施。Wood等［22］报道在英国已有多家儿童重症监护室成功开展PDT。Gollu等［23］报道了51例患儿，年龄（38±54）个月（1个月~17岁），其中6例患儿在可弯曲支气管镜引导下完成，45例患儿在硬质支气管镜引导下完成，仅出现1例术中并发症：食管穿孔，作者根据临床研究认为PDT是一种对小婴儿同样有效的手术方式。并建议在手术室和硬质支气管镜引导下进行手术。虽然PDT较开放式气管切开术具有微创、便捷的优势 ,但因其为盲法穿刺，需要术者具备较高的操作技巧及经验，术中及术后也会发生出血、皮下气肿或气胸、切口感染、气管食管瘘等并发症［24］ 。主要原因如下：（1）误穿甲状腺或血管：（2）气管旁误穿及反复穿刺、扩张；（3）穿刺时过度压迫气管导致损伤气管后壁。通过支气管镜联合颈部超声引导将PDT全程可视化，可有效避免上述问题，减少并发症的出现，其优势在于：（1）术前利于床旁超声判断甲状腺位置及颈部大血管走行，回避甲状腺及血管；（2）支气管镜二次定位穿刺点，避免损伤环状软骨；（3）支气管镜实时监视穿刺进针角度及深度，避免气管旁误穿及气管后壁受损；（4）支气管镜实时监视弯钳扩张过程，避免过度扩张及气管后壁损伤。因此，本组24例患儿在支气管镜联合颈部超声辅助下，均一次穿刺成功，且未出现术中及术后早期并发症，充分体现了本手术方式的有效性及安全性。 成人患者可在监护室床旁进行，因婴幼儿无法配合手术，作者建议在手术室或支气管镜室由麻醉医师经喉罩全身麻醉，更利于手术顺利完成。组建一支多学科合作的团队也是保证手术开展的重要条件。综上所述，本研究认为经支气管镜引导联合颈部超声定位辅助使得婴幼儿PDT成为一种安全、有效且相对简单的术式，有临床应用价值。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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