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作者：张佳1 孙慧明2 李淑湘3 王婷2 张军1 高原1 屈林林1 何龙兵1 郝创利2通信作者：郝创利，Email:hcl_md@163.com作者单位：1宿迁市第一人民医院儿科，宿迁 223800；2苏州大学附属儿童医院呼吸科，苏州 215003；3南京医科大学附属苏州医院检验科，苏州 215003本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(10):738-742.引用本文：张佳,孙慧明,李淑湘,等.呼吸道合胞病毒感染毛细支气管炎患儿鼻咽部细菌类别与临床特征研究[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(10):738-742.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210315-00306.
摘要
目的 探讨呼吸道合胞病毒 (RSV)感染毛细支气管炎患儿鼻咽部潜在的致病菌 (PPB) 检出情况及不同类别PPB对病情影响。方法 本研究为回顾性队列研究，选取2017年1月1日至2019年12月31日因RSV感染毛细支气管炎入住苏州大学附属儿童医院呼吸科病房的患儿作为研究对象，检测患儿鼻咽部分泌物病毒、肺炎支原体和细菌，按照年龄分<3个月组、3~<6个月组、6个月~<1岁组和1~2岁组，按照鼻咽部有无PPB及其类别分为RSV单独感染组、RSV+G+菌组、RSV+G-菌组和RSV+G+菌+G-菌组，各组间RSV+PPB阳性率的比较采用χ2检验，临床特征比较采用Mann-Whitney U检验。结果 共280例患儿纳入本研究，其中RSV+PPB组患儿113例，占40.4%。检出率最高的细菌为肺炎链球菌。肺炎链球菌在各年龄组间检出率呈上升趋势，各组间比较差异有统计学意义 (χ2=12.609，P=0.005)，金黄色葡萄球菌在各年龄组间检出率呈下降趋势，各组间比较差异有统计学意义 (χ2=8.387，P=0.034)。与RSV单独感染组比较，RSV+G-菌组患儿住院时间长、发热比例高、气促比例高、吸氧比例高和血C反应蛋白水平高 (均P<0.05)。与RSV单独感染组比较，RSV+G+菌组年龄大、发热比例高、中性粒细胞比例高、淋巴细胞比例低和血C反应蛋白水平高(均P<0.05)。结论 约40%的RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部可检出PPB，鼻咽部合并PPB感染可能影响RSV感染的病情严重程度。
关键词
呼吸道合胞病毒；毛细支气管炎；鼻咽部细菌；病情严重度
呼吸道合胞病毒 (RSV) 是2岁以下毛细支气管炎患儿的首位病毒病原。在全球范围内，1岁以下因呼吸道感染死亡儿童中，RSV感染居首位［1］。在生命早期，鼻咽部就有大量的细菌菌落定植，包括共生细菌和潜在的致病菌 (PPB),如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等［2］。这些PPB通常定植于鼻咽部不引起临床症状，但是当宿主和细菌间平衡被打破时可导致疾病发生。目前国内外文献研究RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部细菌对病情的影响，结果尚存在差异［3-6］。儿童呼吸道菌群种类可能与年龄有关［7］，目前对不同年龄段RSV毛细支气管患儿鼻咽部PPB检出情况及鼻咽部PPB对RSV毛细支气管患儿病情影响研究尚不多。本研究探讨RSV感染毛细支气管患儿鼻咽部PPB检出情况及不同PPB类别对病情影响，以期为制定RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部检出PPB的预防及治疗策略提供理论依据。
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资料与方法1.1 研究对象 本研究为回顾性队列研究。选取2017年1月1日至2019年12月31日连续因RSV感染毛细支气管炎入住苏州大学附属儿童医院呼吸科病房的患儿作为研究对象。研究对象纳入标准：(1)年龄1个月~2岁；(2)既往无喘息史，符合毛细支气管炎诊断标准［8］；(3)病程≤3 d；(4)入院后接受呼吸道病原学、血常规和C反应蛋白（CRP）等相关检查，RSV检出阳性；(5)入院前2周未使用抗菌药物；(6)病史资料完整。排除早产儿、支气管肺发育不良、气管-支气管软化、先天性心脏病、胃食管反流、免疫缺陷、入院前2周内使用抗菌药物、血细菌培养阳性以及非RSV或RSV混合其他病毒、支原体感染所致的毛细支气管炎患儿。本研究通过苏州大学附属儿童医院医学伦理委员会批准（批准文号：2021CS015），患儿监护人入院初均被告知，并签署知情同意书。1.2 研究方法 患儿入院6 h内接受血常规、CRP检查，24 h内接受鼻咽部分泌物病毒、肺炎支原体及细菌培养等检查。按照年龄和鼻咽部分泌物细菌培养结果进行分组，比较各组患儿的临床特征。1.3 资料收集 收集患儿年龄、性别、病程、有无发热、热峰、有无气促、有无吸氧、住院后抗菌药物使用、住院天数、入院后血常规及CRP检测结果等数据。1.4 呼吸道病原学检查1.4.1 标本采集 患儿在入院24 h内采用无菌负压吸痰法采集鼻咽部分泌物，将塑料吸痰管经患儿鼻腔插入7~8 cm达咽部以下，诱导吸取1~2 mL鼻咽部分泌物移入无菌9 g/L盐水试管中，震荡混匀后送检。1.4.2 呼吸道病毒及肺炎支原体检测 采用直接免疫荧光法检测呼吸道RSV，腺病毒，副流感病毒 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，流感病毒A、B（美国，Chemicon公司）；反转录PCR法检测鼻病毒、偏肺病毒；实时荧光定量PCR法检测人博卡病毒；PCR法检测痰肺炎支原体DNA［9］。1.4.3 鼻咽部分泌物细菌培养 培养皿为哥伦比亚血琼脂培养皿和巧克力平皿，根据培养基上菌落特点、显微镜下观察、革兰染色、生化反应等方式鉴定细菌［10］。1.5 定义1.5.1 PPB 包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、β溶血性链球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌［6,11］。1.5.2 气促 年龄<2个月，呼吸≥60次/min；年龄2~12个月，呼吸≥50 次/min；年龄12~60个月，呼吸≥40次/min［11］。1.5.3 发热 腋温>37.5 ℃，包括患儿病程中有发热和/或入院后有发热。1.5.4 病情严重程度 参数包括吸氧及住院天数［9］。1.6 分组 根据RSV毛细支气管炎患儿有无PPB检出分为RSV单独感染组和RSV+PPB组；根据RSV+PPB组患儿鼻咽部细菌种类分为RSV+G+菌组（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌）、RSV+G-菌组（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌）和RSV+G+菌+G-菌组(鼻咽部检出细菌种类既包含G+菌也包含G-菌)。根据RSV毛细支气管炎患儿入院时年龄分<3个月组、3~<6个月组、6个月~<1岁组和1~2岁组。1.7 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件包，非正态分布计量资料采用M(P25，P75)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料组间率的比较采用行×列表χ2检验，当有理论频数1≤T<5时，采用连续性校正；当有理论频数<1时，采用Fisher′s确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
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结果2.1 入选患儿一般情况 2017年1月1日至2019年12月31日，共280例RSV感染毛细支气管炎患儿纳入本研究，中位年龄3个月（1~21个月）。男193例，女87例，男女比例为2.22∶1.00。RSV单独感染组患儿167例，占59.6%，RSV+PPB组患儿113例，占40.4%。RSV+PPB组患儿根据鼻咽部细菌种类分RSV+G+菌组患儿59例，RSV+G-菌组患儿46例，RSV+G+菌+G-菌组患儿8例。2.2 RSV+PPB组患儿鼻咽部PPB检出情况 113例RSV+PPB组患儿鼻咽部PPB共检出124株（表1）。检出率排名前4位的细菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌。
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讨论本研究280例RSV毛细支气管炎患儿中，RSV+PPB组患儿113例，占40.4%，与文献报道RSV毛细支气管炎患儿呼吸道标本中PPB检出率20%~50%相符［12］。对临床医师来说，区别鼻咽部及下呼吸道标本中PPB是定植菌还是致病菌目前仍是挑战。本研究中，RSV+PPB组患儿检出率排名前4位的细菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，与国外文献报道RSV+PPB检出率前4位以金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌不同［6］。文献报道多种因素可能与鼻咽部菌群定植有关，包括遗传背景、孕母身体状况、饮食、吸烟以及家庭环境等［13］。因此不同地区RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部优势菌群可能不同。本研究中，3~<6个月组患儿RSV+PPB阳性率高于<3个月组，原因尚不明确，未来需进一步研究。<3个月RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部菌群以金黄色葡萄球菌占优势，随年龄增长检出率呈下降趋势，与既往文献报道相符［14］。肺炎链球菌在各组间检出率呈上升趋势，在1~2岁组RSV+PPB患儿中，检出率高达60%，目前原因尚不明确，近期的一项研究报道［15］，RSV感染可引起鼻咽部肺炎链球菌的增殖，可能与肺炎链球菌检出率较高有关。本研究中，RSV+PPB组患儿较RSV单独感染组患儿男童比例高、年龄大和发热比例高，表明年龄较大男童鼻咽部细菌培养易检出PPB，临床上易表现发热症状，近期研究也报道年龄大的RSV感染患儿易有发热症状［16-17］。RSV+PPB组患儿较RSV单独感染组患儿气促和吸氧比例高，表明RSV+ PPB可能加重患儿病情。RSV+PPB组患儿CRP水平高于RSV组患儿，但较多在正常范围内，尚不能证明PPB是患儿的致病菌。本研究进一步比较RSV单独感染组与RSV+G-菌组、RSV+G+菌组和RSV+G-菌+G+菌组临床特征，结果发现RSV+G-菌组患儿较RSV单独感染组住院时间长、发热比例高、气促比例高、吸氧比例高和血CRP水平高，表明RSV+G-菌组患儿病情较RSV单独感染组重，与Suárez-Arrabal等［6］报道相符，RSV+G-菌组患儿血浆白细胞介素（IL）-6和IL -8较高，G-菌在RSV感染患儿鼻咽部检出可能引起全身的炎症反应，因此与加重病情有关［6］。RSV+G+菌组、RSV+G-菌+G+菌组与RSV单独感染组比较病情严重度指标（吸氧和住院天数），差异均无统计学意义，表明鼻咽部检出G+菌、G-菌+G+菌可能不加重患儿病情，与既往文献报道相符［6,12］。本研究局限性：首先，本研究为回顾性研究，患儿鼻咽部细菌种类的影响因素尚不能明确；其次，RSV感染患儿鼻咽部检出PPB，予抗菌药物治疗是否能缩短患儿住院时间、减少住院费用尚不能明确，需进一步研究；再次，本研究中RSV+G-菌组患儿病情较RSV单独感染患儿重，而RSV+G+菌+G-菌组患儿与RSV单独感染患儿病情严重程度相似，目前机制尚不明确，未来拟进一步行该方面基础研究；最后，本研究未检测同期健康婴幼儿鼻咽部菌群，尚不能说明RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部细菌类别与健康婴幼儿鼻咽部细菌类别存在差异，未来拟进一步行相关研究。综上，约40%的RSV毛细支气管炎患儿鼻咽部可检出PPB，鼻咽部合并PPB感染可能影响RSV感染的病情严重程度。
参考文献略（制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部）
《中华实用儿科临床杂志》
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