新型冠状病毒感染后导致全身多个器官和组织的功能紊乱，其中凝血功能障碍是一个相对重要的病理过程。
01
凝血功能异常的天敌
-「炎症细胞因子风暴」
❶ 由于病毒入侵机体后，会被病原相关分子识别，从而进一步激活免疫系统，一旦感染后，免疫系统被过度激活，会导致炎症细胞因子的大量产生，从而形成所谓的「细胞因子风暴」，进一步损伤血管内皮细胞，造成血小板激活以及凝血功能异常。
❷ 新型冠状病毒感染后引起肺部病变，会造成机体不同程度的缺氧，而内皮细胞最重要的功能是维持血液在血管中的自由流动，尤其重型病人，在低氧状态下，会诱导血管内纤维蛋白沉积，从而扰乱内皮细胞正常功能，导致其出现促凝特性 [1-3]。
02
新型冠状病毒感染患者的凝血参数异常
❶ D-二聚体
（1）D-二聚体是凝血和纤溶激活过程的一个标志物 [4]；
（2）D-二聚体是新型冠状病毒感染患者高凝状态最典型的表现；
（3）新型冠状病毒感染后相关凝血过程被认为分为 3 个阶段：
1）第一阶段：D-二聚体升高；
2）第二阶段：D-二聚体升高伴轻度凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）以及轻度血小板减少；
3）第三阶段：为危重疾病，向经典弥散性血管内凝血（DIC）进展 [5]；
（4）研究发现，入院时 D-D ≥ 2.0 ug/mL 是新型冠状病毒感染患者住院死亡的独立预测因子 [6]；
（5）文献报道，死亡病例在住院晚期时的 D-二聚体水平比入院时显著升高，死亡病例的患者 D-二聚体水平为 1.0 ~ 3.0 ug/mL [7]。
❷ 纤维蛋白原（FIB）
（1）纤维蛋白原在凝血和血栓形成的过程中起着核心作用 [8]，是一种由肝细胞合成的糖蛋白，也是血浆中含量最高的凝血因子以及炎症的生物标志物之一；
（2）研究发现，在新型冠状病毒感染患者中纤维蛋白原水平明显升高，重型患者的 FIB 水平尤其高 [9]；
（3）研究发现，新型冠状病毒感染的重症患者凝血功能增强，因血栓溶解时间延长，纤溶功能明显受损，在感染过程中肺部炎症阻碍了肺泡中的氧气交换，导致机体缺氧，从而激活纤溶系统，致使纤维蛋白原水平显著升高；
（4）纤维蛋白原进行性下降并 < 1.0 g/L 时，其病死率明显上升，并且纤维蛋白原与疾病预后显著相关；
（5）纤维蛋白原可作为指导抗病毒及抗血栓治疗的重要指标 [10]。
❸ APTT/PT
（1）APTT 主要反映内源性凝血系统状况，APTT 偏低提示可能存在凝血风险或出现血栓性疾病；
（2）PT 主要反映外源性凝血系统状况，PT 同 APTT 一样，提示可能存在凝血风险；
（3）对重型/危重型患者，淋巴计数较低时，其血浆中 APTT 水平较高 [11]；
（4）延长的 APTT/PT 与抗凝血剂、凝血引起缺乏和纤维蛋白溶解有关，但对于轻型/重型患者实验室表现中无明显差异，无法预测病情进展程度 [12]；
（5）部分新型冠状病毒感染患者的 APTT/PT 存在增加或减少的情况，尤其 PT 也被认为是一个较差的严重程度预测因子 [13]。
❹ 血小板
（1）与轻型相比，重型、危重型患者的血小板参数异常包括血小板计数和血小板压积（PCT）明显下降，平均血小板体积（MPV）和血小板分布宽度（PDW）显著升高 [14]；
（2）重型、危重型患者的血小板计数水平差异不明显，对于大多数轻型或感染初期的新型冠状病毒感染患者，血小板计数水平正常、而少数患者可表现出反应性血小板增多这一现象，可能与急性炎症状态有关；
（3）血小板在炎症信号传导和感染反应中发挥重要作用，尤其在感染后期可以观察到增殖性的血小板减少症，血小板可被病毒的抗原抗体复合物或宿主炎症因子激活，且活化的血小板更容易被网状内皮系统从循环中清除[15]；
（4）淋巴细胞减少和血小板减少症均已被证实是新型冠状病毒感染严重程度和病死率的预测指标；
（5）临床发现部分新型冠状病毒感染（或轻型）血小板 < 30 以下较为常见（临床上患者无明显皮疹及有出血倾向等相关体征）；血小板 < 10 以下多以重型/危重型为著。
03
DIC 诊断标准
推荐采用 ISTH/CDCC DIC 评分法诊断新型冠状病毒感染相关凝血功能障碍 [16]：
图源：共识截图
新型冠状病毒感染患者的凝血功能障碍不同于其他病原体甚至其他病毒，新型冠状病毒所致感染的凝血指标特点对于重型/危重型有较好的预测价值及预警作用，更早地识别凝血功能异常，对临床诊疗提供有力的科学依据。
科学审核
副主任医师 李子广
蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科
题图来源：图虫创意
投稿邮箱：huanghaihua@dxy.cn
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