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一、概念
克山病是一种原因未明、以心肌坏死为主要改变的地方性心肌病。1935年首先在我国黑龙江省克山县发现，遂因地命名为克山病。早在本世纪初，辽宁省移民迁往克山县垦荒，定居不久，就有本病发生。过去本病的病死率一直很高，严重地威胁着人民的健康与生命。中华人民共和国成立后，非常重视地方病的防治工作。通过调查，我国除已知的东北地区外，相继发现华北、西北、西南等地共15个省区有本病。经过大力防治，已使发病率与病死率均大幅度下降。
对克山病的一系列流行病学调查显示, 缺硒易患该病, 在中国存在一条从东北到西南的低硒地带。
二、流行病学
01
地区性
本病分布有明显地区性，病区多为山区农村，在东北、华北和西北的多数病区，每与大骨节病同时并存;但在四川、云南、山东和西藏等地，则两者多各自成病区，不相并存。研究发现克山病分布在从云南到黑龙江的狭长地带, 恰好位于东北到西南的低硒地带, 病区涉及16个省 (自治区、市) , 326个县, 2 953个乡, 约6 000万人口。
02
年度多发
克山病存在年度多发, 在1955~1978年间存在高发年, 1978年后呈下降趋势。
03
季节多发
南北方病区都有集中高发的季节, 东北地区多发于冬季, 西南地区多发于夏季, 现在则多为全年散在发生。
04
人群多发
发病多为农业人口中的生育期妇女和断奶以后学龄以前的儿童，且多发生于经济条件差的家庭。近二十年来，儿童发病率相对增多。
05
家庭多发
克山病不仅在农业人口中发病,而且在农业人口中一定的家庭集中多发。在高发年同一家庭先后发生两例以上者约占发病总数的三分之一。这些家庭多半是生活条件差多子女的贫困户以及外来人口。
在民族混居地区,若生产、生活方式相似,克山病民族间发病差异不明显。
三、病因学说
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生物地球化学说
1.硒缺乏
20世纪60年代, 西安医学院克山病研究室提出了水土病因假说, 发现了克山病病区动物由于缺硒导致的白肌病病理变化与克山病类似, 故提出了缺硒作为克山病病因的猜想；20世纪70年代, 国内首次建立生物材料中硒的测定方法, 杨光圻等通过对病区和非病区居民血样和发样检测的结果, 发现克山病病区居民血样和发样中的硒含量均显著低于非病区居居；20世纪80年代, 外环境硒水平的调查发现克山病区分布在由东北到西南的一条低硒地带, 病区土壤、粮食和居民营养水平均处于低硒状态, 自此各病区采取补硒等措施；20世纪90年代至今, 克山病发病率大幅下降, 已无急型、亚急型及慢型急型发作病例, 新发病例以慢型克山病和潜在型克山病为主。但低硒不能解释克山病的所有流行病学特征, 低硒地区并不都有克山病的发生, 且低硒不随季节多发和年度高发而相应改变, 病区的病儿和非病儿发硒和血硒无明显差异, 偶有硒治疗无效的情况出现, 基因与环境也会发生相互作用, 克山病的家族史和生活方式在流行病区都是克山病的风险因素, 这些均表明低硒不是唯一的因素。
2.病区的粮食存在致病因素
目前普遍认为低硒是克山病的重要致病因素但不是唯一因素，在病区的粮食中还存在其他因素。
有关研究表明, 维生素E中抗氧化作用最强的α-生育酚在病区粮食和人群血浆中的含量普遍低于非病区含量, 病区人群的血浆维生素E的总量显著低于非病区对照, 而病区粮食中多不饱和脂肪酸的含量增高, 导致维生素E的需求提高, 导致维生素E的相对缺乏, 更降低了机体的抗氧化能力，维生素E缺乏可能是克山病的重要因素。
流行病学调查发现, 病区膳食低钙和富锰与克山病发病有关，动物实验表明, 膳食低钙在克山病致病因素中有重要作用, 富锰会促进硒的排泄, 低钙和富锰使心肌损伤进一步加重。
02
生物病因说
1.肠道病毒感染说
国内外应用原位核酸杂交技术、RT-PCR技术及对RNA片段进行序列分析等方法研究柯萨奇B族病毒与克山病发病之间的关系。研究表明柯萨奇B4病毒感染低硒乳鼠能使其心肌发生小灶状病变。但柯萨奇病毒病因的观点同时也具有争论, 病毒性心肌炎是以心肌间质炎为主, 而克山病是心肌的多发性小灶状坏死, 多数病毒性心肌炎可痊愈, 预后较好, 而克山病患者预后差。
2.真菌中毒学说
报道表明黄绿青霉素有心肌损伤的作用, 慢性暴露于这种含谷物霉菌的环境中可能触发氧化应激机制, 感染黄绿青霉素。研究发现病区中黄绿青霉素的含量比非病区的含量高。
镰刀菌产生的T-2毒素是一种蛋白质抑制剂。低硒饲料加T-2毒素可使大鼠心肌细胞出现坏死, T-2毒素可对实验动物产生过氧化损伤。有人用串珠镰刀菌素对北京鸭进行实验, 动物表现出与人类克山病相似的主要特征。
四、克山病的病理学改变
克山病的主要受损部位为心肌，同时骨骼肌也可受累，但病变程度较轻，这里主要阐述心脏心肌病理改变。
1.心脏外观改变：心脏扩大、重量增加，多见于慢型克山病患者。心脏可达正常心脏的2~3倍，从而导致心前区隆起和胸廓变形。急型和潜在型克山病心脏扩大不明显。
2.心肌病理形态学改变：早期心室壁切面可见界限清楚的灰黄、晦暗、质软、不凹陷的多发性坏死病灶；随着病程进展，上述坏死灶可逐渐演变成为灰白色、凹陷、质坚实的片状或树状瘢痕。上述心肌病理改变可出现于同一病例。
3.心肌微细结构改变：光学显微镜检查可发现心肌纤维肿胀，横纹模糊不清，并可出现心肌水泡变性和脂肪变性。镜下可见心肌纤维内含有多个小气泡，原纤维稀疏，空泡互相融合；胞核肿大，核仁明显；染色质周边化，呈空泡状。病变轻者，可见到心肌细胞内细小脂肪滴排列整齐，严重者脂肪滴粗大，肌原纤维及横纹不清。
五、发病机制
1.克山病病区人群新陈代代谢偏移。
2.自由基代谢紊乱是克山病代谢偏移的触发因素。氧自由基代谢紊乱是克山病心肌损害的早期代谢性变化，而不是心肌坏死后的结果，它在克山病发病中具有明显的启动作用。
3.心肌线粒体的损害在克山病发病学中具重要地位。
六、临床表现
克山病在临床上根据心脏功能代偿状态及发病缓急分为急型、亚急型、慢型和潜在型四型。前三型均为心功能失代偿。急型主要表现为急性心功能不全，视征候轻重又分为急型轻症与急型重症。轻症经诊疗、休息后，多可全愈;重症表现为急性泵衰竭，征候险恶，病情变化无常，常合并心源性休克。亚急型主要见于儿童，既可有心源性休克，又可见到心力衰竭;从呼吸困难、水肿等主要表现来看，则有些近似慢型。慢型在临床上主要是充血性心力衰竭的表现，心功能相当于2～4级。潜在型心功能相当于1级，代偿良好。各型可相互转化。
本病的临床经过有时与病理过程不完全吻合。原因是心肌坏死通常呈散在的小灶状，并且因心脏具有代偿功能而不立即表现于临床，病程可呈隐匿形式。
01
急型
起病急骤，进展迅速。由于心肌损伤而产生急性全心衰竭，心排血量突然降低，主要脏器血液灌注不足。发病之前可有头晕、心区不适和疲乏无力，在小儿则为食欲和精神不振; 也可无任何预兆而突然发病。发病时自诉“头迷糊、心难受”。继则恶心、频繁呕吐、烦躁不安。如出现严重心律失常及心源性休克或肺水肿，则为急型重症,重者常在几小时内死亡。症状较轻、能即时控制，或卧床休息后即能好转者，则为急型轻症。重症患者常有预死感，但神志始终清晰。如出现Adams-Stokes综合征则可见短暂的抽搐或晕厥。病程稍长者常伴有肝肿大，颈静脉怒张以及下肢水肿等全心衰竭体征。
流行期间，在病区有些急型病人看起来很轻，但检查发现体征改变很大，心率明显变慢，每分钟仅40～50次或更少一些;心电图上出现完全性房室传导阻滞;收缩压低到60～70mmHg，脉压亦很低; 但自觉症状并不明显或只感觉有些头昏，病人表现安静。这种病人的神志始终都清醒，但随时都有发生突变的可能，不能因为自觉症状轻而忽视。
02
亚急型
发病较急型缓慢，可在数天内发展为急性心力衰竭，主要见于学龄前儿童。在东北及西北地区多见于初春;在云南、四川、山东等地区则多见于初夏。临床表现常兼有心源性休克与充血性心力衰竭。体征以心动过速与舒张期奔马律较多见。
03
慢型
全年均可发生。在不知不觉中发病者又名自然慢型克山病; 也可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床上以慢性充血性心力衰竭表现为主。心脏向两侧扩大，室性早搏多见。
04
潜在型
既可发生于健康人，亦可由其它各型转化而来，多见于急型多发季节前后。常无自觉症状，多在普查中发现。心脏功能代偿良好，仅部分患者有心跳、气短、疲乏、头晕及无力感等。心脏可轻度扩大，心电图一般多有一些异常改变。
常见合并症有血管栓塞、上呼吸道感染、肺炎、营养不良、消化不良、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
七、诊断与鉴别诊断
01
必须具备下列3条
方可诊断为克山病
1.克山病的流行病学发病特点：具有在一定地区、时间和人群中多发，外来人口在病区与当地农民连续3个月以上同样生活方式方能发病。
2. 具有心脏的症状与体征(心脏增大或形态、搏动、节律或心电图的异常),或心功能不全的症状与体征(气短、心悸、奔马律、肝大和水肿)。
3. 且能排除其他疾病者。
02
鉴别诊断
1. 急型克山病需与下列疾病鉴别 ① 急性心肌炎；②急性心肌梗死；③急性胃炎；④胆道蛔虫症。
2. 亚急型克山病需与下列疾病鉴别 ①急慢性肾小球肾炎；②支气管肺炎；③心内膜弹力纤维增生症；④心包炎。
3. 慢型克山病需与下列疾病鉴别①扩张型心肌病；②冠心病；③心包炎；④心脏瓣膜疾病。
4. 潜在型克山病需与下列疾病鉴别 ①局灶性心肌炎；②非梗阻性肥厚型心肌病；③心脏神经官能症。
八、克山病的预防措施及治疗原则
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预防措施
1.建立健全三级预防网络：以县、乡、村三级医务人员为基础组建防治队伍，大力宣传克山病防治知识，定期进行人员业务培训，开展疾病监测、监督、疫情报告，做到早发现、早诊断、早治疗。
2.治理生态环境：制定病区长远治理规划，加强水土保持，改善生态条件，不断提高环境中硒水平；有侧重地改良水质，保证安全供水；改善居住条件，修建防寒、防烟、防潮住宅；开展爱国卫生运动，加强垃圾粪便无害化处理，从而减少感染因素。
3.消除诱发因素：开展健康教育，告诫当地居民注意防寒、防暑、避免过度疲劳、预防暴食暴饮和精神刺激，积极开展呼吸道和消化道感染性疾病防治。
4.提倡合理营养：引进外来粮菜，逐渐纠正自产自给；合理搭配主副食，膳食多样化，增加优质 蛋白、无机盐、维生素的摄入量。在经济条件许可的情况下适当增加肉、蛋、禽、奶类、大豆制品的摄入量，多吃新鲜蔬菜、水果。
5.科学合理补硒：近半个世纪防治实践证明，通过以下几种措施合理地补硒可大大降低克山病的发病率、死亡率：①硒盐常年坚持使用。②亚硒酸钠片：从克山病高发季节前1~2个月开始服用，至高发季节过后 方可停药③硒粮；在主要粮食作物的抽穗期，按每亩0.6g~1.0g 亚硒酸钠喷施水溶液，通过叶面吸收可增 加籽实中硒含量。④其他高硒食品：天然含硒食物如海产品、动物肝、肾、蛋等，可适当摄入。另外，可开发研制硒强化食物，在安全摄硒量范围内推广食用。
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治疗原则
1.急型克山病：急型克山病人应坚持“就地治疗”,密切观察病情，合理妥善用药，待病人病情稳定缓解后方可转上级医院。临床救治关键在于纠正心源性休克、处理急性肺水肿、缓解心律失常，具体用药按内科心血管常规方案实施。对急型重症，一旦确诊，即应静注大量维生素C，或静脉缓慢点滴高渗葡萄糖。
2.亚急型、慢型克山病：亚急型、慢型克山病主要临床表现均为充血性心力衰竭，故治疗原则基本相同。病区防治实践证明，应对亚急型、慢型克山病人建立家庭病床，由基层医生负责治疗。
3.潜在型克山病：本型心功能代偿良好， 一般不需治疗。应加强生活指导，注意劳逸结合，生活规律，减少精神刺激。患者定期复查，发现异常尽早处理。
4.并发症处理：常见并发症有呼吸道感染、心律失常、血栓、栓塞、水电解质紊乱等，应在严密观察病情的基础上尽早发现，并予以及时正确处理。