KEYPOINT
1. 目前较为确定的颈前路术后发生吞咽困难的危险因素包括：女性、高龄、吸烟史、既往颈椎手术史、术前较高的NDI评分、C2-C7夹角过大、阿片类药物的使用、多节段手术、手术时间较长、术中使用rhBMP、使用较厚的钢板;
2.颈前路术后吞咽困难预防措施包括：1.术前气管/食管牵引锻炼(TTE)；2.戒烟；3.尽量缩短手术时间；4.避免常规使用rhBMP；5.麻醉师应将气管插管导管的球囊内压力控制在20mmHg；6.使用相对较薄或零轮廓设计的内固定钢板；7.局部应用类固醇药物；8.避免颈椎前凸过度增大；9.熟悉了解局部解剖、提高手术技术。
颈椎前路手术(ACSS)是治疗许多颈椎疾病的常见手术，如创伤和退行性颈椎疾病。许多研究报道ACSS最常见的并发症之一是吞咽困难。术后吞咽困难的发生率在术后前两周可高达71%，并且12%-14%的患者在术后一年内可能会存在持续性的吞咽困难。因此避免术后吞咽困难的发生也就变得十分重要，本期就让我们通过几篇文献来了解一下ACCS术后发生吞咽困难的危险因素及有效预防措施。
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颈前路术后吞咽困难和发音困难危险因素
该文献作者将291位行颈前路手术的患者纳入研究，分别于术后4周、8周、4-6个月使用特殊手术后吞咽困难及发音困难评分量表对其进行评价（即HSS-DDI量表（见下表），），并收集患者的人口统计学因素、镇痛药物使用、精神病史、术中因素、术前诊断、术前颈部残疾指数(NDI)评分等数据作为潜在危险因素，采用Tobit模型进行双变量和多变量回归分析以筛选出颈前路术后吞咽困难及发音困难的危险因素。
图注：HSS-DDI是一种经过多重验证过的可靠的一项专门用于评估术后吞咽困难及发音困难的评分工具，评分越高证明其功能越好，吞咽困难及发音困难症状越轻。
其多变量分析结果如下图：
最后得出结论：吸烟史、既往颈椎手术史、术前C2-C7夹角过大、上颈椎手术、多节段手术、阿片类药物的使用、术前较高的NDI评分是颈前路术后4周内出现吞咽困难及发音困难的危险因素，其中阿片类药物的使用和术前较高的NDI评分是术后4-6个月患者仍然存在吞咽困难及发音困难的危险因素；术中局部使用类固醇类药物是术后避免发生吞咽困难及发音困难的保护因素。
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颈前路术后吞咽困难的系统评价
该文献是一篇综述，作者将目前多篇关于颈前路术后吞咽困难危险因素分析的文献进行综合评价，最后得出结论：术后吞咽困难的发生率在术后前两周可高达71%，并且12%-14%的患者在术后一年内可能会存在持续性的吞咽困难；女性、高龄、既往颈椎手术史、术前颈部疼痛较重、多节段手术、手术时间较长、术中使用rhBMP、使用较厚的钢板是术后发生吞咽困难的危险因素。局部类固醇药物的应用、麻醉时严格控制气管内压和术前气管/食管牵引锻炼等治疗方式能显著降低术后吞咽困难的发生率。
笔者注：通过这两篇文献我们可以了解目前较为确定的颈前路术后发生吞咽困难的危险因素包括：女性、高龄、吸烟史、既往颈椎手术史、术前较高的NDI评分、C2-C7夹角过大、阿片类药物的使用、多节段手术、手术时间较长、术中使用rhBMP、使用较厚的钢板。
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颈前路术后吞咽困难的危险因素及预防措施
一、术前措施
1.术前气管/食管牵引锻炼(TTE)
这是Chen等人提出的一种术前锻炼方法，以提高颈前路手术前气管和食管的依从性，该练习方法为在颈前中线位置轻轻的逐渐的将甲状软骨上下推移至少1厘米，每日可做两遍，每遍15次，从术前4天开始，连做三天。
2.戒烟
二、术中措施
1.尽量缩短手术时间
在Rihn等报道的前瞻性系列研究中，手术时间的延长是唯一与术后12周吞咽困难严重程度相关的变量。
2.避免常规使用rhBMP
有证据表明，骨形态发生蛋白BMP的应用可增加颈前路术后吞咽困难的发生率和症状的严重程度，其可能的机制为BMP会导致术后局部肿胀的发生。因此不应常规应用，但在翻修手术时或在面对具有假关节形成的高风险患者时，可以考虑使用BMP，但应进行综合的评估。
3.麻醉师应将气管插管导管的球囊内压力控制在20mmHg
这一点得到了多篇文献结果的证明，因过高的压力会导致气管黏膜的缺血性改变，这将导致患者术后出现咽喉部疼痛和吞咽困难。
4.使用相对较薄或零轮廓设计的内固定钢板
使用相对较薄或零轮廓设计的内固定钢板或垫片可显著减少术后吞咽困难的发生，其可能的机制包括减少食道损伤，血肿的形成及板周疤痕形成的发生率。
5.局部应用类固醇药物
伤口闭合后可在咽后区应用类固醇注射可减少软组织肿胀和炎症反应，这就会降低术后吞咽困难的发生率。局部使用类固醇可能会使手术增加额外的风险，但对有吞咽困难高风险的患者可以考虑使用，如女性、多节段手术、翻修手术等。
6.避免颈椎前凸过度增大
颈椎前凸过大可能会导致咽后壁向前膨出，减少咽部间隙，影响咽部正常活动过程，从而导致吞咽困难的发生。
7.熟悉了解局部解剖、提高手术技术
审稿：王庆德
供稿：邵 哲
编辑：张振辉
参考文献
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作者简介
邵哲，郑州市骨科医院医师脊柱外科，硕士研究生。毕业于大连医科大学，专注于脊柱疾病的诊断和治疗，以及骨组织工程相关方面基础性研究。
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