寰枢椎后路固定技术的“前世今生”
KEYPOINT
1. 微创通道下寰枢椎固定融合术和MIS-TLIF有很多相似之处；
2. 术中操作步骤和透视影像；
3. 关于该术式的讨论和思考。
后路寰枢椎固定融合术是治疗上颈椎疾病的重要手术方式。之前曾进行简要介绍（寰枢椎后路固定技术的“前世今生”）。近年来，微创技术在脊柱外科的颈、胸、腰椎均得到迅猛发展。现对文献中介绍的微创通道下寰枢椎固定融合术做一简述。
1
文献一
作者先在4具新鲜冰冻尸体进行模拟，然后将这一技术应用于5例患者，主要手术步骤如下。
1）颈后中线旁开2.5cm做纵行2.5cm皮肤切口。钝性分离软组织。
2）放置初级扩张通道在C2关节面最高点。逐级扩张，然后置入可扩张工作通道。
3）将工作通道向上倾斜，显露C1后弓、C2椎板和峡部，C1/2侧块间隙，使用明胶海绵和双极电凝止血，必要时牺牲C2神经根。
4）处理C1/2侧块间隙并植骨，然后按照标准技术置入C1侧块螺钉和C2椎弓根螺钉。在置入C2螺钉时，工作通道需要较大头倾角。
5）安装连接棒。
上图：（a）显示颈部皮肤标记和皮肤的伸展性，术中透视图像，显示最初扩张通道在C-2关节面（b），逐级扩张（C），放置可扩张工作通道（d），在C-1侧块用手钻做钉道（e）和最终内固定情况（f）。
上图：随访时切口外观
2
文献二
该作者首先进行了4例尸体试验，然后对2例II型齿状突骨折患者进行了微创通道下寰枢椎固定术。下图为一组术中透视影像。
上图：初级扩张通道定位于C2侧块，逐级扩张。
上图：探查C1/2侧块间隙，作出C2椎弓根螺钉钉道。
上图：作出C1侧块螺钉钉道。
上图：完成寰枢椎固定。
2
讨论和思考
1）微创通道下寰枢椎固定融合术与常规手术相比，减少了肌肉从骨质上的剥离，可保留更多枕下肌肉。其和腰椎融合术的MIS技术有很多相似之处，但风险更大，注意在置入初级扩张通道时不要损伤脊髓。
2）颈部肌肉情况，如下图所示，寰枢椎固定手术涉及的肌肉主要有头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌、多裂肌、颈半棘肌和颈棘间肌。头下斜肌连接C1横突和C2棘突，遮挡C1/2侧块关节，是必须牺牲的。而头后大直肌可部分保留，头后小直肌、多裂肌、颈半棘肌和颈棘间肌可基本完全保留，很大程度的保留了枕下肌群。而常规切开寰枢椎固定上述肌肉均需切断。
上图：左侧为枕下肌群，箭头所指为头下斜肌；右图中为切除头下斜肌后显露C1/2侧块关节。
3）固定技术。C1侧块螺钉，C2椎弓根螺钉和处理C1/2椎间隙均采用与切开相同的标准技术。这些操作是由外向内倾的，不需要暴露中线，这一点和MIS-TLIF相似。
4）适应证的选择。两篇文中的7例患者，3例为可复性寰枢椎脱位，4例为齿状突骨折。可见作者在适应证选择上比较谨慎。此类手术存在陡峭的学习曲线。作者附了手术视频，国内网络无法直接观看。
Video 1. https://vimeo.com/168047525.
Video 2. https://vimeo.com/168047657.
总之，直达手术操作部位，减少肌肉组织损伤是微创技术的重要目标。通道下寰枢椎固定融合术很大程度上保护了枕下肌群，保留后方张力带结构，减少术后颈部疼痛和反弓。对于寰枢椎手术和腰椎通道下操作均经验丰富的医生，选择合适适应证，不妨一试。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
编辑：张振辉
参考文献
1.Srikantha U, Khanapure KS, Jagannatha AT, Joshi KC, Varma RG, Hegde AS. Minimally invasive atlantoaxial fusion: cadaveric study and report of 5 clinical cases. J Neurosurg Spine. 2016 Dec;25(6):675-680. doi: 10.3171/2016.5.SPINE151459. Epub 2016 Jul 15. PMID: 27420396.
2.Taghva A, Attenello FJ, Zada G, Khalessi AA, Hsieh PC. Minimally invasive posterior atlantoaxial fusion: a cadaveric and clinical feasibility study. World Neurosurg. 2013 Sep-Oct;80(3-4):414-21. doi: 10.1016/j.wneu.2012.01.054. Epub 2012 Jan 30. PMID: 22381857.
往期精彩回顾
1.寰枢椎后路固定技术的“前世今生”
2.无症状退变性颈脊髓压迫：手术OR随访？
3.弓猎人综合症（弓箭手卒中）
4.【干货】脊髓损伤患者的规范化治疗
5.颈椎病性肌萎缩
作者简介
毛克政，河南省人民医院脊柱脊髓外科主治医师。专注于脊柱疾病的诊断和治疗。
温馨提示
您可以微信留言想要了解的一些主题内容，同时也可以按照文章格式投稿交流（邮箱：spine_express@163.com），期待您的积极参与！