KEY POINT
1.在做硬膜缝合的时候选择更细的6-0聚丙烯缝线，并应用水凝胶密封剂。许多密封剂已被用于脊柱硬脑膜修复术的增强，并取得了不同程度的成功，并且几乎没有证据表明一种密封剂比另一种更好；
2.所有手术层次的细致缝合，同样可以通过减少死腔来降低假性脑膜膨和术后脑脊液漏发生的风险；
3.术后迟发脑脊液漏的原因可能是由于椎体周围的骨性突起刺破硬膜导致的，所以在结束手术前认真检查并修整这些突起是避免脑脊液漏的措施；
4.尽管有各种各样临床的检验技术进步，先进缝合材料，水凝胶修补剂，但细致的操作，对解剖的熟悉，对患者硬膜情况的术前预判，严密的多层次缝合，依然是避免脑脊液漏的基础和最重要的措施。
脑脊液漏（CSF）是脊柱手术的一种常见并发症，并容易导致一系列临床不良后果如皮肤窦道，伤口感染，颅内出血，蛛网膜炎等，应对术后脑脊液漏的有效方案对于避免这些不良后果至关重要。多个大宗病例数据报道约16％的脊柱外科手术会发生意外的硬脊膜损伤，虽然大多数偶发性硬膜撕裂在术中容易被识别和修复，无需再次手术或进一步干预，但仍有相当部分患者会形成脑脊液漏，甚至需要二次手术干预，这些是与患者满意度降低和经济负担的增加密切相关。本文希望通过文献回顾，达到他山之石，可以攻玉的效果，带大家了解一些知名医院处理脑脊液漏的理念和方法。
文献一：使用基于灌注的新型尸体模型模拟脑脊液重建以评价硬膜修复技术：一项试验性研究
美国南加州大学凯克医学院神经外科Bakhsheshian J等在尸体上模拟进行了一项硬膜切开后再运用不同方法进行硬膜修复的实验，以评估各种修复方法预防脑脊液漏的效果。文章发表在2017年的spine杂志上。作者将新鲜的人尸体标本进行了硬膜内颈部脊髓置管，用于重建脑脊液系统。在6具尸体中通过椎板切除术从C7-T12暴露颈胸段硬膜，然后再打开整个硬脑膜，用6-0 聚丙烯缝线（n = 3）或4-0尼龙线（n = 3）缝合修复，并用生理盐水通过灌注系统加压至60mm Hg以检查是否存在泄露。在另外2具尸体中，制作六个单独的2厘米切口并用6-0 聚丙烯缝线或4-0 尼龙线，然后加压观察泄露情况。最后加入水凝胶密封剂，再次加压以检查是否有进一步的泄漏。结果显示6-0聚丙烯缝线预防脑脊液渗漏的效果优于4-0尼龙线（泄漏的平均压力阈值在6-0 聚丙烯缝线组中为66.7mm Hg，在4-0尼龙线中为43.3mmHg），而使用水凝胶密封剂均显著改善了两种缝合线的预防渗漏的效果。该实验支持我们在做硬膜缝合的时候选择更细的6-0聚丙烯缝线，并应用水凝胶密封剂。
文献二：脊柱肿瘤切除术后脑脊液漏：预防，诊断和治疗
美国罗德岛普罗维登斯布朗大学沃伦阿尔珀特医学院发表的一篇文章回顾了脊柱肿瘤手术后脑脊液漏的大量相关文献，并提出了一些中肯的观点。
作者发现微创脊柱手术导致术后症状性脑脊液漏的发生率较低（尽管通过微创切口修复原发性硬膜闭合的难度比开放手术要高）。这一发现被认为是由于软组织暴露有限以及MIS方法导致的“死腔”相对缺失的结果，其中死腔的缺失导致硬膜外压力的相对增加，“填塞”硬膜外腔和预防硬膜外脑脊液出口。事实上在开放脊柱肿瘤切除术中，即使是硬脑膜缺损，将所有手术层次的细致缝合，同样可以通过减少死腔来降低假性脑膜膨和术后脑脊液漏发生的风险。
作者的在文章第二部分提到，导致无意硬膜损伤最常见于椎板咬骨钳操作，其次是高速磨钻。对于超声骨刀是否较高速磨钻在保护硬膜方面有优势，目前尚存争议；术后迟发脑脊液漏的原因可能是由于椎体周围的骨性突起刺破硬膜导致的，所以在结束手术前认真检查并修整这些突起是避免脑脊液漏的措施。在必须有意牺牲神经根以达到手术目的的情况下，将神经根附近牢固结扎再切割也是避免脑脊液漏的方法。
文章的后半部分提出各种硬脊膜修复材料 - 包括自体移植物，同种异体移植物，以及可缝合和非缝合的移植物，均没有客观证据证明一种材料优于另一种材料。甚至一些研究表明，使用非自体硬脊膜替代品会导致伤口感染，术后脑脊液漏和其他并发症的风险更大，但还需要进一步研究。组织密封剂也经常用于增强硬脑膜修复并减少伤口内的死空间，许多密封剂已被用于脊柱硬脑膜修复术的增强，并取得了不同程度的成功，并且几乎没有证据表明一种密封剂比另一种更好。
作者最后提出腰大池引流转移也可用作主要的预防和治疗脊柱手术后脑脊液漏的措施。在多数情况下，放置腰大池引流5-7天足以使硬脑撕裂愈合（报告的成功率：85-94％）。然而，硬脊膜大片缺损愈合所需的腰椎引流的天数尚未明确。
文献三：通过使用免疫色谱测定法选择性缺失转铁蛋白糖来确定脑脊液漏
脑脊液是一种无色液体，与其他液体（例如血清）混合时很难区分。临床上判断脑脊液漏主要依赖患者的症状及医师的经验，β2转铁蛋白检测被认为是检测脑脊液漏的可靠生化方法，目前已经被临床证实相对准确有效。韩国的一名学者Jusung Oh等2019发表的文章提出了应用免疫色谱测定法评估漏出液的β2转铁蛋白水平，相对于传统的基于β2TF的基于电泳的检测方法相比，测定时间明显更短（70分钟），并且可以更方便操作，未来应用于临床能够明显缩短判断确定脑脊液漏的时间。
总之，尽管有各种各样临床的检验技术进步，先进缝合材料，水凝胶修补剂，但细致的操作，对解剖的熟悉，对患者硬膜情况的术前预判，严密的多层次缝合，依然是避免脑脊液漏的基础和最重要的措施。
主要引文：
1. Bakhsheshian J , StricklandB A , Patel N N , et al. The Use of a Novel Perfusion-Based CadavericSimulation Model with Cerebrospinal Fluid Reconstitution Comparing Dural RepairTechniques: A Pilot Study[J]. The Spine Journal, 2017:S1529943017301419.
[PMID:28412565；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28412565 ]
2. Barber SM, Fridley JS,Konakondla S, et al.Cerebrospinal fluid leaks after spinetumor resection: avoidance, recognition and management[J].AnnTransl Med. 2019 May;7(10):217.
[PMID:31297382；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31297382]
3. Oh J1, Kwon SJ, Dordick JS, Sonstein WJ, et al. Determination ofcerebrospinal fluid leakage by selective deletion of transferrin glycoformusing an immunochromatographic assay[J].Theranostics. 2019 May31;9(14):4182-4191.
[PMID:31281540；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281540 ]
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