KEYPOINT
1.腰骶移行椎（LSTV）按照Castellvi可将其分为4型；
2.侧位和弗格森位X线片是诊断腰骶移行椎的经典影像学方法；
3.Castellvi I型占68%， II型占16%， III型占13%， IV型占3%，其中Castellvi II型、III型和IV型的LSTV与较大的腰椎退变有关；
4.有症状的LSTV被称为Bertolotti 综合征，对Bertolotti 综合征最合适的治疗方法目前还没有达成共识。
腰骶移行椎（LSTV）是一种比较常见的先天发育异常的脊椎畸形，末节腰椎单侧或双侧横突变宽，或与骶椎形成不同程度的融合。LSTV在人群中十分常见，据报道患病率为4%-30%。临床中如果没能准确的识别LSTV的存在可能导致手术节段出现错误。今天就让我们来了解一下腰骶移行椎。
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腰骶移行椎的分型
1984年，Castellvi等基于腰骶移行椎的形态学特征将其分为4型（如图1所示）：
I型：主要为腰5横突发育不良，横突宽度至少大于19mm，并将其分为两个亚型Ia（单侧横突发育不良）或Ib（双侧横突发育不良）。
II型：表现为不完全的腰椎骶化，具有增宽的横突，并且和骶骨之间存在联系形成关节，并将其分为两个亚型IIa（单侧关节形成）或IIb（双侧关节形成）。
III型：单侧（IIIa）或双侧（IIIb）腰椎完全骶化，腰5横突与骶骨完全骨性融合。
IV型：一侧为II型即腰5横突与骶骨之间存在联系形成关节，对侧为III型即腰5横突与骶骨完全骨性融合。
图1
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腰椎骶化的影像学表现
1、X线：腰骶移行椎的典型鉴定方法就是通过侧位和弗格森位X线片（即X线球管向头侧倾斜30°，可更好的显示腰5横突及其与骶骨的关系）来鉴定。
图2注：（a）Ib型LSTV，L5双侧横突增宽，但与骶骨未形成关节；（b）IIa型LSTV，L5单侧横突增宽，单侧假关节形成；（c）IIb型LSTV，L5双侧横突增宽，双侧假关节形成；（d）IIIa型LSTV，L5单侧横突增宽，并与骶骨形成骨性融合；（e）IIIb型LSTV，L5双侧横突增宽，并与骶骨形成骨性融合；（f）IV型LSTV，左侧形成骨性融合，右侧形成假关节。
2、CT：传统上，LSTV常常是通过X线片来评估的。一些研究也应用了MRI，但是使用CT的研究非常少见。优于CT被认为是骨解剖的最佳成像方式，所以CT用来评估LSTV也是具有很大的优势的，特别是通过技术手段得到的三维重建结果（如图3），可以帮助我们更加直观的了解患者腰5横突的状态。
图3注：A：36岁女性IIIa型LSTV患者，轴向CT结果显示L5左侧横突与骶骨骨性融合；B：31岁男性IIIb型LSTV患者，冠状位重建CT结果显示L5双侧横突与骶骨融合。C：IIIB型LSTV患者三维重建CT结果显示L5双侧横突与骶骨完全骨性融合。
近期，Hanhivaara J等人的研究更是通过CT结果提出了LSTV的新的亚型，IIc型和IIIc型（如图4）。
图4：a：63岁男性患者，右侧假关节形成，左侧横突增宽超过19mm但无关节形成（箭头所示），Hanhivaara J将其定义为IIc型LSTV。b：78岁男性患者，左侧完全融合，右侧横突增宽超过19mm但无假关节形成，Hanhivaara J将其定义为IIIc型LSTV。
3、MRI：为了避免手术节段的错误，正确的识别脊柱节段是必不可少的，而当遇到LSTV的患者时，单单依靠MRI结果，很难识别LSTV，并且有可能使我们错误的识别脊柱的节段，如怀疑患者为LSTV，则必须正确识别它是骶化的L5还是腰椎化的S1。这常常需要X线的帮助，当没有X线的情况下这将会是一个比较复杂的问题。
有学者提出，右肾动脉（RRA）的位置可用于在矢状位MRI上识别腰椎节段，因为RRA通常位于L1/2椎间盘附近（如图5），但由于有时动脉不能被识别等问题，这一标准在大约25%的患者中不适用。
图5注：矢状位T2加权像MRI结果显示右肾动脉（黑色箭头处），使用这种方法将最近的椎间盘标记为L1/2，移行椎标记为L5。
Hughes RJ等人的研究中提出，通过在MRI上识别髂腰韧带来确定椎体节段，因髂腰韧带起自L5横突。MRI上可以清除的看到髂腰韧带为L5横突延伸至髂后内侧嵴的单或双低信号带，如图6所示，当髂腰韧带出现在移行椎头侧椎体时，移行椎被认定为S1。如图7所示，当髂腰韧带出现在移行椎水平时，移行椎被认为L5。如图8所示，当没有找到在正常的髂腰韧带时，移行椎也被认定为L5，在这种情况下，我们假定横突的增宽增大导致较小的韧带发育。
图6注：T1加权像轴向MRI结果显示髂腰韧带（大箭头）被识别在移行椎（右上图片中小箭头）头侧椎体，该椎体被认为是L5，移行椎被认为是S1。
图7注：T1加权像轴向MRI结果显示当移行椎水平识别到髂腰韧带（箭头处）时，移行椎被认为是L5。
图8注：a：IIIb型LSTV的X线结果；b：该患者T1加权像轴向MRI结果显示小韧带，与髂腰韧带的骶髂部分一致（箭头处）。即在该水平未发现正常的髂腰韧带。因此该移行椎被认为是L5。
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临床表现
据报道LSTV患病率为4%-30%，其中Castellvi I型占68%， II型占16%， III型占13%， IV型占3%。
虽然大多数LSTV患者可能无明显临床症状，但LSTV的存在破坏了正常的脊柱生物力学，这可能导致患者出现相应的临床症状，早在1917年，Bertolotti就提出了LSTV可能会由于假关节部位的关节炎改变而引起的患者下腰痛，并将其称为Bertolotti 综合征，Hanhivaara J的研究也显示Castellvi II型、III型和IV型的LSTV与较大的腰椎退变有关。
L5双侧横突增大、假关节的形成也可能会导致L5神经根的卡压，在假关节部位进行诊断性注射，不仅可以减轻疼痛，而且有助于确定LSTV是否是患者腰痛和神经根症状的重要来源。同时，选择性神经根造影是诊断L5神经根远端卡压的可靠方法。
但Bertolotti 综合征的病理生理仍不十分清楚，对患者最合适的治疗方法也没有达成共识，并且由于下腰痛的病因很多，下腰痛在人群中也十分常见，所以针对LSTV患者的下腰痛与其他疾病进行鉴别也是十分必要的。
审稿：王庆德
供稿：邵 哲
编辑：张振辉
参考文献
1.Konin GP, Walz DM. Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(10):1778-1786. doi:10.3174/ajnr.A2036.PMID:20203111.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20203111.
2.Hughes RJ, Saifuddin A. Imaging of lumbosacral transitional vertebrae. Clin Radiol. 2004;59(11):984-991.doi:10.1016/j.crad.2004.02.019.PMID:15488846.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15488846
3.Hanhivaara J, Määttä JH, Niinimäki J, Nevalainen MT. Lumbosacral transitional vertebrae are associated with lumbar degeneration: retrospective evaluation of 3855 consecutive abdominal CT scans. Eur Radiol. 2020;30(6):3409-3416. doi:10.1007/s00330-020-06691-2.PMID:32072261.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32072261.
4. Jancuska JM, Spivak JM, Bendo JA. A Review of Symptomatic Lumbosacral Transitional Vertebrae: Bertolotti's Syndrome. Int J Spine Surg. 2015;9:42. Published 2015 Jul 29. doi:10.14444/2042.PMID:26484005.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26484005.
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作者简介
邵哲，郑州市骨科医院医师脊柱外科，硕士研究生。毕业于大连医科大学，专注于脊柱疾病的诊断和治疗，以及骨组织工程相关方面基础性研究。
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