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压力性损伤，是临床上常见的护理并发症。会影响患者的疗效与预后，特别是病情危重及活动能力差的居家患者，如未及时治疗，可导致其死亡。目前对压力性损伤的预防与治疗均是难点问题，护理人员在压力性损伤的发现、处理与预防中均起到关键作用。
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压力性损伤的定义
压力性损伤又称为褥疮、压疮。2014年的指南中称压疮为压力性溃疡，在2019年更新的指南内容中使用了压力性损伤这个词，无论命名如何变化，都是为了定义的更加精准。大家今后在查阅一些新的文献或者在编写书籍时，可以使用压力性损伤这个词。
关于压力性损伤的定义，我们首先来对比一下两版指南的区别。
14年指南中称之为压力性溃疡，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力(包括压力联合剪切力)所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关，但这些因素的意义如何尚待研究阐明。该定义中的溃疡用词其实是不够准确的，溃疡是指皮肤或粘膜的破损，伴有表层组织的缺失。
在1期压力性损伤和深部组织损伤描述局部组织损伤时，表皮是完整，故无法正确描述1期或深部组织受损。所以，在2019年指南中定义更新为压力性损伤，损伤这个词意为皮肤可以是完整的，也可以是破损的。
压力性损伤，可能是由于患者的体重或外部施加的力量(例如医疗器械或其他物体施加的力量)，或这些力量的组合损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，并可能有疼痛感，软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。
医疗器械相关性压力损伤是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，骨科很多使用外固定架的患者，较易出现器械卡压处局部皮肤的损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，这一类损伤可以根据分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤的解剖特点，这一类损伤则无法分期。
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压力性损伤的分期
在2019年的指南中明确压力性损伤如果发生在骨隆突处，根据压疮的严重程度，一般可以将压疮分为1~4期以及深部组织损伤期和不可分期。医疗器械处的压力性损伤，分为医疗器械相关压力性损伤和粘膜压力性损伤。
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第1期
第1期压疮的特点是完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处，对于深色皮肤的病人可能看不见皮肤变红的情况，但局部的皮肤颜色或许与周围的皮肤不同，该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。
对于护理人员来说，一定要注意有预见性的护理，如果患者是深色的皮肤，黑色皮肤的病人，他有可能没有可见的发白，所以我们评估这类患者的1期压力性损伤时，首先要询问该区域有没有疼痛的情况，可以去触摸皮肤和周围的组织有关的地方有没有一致性的变化，感觉一下患者皮肤温度的变化以及局部有没有水肿的情况。
TIPS：如何判断患者皮肤有没有出现红斑？
可以使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。
指压法是将一根手指压在红斑区域3秒，移开手指后，评估皮肤变白情况。
透明压板法则是使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤变白现象。患者如果出现1期压力性损伤，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压力性损伤。
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第2期
2期压力性损伤部分皮层缺损，伴有真皮层暴露，伤口床可以呈粉红色或红色，湿润。也可能表现为完整或破裂的浆液性水疱，脂肪和深部组织不可见，无肉芽组织、腐肉和焦痂。如果水泡是血性的，它就不属于2期压力性损伤。
损伤通常是由于作用在骨盆处皮肤的不良微环境和剪切力及足跟的剪切力所致，这个部位压力和剪切力相对是比较大的。那么如果患者出现了失禁性皮炎，或者由于长期皮肤的潮湿造成皮肤皱褶处的皮炎，这些都不能用2期压力性损伤来描述皮肤的情况。
TIPS：失禁性皮炎和压力性损伤有什么区别？
上图是失禁性皮炎和压力损伤的比较图，需要注意的是，如果患者出现了失禁性皮炎，会导致压力性损伤的风险增加，皮炎的损伤程度越重则患者发生压力性损伤的风险就会越高。
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第3期
3期压疮的特点是全皮层缺失，溃疡处可以见到脂肪，也可以见到肉芽组织，在伤口边缘会出现卷边的现象，也有可能会出现腐肉或者焦痂的存在，但未达骨、肌腱或肌肉。
因解剖位置的不同，组织损伤的深度也不同，如果患者损伤部位脂肪比较丰富，可能这个部位的伤口就相对比较深，也可能存在潜行或者窦道。临床上有些患者的皮肤已经被腐肉和焦痂掩盖了，不能明确伤口深度，那么这类的病人就属于是不可分期的压力性损伤。
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第4期
4期压力性损伤是全层皮肤和组织缺损，溃疡处可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，可见腐肉或焦痂。经常出现卷边、潜行或窦道。组织损伤深度因解剖位置而异。和3期一样，如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的深度，属于不可分期压力性损伤。鼻梁、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，这些特殊部位发生的压力性损伤虽然是表浅的，但是我们也称它为4期压力性损伤。
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深层组织损伤期
深层组织损伤期是潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血状态，该部分组织在之前可能存在有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷，而对于深肤色病人而言较难发现深层组织的损伤，损伤的演变可能是由一个暗黑色创伤上的小水泡开始，对于这一期的压疮即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织。
总结
以上是压力性损伤的定义以及分期的详细内容，不同分期具有不同的临床症状，治疗方法与护理措施也不一样，大家要学会鉴别，课程视频中有关于不同分期对应的伤口图片，方便大家理解。有关风险评估、预防及和治疗的内容在后面的课程中，干货满满，欢迎大家进入唯医学院共同学习讨论。
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