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骨科住院患者的呼吸道管理是临床中重要的护理工作，对于患者的康复有很重要的影响。结合两名住院后发生呼吸道感染患者的病例，大家看一下图中的问题，在临床中是否会经常遇到？
在住院患者并发症风险中，呼吸系统并发症的发生率是比较高的，甚至高于压疮的发生率，国外相关文献指出，术后呼吸系统并发症的发生率为3.4%，肺部感染的发生率为2-20%。属于常见的医院感染。
结合我们医院的情况来看，在规范的护理措施，严格的医院管理规定下，压疮以及跌倒坠床等并发症的发生率逐渐降低，但唯独对呼吸系统并发症的预防及护理，相信很多医院都存在普遍重视程度不够，导致发生率较高的情况。
患者在住院期间并发了呼吸道感染会增加住院费用，延长住院时间，增加其死亡的风险，这些都是医疗纠纷的主要问题，临床表明，呼吸功能障碍是住院患者死亡的重要原因。
所有的临床护理人员，都应该重视起来，所以本章课程将主要给大家分享呼吸系统相关概念，呼吸系统并发症的危险因素，呼吸系统并发症的预防措施这三部分内容。
01 呼吸系统相关概念
呼吸是机体与外界环境进行气体交换，靠呼吸肌的收缩和舒张来完成呼吸的过程。分为肺通气、肺换气、气体运输和组织换气这4部分。
其中肺通气和肺换气为外呼吸，组织换气为内呼吸，事实上与我们关系最大的就是肺通气和肺换气这两部分。
下面分别来跟大家讲一下什么是肺通气及肺换气。
肺通气是外界大气和肺泡间气体交换的过程，是靠呼吸道、肺泡、胸膜腔，膈和胸廓这些器官来完成的，呼吸道包括鼻、咽喉、气管、支气管这几部分，那所有的呼吸系统的器官发生问题的时候，都会影响肺通气。
这些器官的主要功能就是作为气流通道，对于吸入的气体有加温、加湿、过滤和清洁作用，其中肺泡是肺换气的主要场所，包括胸膜腔的负压，使肺在呼吸过程中实现收缩和舒张，肺通气的原理就是指肺泡间气压与外界大气间的压力差，肺本身并没有主动输出的能力，它的张缩主要依赖于胸廓的节律性张缩，胸廓的节力性的张缩是依赖于呼吸肌的收缩和舒张。
结合以上讲解的肺通气的原理告诉我们，影响肺通气的因素主要是呼吸肌的收缩功能，收缩功能不好的时候会影响胸廓的弹性以及气道的阻力等。之前病例中的患者发生肺部感染的主要原因就是气道内的痰液影响了肺通气。
我们的呼吸运动包括吸气过程和呼气过程，吸气时肋骨上提，膈肌下降，整个胸廓前后左右径会增宽增大，膈肌下移，上下径增大，以致整个的肺容积会增大。呼气时，肋骨下降，膈肌上升，整个胸膜腔前后左右径缩小，上下径缩小。
再来了解肺换气，肺换气就是指肺泡和血液间的气体交换过程，气体交换有赖于气体的分压差，气体是由压力高的地方向压力低的地方流动，从而完成了气体交换，直到两个压力平衡。
所以，影响肺换气的因素有气体的分压差，当压力差越大，换气速度就越快。肺换气的速度有多快，就有赖于面积的大小，还有扩散的距离。在肺部感染、肺不张的情况下、由于气道痰液的阻塞，外界的气流不能进入到肺泡里边，影响分压差，从而影响了气体交换。
提到了痰液堵塞，我们有必要来了解一下咳嗽反射，咳嗽反射的作用是排出呼吸道分泌物，这也是人体最重要的防御性反射。
腹肌和肋间内肌的收缩是咳嗽的动力，当患者因营养不良或其他疾病导致腹肌无力时，会影响咳嗽的驱动力。对于频繁的咳嗽我们一定要给予干预，频繁咳嗽对机体是不利的。
02 呼吸系统并发症的危险因素
呼吸系统并发症的危险因素，我们查阅文献循证得知常见的危险因素有喉咙痛，咳嗽和呼吸困难，严重的并发症包括机械通气时间延长，危及生命的低氧血症、败血症及肺炎。
术后呼吸系统并发症最重要的也是最严重的是肺不张肺炎和呼吸衰竭，还包括潜在的慢性肺病和肺栓塞。
我们对国外的一篇文献进行了直译，对呼吸系统的并发症进行了总结。
主要分为：
上呼吸道感染、包括咽喉疼痛，喉头痉挛，喉头水肿、舌后坠等；
下呼吸道感染，其中包括支气管痉挛、肺部感染、肺不张、肺水肿、肺栓塞；
另外还有神经肌肉方面的病变，颅脑、颈脊髓损伤及抑制性中枢性药物对呼吸运动也会造成影响。
仔细的看一下我们临床上常见的呼吸系统的并发症，如肺部感染，肺不张、肺栓塞、肺水肿、误吸、气道血肿压迫等。
主要讲一下肺部感染、肺不张的问题，肺部感染、肺不张主要的原因是因为痰堵塞了气道，关于痰液如何排出就是预防措施中的重点内容。
造成肺部感染的危险因素分为病人相关因素和手术相关因素，详细内容见图1。
图1
图2
再来看图2。结合文献里面所讲的与病人相关的危险因素，其中高龄以及麻醉的分级大于11分，伴随充血性心衰，功能的相关性等等看红框中的内容，都是可证明其为特殊的风险因素和至少充分证明其为风险因素的关键证据，也就是推荐分级的A级和B级。
通过临床的循证经验，能够发现这些有关病人自身的危险因素对造成呼吸系统并发症的影响是非常大的，最后一列及代表了发生危险的比例。
同时再了解一下与手术过程相关的危险因素。
手术部位的不同造成的危险比率也不同，主动脉的危险比例就会较胸腔、腹部上腹部的高，占比6.09%，包括神经外科、血管、急诊手术，长时间手术、全麻手术等这些都有不同比例的影响。
纵观前面有关病人因素和手术因素造成的肺部感染风险，对于这些呼吸系统并发症的风险预防，大家在临床上一定要引起重视。
总结
本章课程的上半部分主要学习了呼吸的相关概念，呼吸系统并发症的危险因素，有关呼吸的相关概念以往我们在解剖生理上都学过，大家主要要了解肺通气肺换气的过程。
对于呼吸系统并发症的危险因素要重点掌握，做好患者的危险因素评估，评估哪些是高危人群，为住院采取预防的措施做好准备，同时这也是课程下半部分的主要内容，也是重中之重。
本节课的内容，大家有什么问题可以在唯医护理学院课程的讨论区留言，我们可以进行更好的交流学习。
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