“醉”译献 | 促进术后康复：为阻塞性睡眠呼吸暂停患者量身定做的临床路径

2020-11-01 23:00#1 标记1

编译：
中国人民武装警察部队海警总队医院吴晓彬杨世忠
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是最常见的睡眠相关呼吸障碍。在过去的20年里，OSA的患病率一直在增长，这主要是肥胖严重程度增加的结果。OSA是术后并发症的重要危险因素，但并不是所有的OSA患者都表现出相同的风险。Mutter等和最近的Chan等研究表明，只有呼吸暂停低通气指数(AHI)≥30次/h的严重OSA患者，以及绝大多数未经治疗的严重OSA患者，才是术后并发症的高危人群。这些发现表明了过去十年来人们对提高识别术前麻醉会诊中发现严重OSA患者的关注和努力。
已确诊或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)增加了医疗资源的使用。然而，在设计医疗护理模式时，医疗保健的成本效益是一个重要的关注点和考虑因素。对于OSA患者而言，解决方案在于开发特定的途径，以避免不必要地使用有限的监测床位，在确保术后安全的同时，减少固有的成本。在此背景下，增强术后恢复(ERAS)策略代表了适用于OSA患者的潜在临床途径。我们的目标是强调现有的ERAS策略，如目前所述，如何对OSA患者非常有益，以及如何进一步对其进行调整以使该人群获益。我们倡议所有的OSA患者使用相关的ERAS方案进行管理。
ERAS理念包括多模式、多学科的以患者为中心，患者积极参与的医疗护理。它的目的是减少外科手术刺激，减轻外科创伤带来的炎症反应，及其后果。这种策略可以改善患者术后和加速恢复。在结直肠手术中，实施ERAS策略可使包括术后感染在内的医疗并发症发生率降低50%。因此，住院时间(LOS)可以大大缩短。在一系列研究证据下，ERAS的理念已经被应用到其他外科领域，包括骨科、妇科、泌尿科、胸外科等。尽管ERAS策略有其益处，一些临床医生仅将该实施路径限制在年轻健康的患者，因为担心有重大合并症患者可能无法承受这种快速康复的方法。然而，文献表明高危患者，如老年人，同样可以受益于ERAS策略。
ERAS策略包括多种措施，如结肠直肠手术的例子。此外，研究表明越是接近遵循该策略，住院时间越短，并发症的发生率越低。这种相关关系在内脏手术和骨科手术中都有报道。尽管普遍存在误解，但这些路径的大部分围手术期建议适用于OSA的病理生理变化。因此，如果仔细选择，这些策略可能特别适合OSA患者，这一点可以在结直肠手术中的实践中得到证明(图1)，在结直肠手术中，ERAS方案已经成功应用了20年。因此，考虑到围手术期的不同阶段，我们提出以下方法。
术前因素
在术前访视期间，必须使用OSA患者筛查评分(STOP-Bang, DES-OSA, P-SAP，…)来评估OSA的严重程度。主要得分的详细情况见图2。如果怀疑患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，应推荐患者进行多导睡眠描记术(PSG)，必要时应在术前进行持续气道正压(CPAP)治疗，如果术前不能进行多导睡眠描记术(PSG)，则应将其作为高危患者处理。
应该鼓励戒烟以减少术后肺部并发症、伤口感染和血栓栓塞事件的风险，特别是因为严重的OSA患者使并发症发生的风险增加。
遵守禁食指导原则，在无禁忌症的情况下，可在麻醉诱导前2-3小时饮水和补充碳水化合物，避免肠道准备有助于患者尽可能接近正常血容量状态到达手术室，有助于减少术中液体需求，这对OSA患者是可取的。
术前用药，特别是苯二氮卓类药物，应该受到限制，必须在严格的体格检查后才能开出，因为这些药物会增加呼吸暂停低通气指数(AHI)。理想情况下，临床医生应该识别OSA患者(最好使用电子警报或腕带)，以尽量减少(或避免)在整个围手术期过程中使用苯二氮卓类药物，除非临床上出现罕见情况。同样，在这些患者中应该避免使用加巴喷丁类药物，因为这种药物可能会促进上气道的塌陷，特别是与阿片类药物联合使用。
术中因素
术中麻醉管理应依靠短效麻醉药，阿片类药物保留，甚至不使用阿片类药物，以保证快速苏醒，并将残留效应降至最低。这种麻醉处理特别适用于有发生阿片类药物所致呼吸抑制风险的OSA患者。局部镇痛技术应尽可能联合麻醉辅助药物，如氯胺酮、硫酸镁、静脉注射利多卡因和/或α2-肾上腺素能受体激动剂，以减少麻醉需求，改善术后镇痛效果。然而，在做出纳入这些药物之前，还需要进行更多的研究。在骨科手术中，椎管内麻醉比全身麻醉的益处已经被明确，特别是对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者。局部麻醉技术，无论是周围神经阻滞还是关节周围浸润，在限制术后阿片类药物需求的同时，在提供有效的术后镇痛方面发挥着重要作用。
对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者来说，必须完全拮抗手术所需要的神经肌肉阻滞剂，特别是在腹腔镜手术的情况下，以优化术后早期通气，降低梗阻事件恶化的风险。因此，对神经肌肉阻滞进行监测是必要的，强烈建议使用拮抗剂来减少术后肺部并发症。
术中液体治疗以维持液体稳态，必须避免液体过多和器官灌注不足。避免液体和盐分过多对OSA患者限制上气道水肿尤为重要。除上述术前措施外，不同的术中措施有助于成功处理限制性液体方案：深度肌松和保护性通气策略减少腹腔镜检查时腹腔内压力，这两种策略均可减少血流动力学障碍发生和间歇性气动压迫腿部。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者发生血栓事件的风险较高(尤其是严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者)。血栓预防应结合预防性全身抗凝剂、间歇性气动加压装置和术后早期加强活动。
地塞米松被推荐用于ERAS方案中的几种作用：预防术后恶心和呕吐，止痛，抗炎作用，以及减轻术后疲劳。虽然肥胖的OSA患者可能患有糖尿病或胰岛素抵抗，但只要血糖能得到严格控制，地塞米松在这些患者中并不是禁忌。
与开腹手术相比，腹腔镜手术有多种好处。减少术后限制性肺综合征、术后疼痛和阿片类药物的需求对严重OSA患者尤其有益。
术后因素
早期饮水和进食是ERAS策略的一个关键因素，可以缩短术后静脉输液的时间，从而限制术前和术中开始的过量液体和盐的管理。因此，这种干预可能有助于降低术后肺部并发症的风险。
早期活动有助于改善内脏和骨科手术的预后。OSA患者早期直立体位、活动和行走在所有ERAS策略中都是重要的。的确，仰卧位易发生呼吸暂停事件，在这些患者中应尽量避免。因此，应选择局部区域镇痛技术，既能早期活动又能行走。
无论手术方式如何，多模式镇痛在ERAS中都是一个关键因素。平衡镇痛的阿片类药物节制作用是促进早期活动、术后恢复和肠功能恢复，以及减少阿片类药物引起的副作用(如肠梗阻和呼吸抑制)的关键。非甾体抗炎药是平衡镇痛非常有效的组成部分，除非有禁忌证，否则应给予。区域阻滞技术极大地提高了多模式镇痛的效率，尤其是骨科手术后。
阻塞性睡眠呼吸暂停患者的术后处理仍然是一个有争议的问题。如果患者患有不严重的阻塞性睡眠呼吸暂停，并且没有接受上气道手术，麻醉医生可能会考虑让患者出院到常规病房，前提是他们的疼痛得到了控制，他们的呼吸状况令人满意。如果患有严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者没有进行上气道手术，如果实施了ERAS方案，可以考虑在监护病房进行观察。对于术前应用CPAP治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者，无论是在医院还是在家中，都必须在术后进行这种无创呼吸机支持。
图1红色方框中突出强调的所有方案要素都可以改善OSA患者的预后。因此，无论OSA患者严重程度如何，都有可能从该方案中获益。因为严重的OSA患者术后并发症风险特别高，他们收益于ERAS方案。因此，Jonsson等人报道了在接受治疗的OSA患者中，加速康复路径明显缩短了住院时间。本文就OSA患者ERAS方案进行探讨。纳入ERAS策略时不能排除这些患者在这些方案中未考虑到的其他有益的围手术期措施，如困难的气道管理、使用nCPAP、考虑病态肥胖情况下的药代动力学变化、相关合并症的处理等。
总之，麻醉医生将继续扩大他们在围手术期医学、人性化医学和实施围手术期外科之家(PSH)概念方面的作用。在ERAS策略中，麻醉医生扮演着一线角色，提供了适合的临床围手术期路径，目的是降低未诊断的OSA患者术后并发症的风险。如Raub等人所述，ERAS策略在OSA患者中的应用说明了可能改善医疗保健和安全性、减少并发症和住院时间而不增加额外成本。因此，不应拒绝OSA患者使用ERAS策略，而应采用并调整使适应这一患者群体，因为许多建议似乎是针对他们潜在的病理生理变化而量身定制的。

图1：ERAS指南的示意图及其在阻塞性睡眠呼吸暂停患者管理中的意义

图2描述了OSA患者筛查的3个主要预测评分。对于Stop-Bang评分，按项目分配1分。得分的结果是患者获得的积分之和。≥5分与OSA综合征高概率相关。P-SAP评分按项目归1分。得分的结果是患者获得的积分之和。≥4分与OSA综合征的高概率相关。对于DES-OSA分数，每个项目的权重分别为1、2或3分。得分的结果是患者获得的积分之和。≥7分与严重OSA综合征的高概率相关。在术前环境中甄别OSA患者时，每种评分都有不同的敏感性和特异性。
文献来源：
Deflandre E, Memtsoudis S, Joris J. EnhancedRecovery After Surgery Protocols: Clinical Pathways Tailored for ObstructiveSleep Apnea Patients. Anesth Analg. 2020 Nov;131(5):1635-1639. doi:10.1213/ANE.0000000000005190. PMID: 33079889.

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