“醉”译献 | 心脏手术中的血液保护

2021-03-23 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科章斌（译）徐海、吴城（审）

本综述原文作者来自英国剑桥的Papworth Hospital，该院是心胸专科医院堪称英国的阜外医院，成立于1918年，1979年英国首例心脏移植在该院完成，2015年该院又成功完成了欧洲首例停搏心脏移植手术。心脏手术的围术期节约用血与血液保护一直是心脏麻醉同仁比较关注的内容，借助本文，我们一起来认识一下心脏手术围术期节约用血与血液保护。

近年来，许多研究已将贫血和同种异体输血(ABT)确定为术后不良结局的独立危险因素。世界卫生组织将贫血定义为血红蛋白（Hb）浓度在男性中＜130g/L，女性中＜120 g/L（WHO，2011），并且贫血已被证明与非心脏手术患者术前并发症发生率和死亡率密切相关，即使仅存在轻度的贫血。值得注意的是，贫血在术前患者中普遍存在：欧洲和美国数据库记录的发病率约为30%。
与其他人群相比，经历心脏手术的患者接受了大量ABT，占围术期输血的15-20%。众多学者强烈建议实施临床路径以避免不必要的输血。这些多学科、多模式和个性化策略统称为患者血液管理。心脏外科手术的血液保护方案已被证明不仅可以降低输血率和改善预后，同时具有成本效益。
本文将重点关注于在心脏手术中实现这一目标的术前、术中和术后的关键策略，并回顾支持该证据的最佳实践。
材料和方法
从2017年2月至4月，检索了索引在线数据库MEDLINE/PubMed中针对成年患者的研究，这些研究使用了诸如“贫血”、“血液”、“心脏手术”、“血红蛋白”、和“输血”；以下各章节的副标题也用作关键词。然后仔细检查标题和摘要以识别相关研究。此外，对所有已确定和检索到的相关研究的树木进行搜索，以寻找其他相关研究。病例报道未包括在内。我们将搜索范围限制为英文出版物。未纳入儿科患者中的研究。使用GRADE系统对检索到的文献证据质量进行评估。
结果和讨论
在线检索确定了638篇刊物，并在仔细研究标题和摘要之后，最终将106篇相关文献纳入此综述。
表1总结了基于当前证据的建议。

术前管理
贫血的诊断和纠正：
术前贫血与术后发病率和死亡率增加密切相关。此外，贫血程度与ABT需求相关。因此，任何血液保护计划都必须尝试纠正术前贫血，并且非紧急手术应推迟到纠正Hb水平后再进行。在英国，31%的心脏外科手术患者存在术前贫血，并且全国各地的发病率存在明显差异。近50%的患者诊断为功能性铁缺乏症（即慢性贫血），而慢性肾脏疾病是第二大常见的贫血原因；其他贫血情况如绝对性铁缺乏症、维生素B12/叶酸缺乏症、甲状腺相关以及血液病学相关贫血并不太常见。功能性铁缺乏症是指即使铁储备正常或升高，也无法从机体储备中动员足够的铁以满足骨髓需求。通常，实验室检查结果为高铁蛋白水平（＞100ug/L）、低转铁蛋白饱和指数（＜20%）和常见的C-反应蛋白增加。因此，术前补铁可能是大多数患者最合适的治疗方法，并且应用越来越普遍。可以尝试口服铁剂，但至少需要6周来提高Hb水平，而且在相当一部分患者中可能无效。静脉注射铁剂是一种替代方法，并且已经证明是有效和安全的。有学者回顾了现有的证据，检索了16篇关于心脏手术术前贫血的文献，其中只有4篇文献（1项干预性队列研究和3项随机对照试验）探讨了围手术期静脉注射铁剂的效果。在心脏手术中使用铁剂治疗时，没有高质量的证据表明治疗效果有所改善。一项临床RCT用于评估60名接受冠状动脉搭桥术和或瓣膜置换术的非贫血患者的铁剂治疗效果。研究中对照组30名非贫血患者在术前一天或手术当天静脉注射异麦芽糖苷铁，单次剂量为1000mg大于15min静脉注射（最大单次剂量为20mg/kg）。结果表明，尽管两组的输血率类似，但铁剂治疗组术后第4周的Hb水平下降明显更小，并且根据WHO标准的贫血患者更少（61.5%vs92%）。未发现需要ABT的患者数量存在差异。同时也没有报道与研究药物相关的不良事件。因此，单次静脉输注1000mg异麦芽糖苷铁对预防心脏手术后贫血是安全有效的。
促红细胞生成素（EPO）是一种主要由肾脏合成的激素，通过诱导促红细胞生成作用于红细胞团。有文献报道，在骨科手术中，重组人（r-Hu）EPO增加了Hb水平，减少了需要ABT的患者数量。多项试验还研究了r-Hu EPO在心脏手术中的应用。Yoo等人将74名心脏瓣膜手术贫血患者术前一天进行500IU/kg EPO和200mg蔗糖铁的治疗，结果显示输血患者的数量明显减少，并且平均每位患者输注的RBC单位数也明显减少。术后Hb水平也较高。未观察到并发症。在一项纳入了134名贫血患者的前瞻性队列研究中，其中75名患者在4周内每周给予500IU/kg/天剂量的r-Hu EPO，第五次剂量在瓣膜置换术前48h进行，结果表明EPO与铁剂治疗结合降低了ABT。但这两项研究的主要局限性在于对照组在手术前没有接受补充铁剂治疗，因此，结局的改善可能部分归因于单用铁剂治疗。2010年，Weltert等人发表了一项单盲RCT的结果，其中包括320名接受不停跳CABG手术的患者。随机分为EPO组的患者在围手术期接受5次皮下注射：术前2天14000IU，术前1天14000IU，手术当天8000IU，术后第一天8000IU，术后第二天8000IU。在术后第四天，EPO组患者的Hb水平较高，接受ABT的可能性较小（16.1 vs 37.1%）。研究期间未记录到不良事件。在第二项纳入了600名患者的单盲随机对照试验中，Weltert等人在心脏手术前2天单次皮下注射EPO80000IU。在基线Hb水平＜130g/L的患者中，观察到ABT暴露的风险降低。总体而言，术后第四天记录到更高的Hb水平。两组中潜在的EPO相关不良事件发生率均低于5%，无统计学差异。这些研究提示EPO也是一个比较好的选择。
胸外科医师学会（STS）和心血管麻醉医师学会（SCA）指南建议，在贫血患者、拒绝ABT治疗患者或术后贫血高危患者（IIa级，证据水平B）中，使用短疗程EPO联合铁剂治疗可增加RBC数量。EPO也可考虑用于预存式自体输血（PABD）（IIb级，证据等级A）。在英国，由于担心血栓形成和高血压等副作用，EPO不适用于心血管疾病患者，NICE（NICE指南[NG24]）也不推荐使用EPO。
最近人们认识到一些贫血病例是由维生素D缺乏引起的，尽管确切的机制尚不清楚。一项荟萃分析指出，维生素D缺乏症患者贫血风险可能增加64%，而在两项针对4428名（回顾性）和3615名（前瞻性）心脏外科患者的研究中，维生素D缺乏与较低的Hb水平独立相关。此外，心脏手术术后维生素D缺乏与预后恶化之间存在关联。然而，在最近的一项RCT中，高血压患者补充维生素D并不能够改善Hb水平。目前尚无任何关于维生素D在心脏外科手术中应用的研究。
尽管治疗潜在的维生素B12/叶酸缺乏症或甲状腺功能不全是有意义的，但在心脏手术的特定环境中，我们找不到处理这些病理问题的任何证据。
预存式自体输血:
20世纪80年代早期的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）流行导致医学界寻找ABT的替代品。PABD之所以成为一个有吸引力的选择，是因为它消除了病毒传播的风险，并且假设没有文书失误的前提下，避免了免疫介导的溶血、发热或过敏反应。然而，自20世纪90年代中期以来，这项技术的普及率有所下降，并且其广泛应用受到许多缺点的限制，比如患者在术前需要反复进行静脉穿刺术，有时很难预测这些静脉穿刺术和手术之间的时间，以实现双重目标：在不减少因老化而降低的存储血液的总体质量，为患者提供足够的恢复时间。大量的血液未被输注并且必须舍弃，这不仅解释了PABD的成本效益低，而且还使得患者处于术前不必要的医源性贫血的风险之中。的确，尽管参加PABD计划的患者需要较少的ABT，但他们的总体输血率更高，这不仅是部分因为术前Hb的降低，而且还因为更为宽松的输血指标，这本身并非没有风险的。PABD的禁忌症包括不稳定型心绞痛（或静息型心绞痛）和严重的主动脉瓣狭窄，但不包括大部分心脏外科患者。非择期手术显然不适合进行PABD。
尽管STS和SCA在2007年提出了一些建议，PABD在心脏手术中的应用仍存在争议。当患者为稀有血型或难以交叉配型或血液供应不足时，它可能仍有一席之地。据我们所知，在英国心脏外科实践中并不经常进行。在国内不同单位中均有开展这些实践，我们单位在合适的患者中曾开展此项实践，但数量有限，不足以说明其有效性。
术中管理
止血剂:
血液成分使用指南已经作出了相关描述。本文重点关注抗纤溶药物的使用。目前国内医院正在大力开展VTE的预防工作，一般非心脏大手术手术止血剂已在避免常规应用，但心脏手术以及对凝血功能影响较大的手术仍然关注止血药物的合理应用。
抗纤维蛋白溶解药物
STS和SCA推荐心脏手术期间抗纤溶药物的使用（I级，证据水平A）。在2008年美国FDA因BART研究而暂停了抑肽酶在美国的许可之后，赖氨酸类似物氨甲环酸和ε-氨基己酸直到2012年才成为唯一可用的药物。在英国，大多数接受心脏手术的患者都接受氨甲环酸，而在美国大多使用ε-氨基己酸。给药方案尚未标准化。
Henry等人的结论是使用抗纤维蛋白溶解剂可以减少失血量和输血量。该评价中还包括抑肽酶，似乎比赖氨酸类似物更为有效。然而，抑肽酶的死亡风险更高，这证实了之前的FDA撤药的安全性担忧。抗纤维蛋白溶解剂还可以减少接受阿司匹林治疗心脏手术患者的胸腔引流和输血需求。
有文献比较了ε-氨基己酸与氨基己酸的疗效显示术后出血或RBC输血无差异；然而，接受ε-氨基己酸的患者需要更多的补充止血药物。在先前的一项前瞻性研究中，64名胸主动脉手术患者被随机分配接受任何一种药物。两组术后对RBC和血液制品的术后需求以及失血量都是可比的。ε-氨基己酸与肾损伤风险增加相关，而氨甲环酸没有发现明显的癫痫发作趋势。尽管已证明，与安慰剂相比，氨甲环酸的出血风险更低，但最近发表的一项RCT证实术后癫痫发作的风险较高。这提示了我们注意个体化用药安全。
在非体外循环冠状动脉手术、双重抗血小板治疗时的体外循环手术和A型急性主动脉夹层急诊手术中也证明了氨甲环酸降低出血和输血率的效用。
2012年2月17日，欧洲药品管理局发布了一项取消抑肽酶停药的建议，因为BART研究的结果被发现并不可靠，抑肽酶预防失血的益处可能大于风险（EMA，2012）。抑肽酶的适应症仅限于在单独GABA手术中有严重失血风险的患者。自BART研究以来，尚未进行任何新的安全性试验，特别是关于潜在的血栓形成作用的实验。因此，目前的证据不支持从赖氨酸类似物转换为抑肽酶。尽管缺乏特定的许可，但英国许多临床医生仍会考虑为出血风险非常高的患者使用抑肽酶，如主动脉夹层或心内膜炎的急诊手术，或为二次胸骨切开探查术。
外科策略
非体外循环心脏手术:
心脏手术期间凝血系统发生了改变，部分原因是体外循环（CPB）干扰了凝血和抗凝的平衡。虽然CPB在心脏直视手术中是不可避免的，但是CABG手术可以在不接受CPB的情况下对跳动的心脏（非体外循环CABG）进行。从理论上讲，非体外循环CABG可以降低围手术期出血和/或ABT的风险。2005年一项随机试验的荟萃分析表明，非体外循环CABG显著减少了57%的输血患者。随后的随机试验表明，非体外循环CABG使择期和急诊以及75岁以上患者的ABT降低。在一项随机针对4752名患者进行的国际多中心随机试验中，尽管抗纤溶药物的使用量较低，但非体外循环CABG显著降低了围手术期出血的ABT率和再次手术的发生率，尽管抗纤溶药物的使用率较低。相反，另一项多中心RCT纳入了900名年龄≥70岁的患者，在非体外循环组观察到更大的失血量，尽管这与输血率的增加无关。最近的系统评价和荟萃分析报告显示，非体外循环手术减少失血量并减少了输血，但胸骨切开率相当。
微创外科:
传统的正中开胸术可以通过微创手术(MI)来避免。尽管已经描述了几种切口类型（如部分胸骨切开术、胸骨旁切开术和微型胸膜切开术），但它们都旨在减少手术创伤。2011年的一项相关研究显示150名接受MI CABG 手术的患者与150名接受非体外循环CABG的患者配对。MI组输血量明显减少（8.7vs19.3%），但是再次手术的出血量相同。Birla等人回顾性分析了152例接受非体外循环CABG或MI CABG的患者。尽管MI组的输血要求被描述为“较低”，但他们没有发现ABT率的差异；出血再手术率没有发现显著差异。Baishya等人最近发表了一项观察性研究的结果，该研究将25名接受MI CABG手术的患者与262名接受常规CABG手术的患者配对。结果显示术中失血较少，但术后失血或ABT无明显差异。在194例随机分为胸骨正中切口非体外循环CABG和左前外侧切口CABG的患者中，术后12h失血量和ABT量无显著性差异；非体外循环组的两名患者在手术期间接受了输血（MI组中无一例），而MI组的四名患者因出血再次接受手术（非体外循环组中无一例）。
另有观察性研究的荟萃分析评估了高危患者的MI二尖瓣手术。MI手术每名患者输注的红细胞单位数显著降低（加权平均差[WMD]=-1.93；95%置信区间[CI]-3.04至-0.82；P=0.0006）；出血再手术率无差异。MI手术在对减少输血的贡献似乎还有较长的路要走。
体外循环策略
微创体外循环:
CPB引发的全身性炎症反应综合征对止血有直接影响。从理论上讲，微创体外循环（MiECC）应该通过减少血液与空气的接触和使用较短的人工导管来减轻CPB的全身性损伤，肝素涂层使其具有更高的生物相容性。此外，预充量更少，血液稀释越少，红细胞压积越高，对ABT的需求就越少。
在随机分为常规CPB组和MiECC组的400例行择期CABG的患者中，后者所需的ABT显著降低。还有一些小样本CABG、孤立主动脉瓣置换术和二尖瓣或主动脉瓣手术中的研究中取得了类似的结果，且二次手术率无明显差异。这些结果与先前对16个随机对照试验的荟萃分析一致。但不是所有研究结果都一致，Winkler等人发表了一篇荟萃分析报告，将非体外循环CABG与MiECC进行比较。包括7项随机对照试验和8项观察性研究。总体分析显示两组之间的失血量的差异还没有达到统计学意义。
国际微创体外技术协会（MiECTiS）建议使用MiECC以减少血液稀释，更好地保存红细胞压积，减少术后出血和RBC输血的需要（I级，证据水平A），尤其是有血液稀释特殊风险的患者（小型成年人）或拒绝ABT的患者。然而，在临床实践中，使用这种方法存在固有的困难技术。包括在没有开放的静脉储血罐的情况下，由于静脉回流问题而导致的流量显著变化，以及对血管加压素维持压力的依赖性增加。因此，尽管这项技术据称具有优势，但在英国并没有得到广泛应用。
逆行自体血预充:
用患者自身的血液部分预充体外循环管路被称为逆自体血预充（RAP），可能会减少血液稀释。2013年发表了一项荟萃分析，包括10项RAP评估对ABT和临床结局影响的随机对照试验。RAP与术中和围手术期暴露于ABT患者数量显著减少（风险比[RR]=0.39；95%CI0.29－0.53；P＜0.0001）相关（RR=0.53；95%CI0.43－0.66；P＜0.0001）。输血单位数也较低（标准化平均差=-0.53；95%CI-0.73至-0.33；P＜0.0001），RAP组中CPB期间最低的红细胞压积较高，24小时胸水引流量也较低。另一项随机对照试验纳入了240例接受瓣膜手术的患者，提示尽管两组新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板输注量相当，但RAP显著提高了手术期间的Hb水平，输注ABP的患者较少。
但是RAP可能与低血压和血管升压药的使用相关，因此通常在高危患者如严重主动脉狭窄患者中避免使用。此外，由于RAP的作用量很小，因此许多临床医生不愿意使用，或者只在选定的Hb质量降低（贫血）的患者中使用。
急性等容性血液稀释
急性等容性血液稀释（ANH）是指在麻醉诱导后采集全血，同时通过等比例晶体或胶体液输注患者，采集血液储存并在手术结束时输回患者体内过程。ANH在血液保存策略中的意义在于自体保存的全血不仅含有RBC，还含有血小板和凝血因子。血液稀释还可能优化血液粘度，从而改善微循环。然而，为了有效地降低ABT需要，ANH应该针对那些术前Hb高、能耐受大量血液排出、术中出血风险高的患者。尽管ANH在理论上具有优势，但在心脏手术和非心脏手术中降低输血率的功效一直受到质疑。
最近的一项荟萃分析包括了29项随机对照试验，比较心脏手术中的ANH与标准治疗，结果显示ANH组接受的红细胞单位较少（平均差=-0.79；95%CI-1.25至-0.34；P=0.001），接受输血的患者较少（RR=0.74；95%CI-0.62至0.87；P＜0.0001），并且出血量减少。2015年，Goldberg等人发表了一项多中心前瞻性观察研究，包括13534名接受心脏手术的患者。将ANH患者分为三组：采血量小于400mL者、400～799mL者和800mL及以上者。结果表明，17%的患者使用ANH，红细胞（33.5 vs 40.3%；P＜0.001）、FFP（4.9 vs 8.5%；P＜0.001）和血小板（5.2 vs 58.5%；P＜0.001）的输注率显著降低。30天内死亡率和急性肾损伤率也降低了。结果表明，ANH的保护作用与采血量有关，800mL或800mL以上的患者输血较少，预后较好。对心脏外科患者进行的一项回顾性分析显示，尽管ANH降低了术中RBC输注率和输注单位数，但术后和整个围手术期ABT方面没有显著差异。这种长期获益的缺乏可以部分地解释为在该研究中采血量不多导致的。因此，除非患者的Hb浓度升高（例如，>150g／l），允许采集更多的血液。血液采集和循环容量可能与血流动力学不稳定有关，同时需要快速注射晶体或胶体液，通常需要使用血管活性药物维持平均动脉压。低血压的程度和严重程度可能会限制采血量。稀释采集的血液应存放在标准的酸性枸橼酸葡萄糖血液储存袋中，并与患者一起存放在手术室，12小时内回输（不得存放在冰箱中）。实际上，血液通常在体外循环末期或与体外循环分离后再输。
自体富血小板血浆是也是体外循环（CPB）前全血采集的一种技术，可将红细胞从血浆和血小板中分离出来。与ANH一样，使用晶体进行扩容。改类方案一些结果显示，在升主动脉弓和主动脉弓修复过程的大血管手术中，可以减少异体输血。
输血策略
输血策略已成为许多发表文章的主题。在大多数患者中，一般认为避免Hb阈值高于70-80g/L的输血是安全的。在CPB期间，STS和SCA建议（Ⅱa级，证据等级C）对于终末器官缺血/损伤风险的患者中可耐受低至60g/L的Hb水平。然而，指导心脏外科输血实践的高质量证据仍然有限。英国、美国输血率的差异性说明了这一点。尽管有证据表明ABT对预后有负面影响，但自相矛盾的是，它似乎对高危患者有益，同时增加了低危患者不良预后的风险。最近的一些研究提出了更多的问题而不是答案。
输血指征阈值降低（TITRe2）试验是在英国17个心脏外科中心进行的RCT（Murphy等人，2015年）。招募接受非急诊心脏手术的患者。如果术后Hb水平低于90g／L，则将患者随机分配到限制性输血阈值（血红蛋白水平<75g／L-1000例）或自由输血阈值（血红蛋白水平<90g／L-1003例）。尽管两组的不良结局（感染或局部缺血事件的合并症）的风险存在差异，但研究人员报告限制组的死亡率明显更高（90天的全因死亡率：4.2 vs 2.6%；P=0.045）。
Patel等人的系统评价和荟萃分析提示，在包括在内的5个RCT中，就死亡率而言，自由输血策略可能更有利(OR=0.70；95%CI0.49-1.02；P=0·060)，而观察研究的综合结果显示，限制性策略的结果更好。
Hovaguimian和Myles系统地审查了限制性输血策略和自由输血策略在急诊或危重症成年患者中的RCTs。在接受心脏/血管手术的患者亚组中，他们的Meta分析表明限制性策略与较好的预后无关，甚至似乎是有害的。类似的结果在以前的Meta分析中也被报道，包括手术和非手术患者。研究人员甚至发现，在围手术期的自由输血组中表现出更高的存活率。
在解释这些研究时，输血应该根据具体情况量身定制。当临床需要输血时，需要整合具体情况考虑，而不是绝对的Hb水平，这可能是最重要的综合因素。一项回顾性研究说明了这一点，该研究中将瓣膜手术后出院的无症状患者分为两组：Hb水平≤80g/L与Hb水平>80g/L的患者。在倾向性匹配评分后，两组结果相当。
血液回收
尽管先前有报道称血液回收技术在常规的体外循环和非体外循环心脏手术中是有益的，但随后的RCTs表明，血液回收与更多的FFP输注有关，以及对ABT需求增加，并且术后出血率更高。血液回收的使用也被发现更为昂贵，也与需要ABT患者比例并不存在差异。当然，也有研究确实表明，当排除进行纵隔二次开胸手术的患者时，血液回收组所需的ABT单位减少。可见血液回收的使用确实存在相互矛盾的研究结果。血液回收的使用降低了ABT使用率，并且没有增加输注FFP或血小板的患者数量。然而，如果仅在CPB期间使用血液回收，则血液回收组的FFP输血增加，对RBC输血的影响也随之丧失。在Cochrane图书馆发表的一项系统综述中也报道了血液回收对血液保护的益处。
在2011年更新的指南中，STS和SCA建议常规使用红细胞回收(Ⅰ级，证据等级A)。基于上述 Meta分析，2014年ESC/EACTS心肌血管重建指南也建议使用血液回收。
然而，关于血液回收常规使用的争议仍然存在于文献中。小型随机试验表明，它对低危患者无益，并且在在出高危血的心脏手术中可能会因为凝血功能受损而有害。虽然有回顾性数据报告，在不到7%的病例中，有足够的血液可清洗并归还给患者。然而，最近的另外两项回顾性研究表明，使用血液回收的患者输血率还是较低的。总体来说，我们认为，血液回收还是非常有益于心脏手术的患者。
即时检测
在多达50%的心脏外科患者中，过度出血要么是由CPB引起的凝血病，要么是术前未诊断/未治疗的凝血疾病。它与发病率/死亡率的增加有关，并且ABT被认为是导致预后不良的主要原因之一，然而输血也有助于凝血。因此，任何输血都应仔细考虑，其适应症是基于客观标准而不是主观临床意见。当然，使用标准实验室测试(SLTs)指导临床医生在急性出血的动态情况下的价值是有限的，因为周转时间通常是30-60分钟。SLTs并非以这种方式使用。
因此，即时检测（POC），例如血栓弹力图和旋转血栓弹力图变得越来越受欢迎，因为即使在CPB期间，当SLTs不适用时它们可以快速和一致地检测凝血的变化。现在有越来越多的证据表明，POC指导的输血策略可能减少心脏手术后对ABT的需求。在接受深低温停循环主动脉手术和心脏后出血过多的复杂心脏手术的POC指导组患者的随机试验中显示出对血液制品需求的减少。在一项Meta分析中，包括17项试验（8332例）提示POC检测的使用不仅显著降低了ABT、RBC、FFP和血小板输注的需求，而且降低了二次开胸探查的风险。在同一年由Cochrane图书馆发表的一篇纳入了17项研究的综述显示，其中96%的患者接受了心脏手术，POC组需要RBC(RR=0.86 ；95%CI0.79 -0.94) 、 FFP(RR=0.57；95%CI0.33-0.96)或血小板(RR=0.73；95%CI0.60-0.88)的患者更少，出血致手术再探查率无明显差异。
POC检测也有助于鉴别术前血小板功能障碍。Weber等人将100例复杂心脏手术后出血患者随机分为常规治疗组或POC组，并证明使用凝集测量法与血栓弹力测定法结合可减少ABT使用率并改善临床结局。体外循环后POC可发现继发于CP的血小板功能障碍，并可预测术后出血。当然在实际工作中，类似TEG的设备配置还有待推广，而大中心配备TEG是需要同时配备4台TEG监测设备进行动态的凝血功能的全程监测，这一方面有待进一步的研究。
术后管理
避免医源性血液丢失:
诊断性采血是导致医源性失血的重要原因，易导致患者贫血。在危重症患者中，在一周内有平均血容量为257.4ml被送往实验室。最近，Dolman等人描述了这些血液丢失日均量为31.7±15.5mL。留置动脉导管的存在增加了33%的血液检测次数和44%的血液采样量。
采样相关失血量已被证明是长期滞留ICU患者输血的独立危险因素。器官功能障碍与采血不良事件的数量和采血总量之间呈正相关。
在心脏外科患者中，整个住院期间的累计中位静脉采血量为454mL，相当于一到两个RBC单位。手术越复杂，整体静脉采血量越大。这反过来又与更多的ABT输血相关。
因此，有学者建议使用小容量采样量(＜2mL血液)，以减少33%至80%的失血。使用（儿科）1mL注射器进行血气分析，而不是使用3mL注射器，也显示采血量减少60%，并且不会影响标本的完整性。最后，使用POC检验是标准实验室检验的一种有吸引力的替代方法，因为它通常需要样本量小于0.5mL的血液。
Thakkar等人发现了教学干预措施的有益影响，他证明提醒工作人员只有在结果会改变患者护理水平时才进行每日血液检测会大大降低采血量。
以上这方面的关注也提示了我们围术期管理患者的一些值得注意的细节。
补充铁剂：
在Hogan等人的研究中找不到与术后补充铁剂相关的改善结局的任何证据。最近的一项多中心RCT研究了201例非心脏外科手术贫血患者术后静脉使用羧甲基麦芽糖铁（相对于安慰剂）的使用情况。结果表明治疗组术后4周Hb水平明显升高，而输血单位的数量则减少了。当然这方面的临床实践确实不多。
血液回收：
血液回收也可以在手术后使用，Sirvinskas等人在一项针对90例患者的前瞻性研究中表明，当纵隔引流被血液回收并回输病人时，ABT需求显著减少。干预组术后感染风险和住院时间也降低。Weltert等人将1049名患者随机分配到术中和术后血液回收或仅术中血液回收组。结果表明，手术后血液回收显著减少了同种异体RBC输注单位的数量(1.20±0.8vs2.11±0.9)。
STS认为，使用经离心处理后的纵隔引流血再回输是IIb级（证据等级B）的建议。应避免直接回输未经洗涤回收血，因为它可能会造成伤害。未经洗涤的回收血含有纤溶酶、炎性细胞因子、补体、内毒素、组织因子和游离Hb；其再回输导致外源性凝血途径的激活。它还含有脂质颗粒和血栓栓塞，可能导致术后神经功能障碍。
结论
通过以上的文献解读，我们看到贫血和ABT都与围术期不良预后相关。尽管不断增多的证据基础使得临床实践发生着改变，但许多中心没有综合血液管理的途径。比如推迟择期心脏手术以优化Hb的好处得到了很好的支持。通过选择外科手术和CPB技术以最大程度的减少失血，强调止血机制和使用血液回收可以提高患者Hb储备量。虽然高危患者可能受益于较高的Hb水平，但较低的输血阈值是安全的，并能减少ABT等等。
尽管实施个别临床策略是有价值的，但最大的影响很可能是由一个多模式、多学科的血液管理方案带来的，该方案从最初的术前评估到医院出院，并根据个体差异进行调整。因此评估该方案的益处进行更多的试验是有必要的。

（Blaudszun G, Butchart A, Klein AA. Blood conservation in cardiac surgery. Transfus Med. 2018 Apr;28(2):168-180. doi: 10.1111/tme.12475.）

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