“醉”译献 | 清醒气管插管：视频喉镜还是纤维支气管镜？

2021-03-25 07:00#1 标记1

苏州工业园区星海医院刘岗（译）

综述目的
困难气道仍是日常麻醉实践中持续关注的问题，清醒插管是困难气道管理的重要手段之一。通常，纤维支气管镜辅助气管插管是清醒患者的首选方法。新一代视频喉镜的开发使麻醉病人气管插管的方法发生了革命性的变化。视频喉镜在清醒患者的困难气道插管管理中是否有一席之地目前正在探索中。
最近的发现
随机对照研究及其荟萃分析显示：在有困难气道的清醒患者中，与纤维支气管镜插管相比，视频喉镜引导下气管插管提供了相似的成功率和更快的插管时间。
总结
视频喉镜引导下气管插管是一种有效的技术，应考虑用于清醒患者困难气道的管理。
关键词
清醒插管、困难气道、纤维支气管镜、视频喉镜
关键点
l 为尽量减少严重并发症，面对困难气道时应常规考虑清醒插管
l 与纤维支气管镜相比，使用视频喉镜辅助清醒插管可提供更快的插管时间
l 使用视频喉镜辅助清醒气管插管是管理困难气道有效的一线技术
清醒插管
在某些情况下，保护气道的最安全方法是在清醒和自主呼吸患者中置入气管导管。当患者颈椎不稳定且插管后需要记录神经系统的状态时，这可能是必需的。当预计气道管理困难时，也可使用。从全麻诱导后自主呼吸消失到启动有效的手动通气只有有限的时间，因困难气道造成的任何手动通气的延迟都可能导致缺氧，以至于灾难性的神经损伤或死亡。第四次国家审查项目（NAP4）对英国的气道并发症进行了长达一年的调查，得出的结论是：超过25%的气道并发症与神经损伤或死亡相关。对这些病例的分析发现：尽管预测到困难气道，但很少进行清醒气管插管。这导致NAP4建议：为了最大限度地减少呼吸暂停患者出现“无法插管-无法通气”情况的风险，更多地使用清醒插管技术。
困难气道协会已经发表了关于如何管理“无法插管-无法通气”情况的指南，最重要的是常规进行详细的气道评估。良好的气道评估通常可预测困难气道，并允许计划清醒的插管方案。尽管预测可能会发生困难气道，但一些麻醉科医师仍不愿意进行清醒插管。这可能是因为担心失败和忙碌的手术室里的时间问题。然而，在几篇大型综述中，清醒插管失败率仅为1-2%，所用的时间也极短。此外，即使在忙碌的快通道外科环境中，清醒插管的也未显示出破坏性。
清醒插管的准备工作
出于对患者舒适度的担忧，麻醉科医师也可能不愿意进行清醒插管。清醒气管插管是一种由有效的局部麻醉、清醒镇静和气管插管三个主要部分组成的高级气道技能。气道麻醉可以通过使用阻滞麻醉（包括舌咽神经和喉上神经阻滞）、经气管技术或通过局部麻醉的局部应用来完成。阿片类药物、苯二氮卓类药物和α肾上腺素能受体激动剂可提供镇静。因患者特征和临床因素不同，理想的气道麻醉和镇静方案尚不清楚。因此，每个清醒气管插管的操作者都应该熟悉这几种技术。
纤维支气管镜和视频喉镜辅助清醒插管
一旦患者做好插管的充分准备，临床医生必须决定用于置入气管插管的技术，两种主要的技术选择是使用纤维支气管镜还是视频喉镜？
1967年首次描述了使用软质纤维支气管镜辅助气管插管，其可在困难气道中操作使其成为清醒插管技术的“金标准”。通常，支气管镜“装载”到气管导管后通过鼻咽或口咽（可能需要导引器例如Ovassapian或声门上气道工具的帮助），再通过适当操作将纤维支气管镜头端推进至气管中，并将气管导管沿着支气管镜轴向前推动来使导管到位。
相比之下，视频喉镜最近才被引入气道管理，尽管如此，它还是彻底改变了临床实践。21世纪初，开发了新一代视频喉镜，在喉镜片的尖端集成了基于半导体的视频成像系统。该设计显著的改进了之前用于硬质纤维镜技术的视频喉镜技术。由于这些新型视频喉镜以略微上翘的角度将摄像头置于视频喉镜末端，与传统喉镜相比，其提供了更佳的喉部结构显露，并且在困难气道中辅助气管插管的成功率较高。这些新型视频喉镜已得到广泛使用，一些医师主张将其用作一线插管技术。视频喉镜在麻醉中的成功使用促使人们探索其在清醒困难气道患者中的应用。早期病例报告和系列研究证实了其在清醒患者困难气道管理中是可行的和成功的。最初反对使用视频喉镜用于清醒插管的观点已发生了变化，一些医师主张将其作为清醒气道管理新的主要技术。
清醒视频喉镜辅助气管插管术与睡眠（被麻醉、催眠、镇静等等）技术非常相似。睡眠（被麻醉、催眠、镇静等等）和气道麻醉后，将视频喉镜插入口咽中线，向前推进至获得喉口视野，然后在视频图像的引导下置入气管导管。
应该使用哪种技术？
清醒患者置入气管导管存在许多困难，纤维支气管镜和视频喉镜处理这些困难的能力各不相同。但是，这两种技术都必须能够克服困难气道的原因，如张口受限、冗余组织、肿瘤团块、大量分泌物、颈部活动度受限或使直接喉镜检查变得困难的解剖学特征。
张口受限的患者使用直接喉镜会损害喉部的可视度和限制气道设备使用，使气管插管变得困难。对于张口度受限的患者，纤维支气管镜可能优于视频喉镜。它们甚至比最薄的视频喉镜更薄，尤其是儿科支气管镜。此外，当张口严重受限或不能张口时，纤维支气管镜可通过鼻咽进入气管。然而，视频喉镜在张口度下降的情况下仍有用武之地。最近的一项随机对照试验比较使用了CMAC视频喉镜与经鼻纤维支气管镜在小至1.3 cm的张口度受限的患者中的应用，两组的失败率均为2%，患者和麻醉科医师的满意度相似。但是，视频喉镜组的插管时间确实更短。
在气道存在冗余组织、血液或分泌物的情况下，视频喉镜优于纤维支气管镜。视频喉镜是刚性的，可以更容易地移开阻塞气道的任何东西。纤维支气管镜在这方面则明显不足，纤维支气管镜是柔性的，必须手动操作才能绕开障碍物，这使其容易出现“红视”或视野受阻。此外，纤维镜的吸引通道很容易被血液和分泌物堵塞。
视频喉镜也很好地处理了导致直接困难喉镜检查的解剖特征。更宽的视角和倒置的摄像机可以实现更大的声门结构可视化和更好的空间定位，这使其特别有助于喉前病变或畸形（如Pierre Robin）的管理。事实上，在直接喉镜窥喉失败后，使用视频喉镜做紧急尝试的成功率要比纤维支气管镜成功率高得多。
如前所述，颈椎不稳定是清醒插管的原因之一，在气道管理过程中必须避免颈部的过度活动。直接喉镜检查可导致颈部明显活动，并需要保持线性稳定。与纤维支气管镜相比，当手动稳定不到位时，视频喉镜似乎导致患者更多的颈部移动。然而，当确保足够的手动稳定时，使用视频喉镜不会增加神经损伤，使其成为不稳定颈椎清醒插管的可行替代方案。
设备维护和培训注意事项
与这两种工具相关的实际方面也会影响其在临床使用的适用性。纤维支气管镜是一种比视频喉镜更复杂、更昂贵的器械。此外，对纤维支气管镜的工作通道进行灭菌使清洁更加复杂也需要更多人员参与，支气管镜也更脆弱、难以维护，这些困难通常导致支气管镜不易配备。相比之下，视频喉镜更牢固，在超过90%的英国麻醉科都配备。
获得和维持熟练使用设备的能力也是一个主要考虑因素。据估计，麻醉科医师需要进行25次纤维支气管镜辅助插管的训练才能胜任该技术，而视频喉镜仅为6次。这种获取能力的障碍也存在于保持能力的过程中。对于清醒和麻醉患者，视频喉镜插管的技术非常相似。因此，在睡着（被麻醉、催眠、镇静等等）的患者中多使用视频喉镜可使临床医生对其使用保持熟悉和称手。与麻醉中的任何其他技术不同，纤维支气管镜的使用是一种独特的技能。由于纤维支气管镜价格昂贵、维护困难，即使在睡着（被麻醉、催眠、镇静等等）的患者中也不太可能半常规使用。相关部门培训课程缺乏纤维支气管镜的实践机会进一步限制了其使用。显然，麻醉科医师有更多的机会熟悉视频喉镜，在清醒插管的高风险情况下，他们更愿意使用他们最熟悉和称手的器械。
其他需考虑的事项
必须承认的是，有大量各种不同类型的镜片和摄像头设计的视频喉镜。大体上，它们的区别在于镜片尖端的成角程度，镜片还可分为有或无气管导管通道。尚未充分评估每种器械在困难气道管理情况下的优势和劣势，这导致了每个麻醉医师的偏好和科室之间使用的差异。相比之下，纤维支气管镜具有相当一致的设计。
视频喉镜的另一个优点是：与纤维支气管镜导管相比，它可以更广泛地选择气管导管的尺寸。而纤维支气管镜插管只能使用适合内窥镜的导管。当需要耐激光导管或喷射通气导管时，根据情况灵活选择导管尺寸极其重要。
并发症
这两种技术最常见的并发症之一是未能置入气管导管。失败原因通常是因为导管在声带水平难以通过。众所周知，因为导管通常在内镜上盲目向前推动，气管导管可阻于声带。该问题视频喉镜与纤维支气管镜不同，视频喉镜可直接观察导管和声带。然而，即使在声带视野理想的情况下，也可能难以将气管导管置入声门开口。即使视频喉镜提供了插管通道也是如此，因为成功气管插管通常需要1级声门结构显露。
已证明通常由于气道中的分泌物和血液会导致纤维支气管镜辅助气管插管时氧饱和度下降、多次尝试和气管插管失败。视频喉镜辅助气管插管则认为可导致咽部损伤，但仅在麻醉患者中使用时会发生。尽管清醒视频喉镜引导下气管插管时的严重并发症并不清楚，但呕吐有时会发生。但是，该问题似乎与任何清醒插管技术相关，并且未对该并发症进行纤维支气管镜和视频喉镜引导下气管插管之间的比较分析。
随机对照试验
Rosenstock于2012年首次在几项随机研究中比较了视频喉镜与纤维支气管镜在清醒气管插管中的应用。此后，在经口或经鼻、肥胖患者和颈部不稳定患者中也比较了清醒气管插管的情况。最近对已发表的研究进行了两项荟萃分析。不幸的是，所有研究数量都相对较少，其质量也受到无法真正对操作进行盲法的限制。但是，基于在近500例患者中进行的观察，视频喉镜辅助下的清醒插管比纤维支气管镜辅助下更快，具有相同的成功率，也提供了相似的患者和临床医生满意度。
视频喉镜和纤维支气管镜联合应用
视频喉镜和纤维支气管镜辅助清醒插管各具优势。重要的是要记住：由于两种技术需要相同的镇静和气道局部麻醉的策略，它们并不相互排斥。事实上，它们可以同时进行。有许多同时使用视频喉镜和纤维支气管镜辅助清醒插管的病例报告。这种方法允许插管者利用两种技术的有益作用，尤其是在管理最具挑战性的气道时。
结论
气道管理的最新进展清楚地表明：当预测困难气道时，视频喉镜用于清醒插管是一种有用和有效的方法。该技术有许多已证实和潜在的益处，当预计会发生困难气道时，完全有理由将清醒视频喉镜辅助气管插管作为最初的处理策略。
参考文献：略
原文见：
Moore A,Schricker T.Awake videolaryngoscopy versus fiberoptic bronchoscopy.Curr Opin Anesthesiol，2019, 32:764–768.

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