“醉”译献 | 简短的术前衰弱和认知障碍筛查预测脊柱手术术后谵妄

2021-04-06 07:00#1 标记1

简短的术前衰弱和认知障碍筛查预测脊柱手术术后谵妄
嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）

研究背景
术后谵妄在老年患者群体中的发生率高达20%~80%，是一种常见的术后并发症。因此，指南推荐此类患者进行术前筛查以确定老年患者群体与术后谵妄和不良结局之间的关系。术前筛查最重要的一项是衰弱，即常被描述为一种功能储备缺陷累积和认知障碍的老年综合征。在社区居住的老年群体中约有10%~40%处在衰弱前期或衰弱期，以及认知障碍或明显痴呆。同样，这两种情况在老年手术患者中也很常见，并且与术后谵妄、住院期间其他并发症、住院时间延长、非家庭式出院、再次住院和死亡的风险增高相关。尽管如此，术前通常不会进行衰弱和认知障碍的筛查。
造成这种情况的原因很多，认为这种筛查程序过于繁琐而耗费术前准备时间是其中的一个原因。这种情况在术前认知筛查中已经得到了一定程度的解决，包括我们在内的几个团队的研究表明，例如Mini-Cog和动物名词流利度这样的简单工具可以识别出术后不良结局的患者。同样，有许多经过验证的用于评估衰弱的工具，但是哪一种最适用于术前评估却尚未形成共识。到目前为止，衰弱与术后不良结局之间关系的调查主要依赖于衰弱指数或衰弱表型等工具，这些工具相对来说费时费力，因此不太可能被广泛接受或在高通量的术前准备中应用。考虑到衰弱的患病率及其与术后不良结局的相关性，术前衰弱的评估仍然是一项重要的临床举措。

研究目的
考虑到这一点，我们假设使用简单的衰弱或认知筛查工具可以识别出术后谵妄和其他并发症的高风险患者。因此，我们设计了一项前瞻性的研究，在择期老年患者脊柱手术中使用FRAIL量表（疲劳感、抵抗力、步行能力、疾病状况、体重减轻）进行了衰弱筛查，即一项经过验证的可预测健康衰减或死亡的包含五项问卷调查的量表，以及使用Mini-Cog和动物名词流利度测试认知水平，我们和其他团队之前的研究已经证实上述工具可对术后谵妄和其它不良结局进行危险分层。我们的次要目的是探索性的调查围术期不同变量，包括衰弱和认知能力、住院期间所有并发症、非家庭式出院以及住院时间之间的关系。

研究方法
The Partners Human Research Committee/Institutional Review Board批准了该项前瞻性观察队列研究（No.2016P000012），同时也在ClinicalTrials.gov上进行了注册（NCT02922634）。这是对数据的初步分析。2017年4月14日至2018年10月9日期间，研究者招募了年龄≥70岁将在Brigham妇女医院（波士顿，马萨诸塞州）进行择期脊柱手术并在术后住院的患者。我们选择此类患者是因为脊柱手术在老年患者手术中位列第三，并且我们之前的研究表明此类手术患者将近20%会出现术后谵妄。这种类型的手术相对来说是同质的并可分为不同侵入性等级。通过审查电子病历中的术前评估表来确定符合纳入条件的患者。排除标准包括择期门诊手术；有明显中风史或脑部肿瘤史；未矫正的视力或听力受损（无法看到图片，无法阅读或听到指令）；优势手使用受限（绘画能力受限）；和/或失语、失读或不懂英文。
在接受或未接受积极的认知功能和衰弱筛查的患者中，基于85%的把握度，术后谵妄（主要结果）的差异性为50%，P=0.05，假设术后谵妄的基线发生率为15%，随访脱落率约为10%，我们在此项前瞻性的研究中计划纳入229名患者。在获得书面知情同意后，Brigham妇女医院Weiner术前评估中心（波士顿，马萨诸塞州）在术前4周内对患者进行预定的评估和筛查，使用FRAIL量表确定衰弱与否，并通过Mini-Cog和动物名词流利度测试评估认知水平。FRAIL量表是一个简单的通过五项问卷调查，包括疲劳感、抵抗力（能够爬一段楼梯）、步行能力（能够走过一个街区）、疾病状况（过去或现在超过五次的疾病诊断）、体重减轻（＞5%）。每一项的积极回答得分1分，最高得分5分。分数越高，说明衰弱程度越重；正如其它研究所描述的，＞3分定义为衰弱，1-2分定义为衰弱前期。我们选择了Mini-Cog和动物名词流利度测试来评估认知水平，因为它们简短，以前曾用于老年患者手术群体，并已被证明与术后谵妄的发生有关。Mini-Cog是一项简单的认知筛查工具，包括三个项目的记忆回忆和一个按五分制评分的钟表组件绘制，得分为2分或者更低被认为可能存在认知障碍。动物名词流利度是一项同样也很简单和简短的认知筛查工具，即要求患者在60秒内尽可能多的说出动物名词；之前的研究证实得分低于16分与术后谵妄有关。作为初步分析，Mini-Cog和动物名词流利度得分将作线性分析。我们根据已建立的四层分级系统对手术的复杂性和侵入性进行了分类:显微椎间盘切除术属于第1级；腰椎椎板切除术、颈前路手术或微创融合术为第2级；腰椎融合术、外伤或后路颈椎融合术为第3级；肿瘤、感染、畸形或前后颈椎联合手术为第4级。因为1级和4级的手术患者较少，为了便于分析，我们将1级和2级手术分为较不复杂组，3级和4级手术分为较复杂组。其他人口统计资料和医学信息，如年龄、性别、体重指数、最高教育水平、美国麻醉医师协会(ASA)分级、代谢当量、服用药物总数、术前阿片类药物使用情况、饮酒量以及既往抑郁症和精神并发症诊疗情况均从电子病历中获取。
主要观察指标是术后谵妄发生率。术后谵妄是通过使用已发布的标准进行图表回顾和直接的、独立的意识模糊评估法来确定的。对图表回顾信息致盲的调查者在患者术后第1-3天中每天使用意识模糊评估法来进进行评估，如果患者提前出院，则在患者出院前使用这种评估方法。这两种方法均会被使用因为其是互补的。谵妄通常存在发作期和缓解期，如果在缓解期采用意识模糊评估法，则谵妄有可能会被忽略。反之，图表回顾一天的事件活动但有可能遗漏最常见的活动抑制型术后谵妄。次要结果包括所有住院期间心肺血管系统并发症（包括心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏骤停、新发心律失常、肺栓塞、再插管以及深静脉血栓形成）、感染（切口感染、肺炎、败血症以及尿路感染）、肾脏损害（急性肾损伤）或脑血管并发症（中风和短暂性脑缺血发作）以及非家庭式出院和住院时间。
使用Partners Healthcare托管的Research Electronic Data Capture进行研究数据的管理。

统计学分析
使用几种双侧检验的方法进行数据分析。我们首先评估了数据的正态性和极端值，无需做任何处理。我们进行了缺失数据的分析（在结果和表格中报告的数字）并完善了病例分析。对于非正态分布的单变量分析（数据报告为中位数[25%，75%]）我们使用了Mann-Whitney U检验，对正态分布连续变量（数据报告为均数±标准差）采用独立样本t检验，以及对分类变量（数据报告为计数[%]）进行卡方检验，来比较术后谵妄组和术后非谵妄组之间的差别。对于多变量分析，单变量分析中所有P≤0.1的协变量（体重指数、美国麻醉医师协会(ASA)分级、代谢当量、服用药物总数、术前阿片类药物使用情况、动物名词流利度得分、FRAIL量表得分以及侵入性手术等级）都进入到一个逐步后向logistic回归模型来预测主要结局:术后谵妄的发生率。年龄作为连续变量，Mini-Cog得分强制纳入多变量模型。选择这些变量是为了解释可能的干扰，没有变量作为效应修正因子进行分析。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验来评价logistic多变量模拟拟合。使用方差膨胀因子和相关矩阵对模型中包含的变量进行多重共线性检验。我们对除术后谵妄外的并发症、非家庭式出院和住院时间（次要结果）进行了与上述相同的单变量统计分析，并进一步使用Spearman等级秩序相关检验和Kruskal-Wallis秩和检验。我们使用Spearman等级秩序相关检验进行了析因分析以调查FRAIL量表得分与ASA分级（均为等级变量）之间的联系。我们根据推测（进一步包括饮酒、抑郁和精神病史）将可能的干扰因素与相关的筛选预测因素纳入事后建立的灵敏度模型。检验水准设置为P＜0.05。所有数据使用IBM SPSS 25.0版本（IBM Corp，USA）在MAC上进行分析。

研究结果
Weiner中心在研究期间共评估了439名年龄≥70岁拟行择期脊柱手术的患者。（图1）其中，33名患者不符合纳入标准，41名患者由于研究人员忙于另一项研究而未完成，3名患者在接待厅即拒绝参与。在其余的362名患者中，125名患者拒绝接受治疗，8名患者被确定为不符合纳入标准。在予以知情同意的229名患者中，5名患者在研究期间未被登记以及另外5名患者未接受治疗而被剔除。其余229名患者的数据被纳入分析。

如表1所示，在219名患者中，有2名(0.9%)患者的体重指数、7名(3.2%)患者的最高教育程度、10名(4.6%)患者的代谢当量、26名(11.9%)患者的酒精摄入量、1名(0.5%)患者的FRAIL量表、1名 (0.5%)患者的住院时间以及1名(0.5%)患者出院地点的数据缺失。

该队列的年龄中位数为75岁，57%（124 / 219）的患者为男性（表1），24%（53 / 219）的患者得分为衰弱。根据Mini-Cog和词语流利度得分，分别有23%（50 / 219）和37%（82 / 219）的患者可能存在认知障碍。术后发生谵妄的患者占25%（55 / 219），32 / 219（58%）仅用图表回顾法可以检测出，仅用意识模糊评估法检测出219人中2人（4%），219人中有21人（38%）通过图表回顾和意识模糊评估法发现。单因素分析显示，较高的体重指数、ASA分级≥III、代谢当量≤4、较多的药物服用量、长期阿片类用药史、较低的动物名词流利度测试得分、衰弱以及较高的手术侵入等级与术后谵妄相关(表2)。

在多变量模型中，衰弱（衰弱量表得分≥3）（OR 6.6;95% CI, [1.96,21.9];P = 0.002）在术后谵妄中是有力的独立预测因子但衰弱前期（FRAIL量表得分为1或2）并不如此（OR 1.95;95% CI, [0.6,6.3];P = 0.266）。在名词流利度测试中命名较少动物与术后谵妄发生率增加相关（命名动物的数量每减少一个扣除一分，OR 1.08;95% CI, [1.01,1.51];P = 0.036）。相反，较低的Mini-Gog评分与术后谵妄发生风险的增加无关。最后，更高等级的侵入性手术与术后谵妄发生的风险相关（OR 2.69;95% CI, [1.31,5.50];P = 0.007）。

有68名（31%）患者在住院期间存在除谵妄以外的并发症发生，在单变量分析中，更高的体重指数、ASA分级≥III、代谢当量＜4、服用药物总量、长期阿片类用药史、饮酒、动物名词流利度得分以及更高等级的侵入性手术均与住院期间其他并发症相关。
有77名（36%）患者从家中住院但并非家庭式出院。在单变量分析中，高龄、女性、ASA分级≥III、代谢当量＜4、服用药物总量、长期阿片类用药史、精神疾病史、动物名词流利度测试得分、FRAIL量表得分≥3以及更高等级的侵入性手术均与非家庭式出院相关。
在单因素分析中，与术后延长住院时间相关的变量包括更高的体重指数、ASA分级≥III、代谢当量＜4、服用药物总量、长期阿片类用药史、抑郁症、FRAIL量表评分以及更高等级的侵入性手术。
未记录到住院期间或30天内死亡率。
在析因分析中，ASA等级与FRAIL量表得分呈弱相关（rs=0.179;P=0.008）。由理论上重要的混杂因素组成的灵敏度模型得出了一致的结果，表明名词流利度测试（OR 2.69;95% CI, [1.31，5.50];P = 0.007）、衰弱（FRAIL量表得分≥3[OR 7.1;95% CI, 1.84，27.2;P = 0.004]）以及更高等级的侵入性手术（OR 3.05;95% CI, [1.42，6.54];P = 0.004）之间存在着显著关联。

讨论
此项研究表明，衰弱在接受择期脊柱手术的老年患者中普遍存在，并且连同认知障碍以及侵入性的手术一起，均与术后谵妄有关。与以往的研究不同，我们使用简单、简洁的筛查工具——FRAIL量表而不是使用一系列冗长的论证来定义衰弱，并证明它足以识别有不良手术结局风险的患者。这在术前准备时间有限以及老年医学专业知识缺乏的情况下是至关重要的。此外，我们同时筛查了认知障碍患者，这是衰弱患者的共同特征，同时也是公认的影响术后谵妄的独立危险因素。为了证实之前的研究，我们论证了老年手术患者认知障碍的高患病率以及与术后谵妄的高发生率相关。因此，尽管衰弱和认知障碍在老年择期手术患者中都很常见，并预示着术后发生认知功能障碍和其他临床并发症的风险更大，但衰弱似乎是两者中更强的危险因素。
衰弱是一种与年龄相关的综合症状，其特点是多器官功能储备和恢复能力的损害，对压力的脆弱性增加。衰弱在社区中很常见，发病率在10%~65%之间，取决于年龄和评估工具，超过40%的社区人群处于衰弱前期。衰弱在老年择期手术患者中也很常见；在年龄≥70岁的患者中使用综合衰弱测量，结果显示38%~54%的患者处于衰弱前期，35%~41%的患者处于衰弱期。
几乎在所有外科患者的衰弱研究中都使用了冗长的、详尽的衰弱评估工具，然而，由于时间的限制，这些工具不太可能在临床实践中广泛应用，少数使用简洁评估工具的研究是回顾性的和/或是涉及急诊手术。关于评估衰弱的最佳工具并未形成一致的意见，因此患病率的估计因所使用的标准和工具而有所不同。我们的研究选择使用FRAIL量表，因为其简洁并且不需要其他的测量（例如步行速度、握力）以及医学相关专业人员。该量表特异度高但敏感度低，所以可能低估了衰弱的患病率。尽管如此，根据实际情况来看，其在我们的研究中的表现尚可，并且在我们的研究中报告衰弱的比例与其他使用复杂冗长的评估工具的手术患者中报告的比例相接近，因此对衰弱的简短筛查证实了老年综合征与术后谵妄以及全因发病率的关系。因此，FRAIL量表似乎非常适合在例如术前评估这样的高通量环境中使用。虽然在ASA分级和FRAIL量表得分之间存在相关性（我们的析因分析显示两者之间存在微弱但在统计学上显著的正相关关系），ASA分级不能预测术后不良结局的风险，但当与其他因素例如手术类型、衰弱得分以及其他评估工具同时使用时可对预测围术期风险有所帮助。FRAIL量表客观的评估疲劳感、抵抗力、步行能力、疾病状况以及体重减轻状况。相反，ASA分级是一种较为主观的患者健康状况和临床合并症的术前评估工具。
衰弱患者通常并存有认知障碍，而认知障碍是术后谵妄及其他术后不良结局的危险因素。因此，我们对患者进行了基线认知功能状态的筛查。我们使用了Mini-cog和动物名词流利度测试，因为这两种评估工具简洁易于实施并且在先前的研究中已被证实可以预测老年手术患者术后谵妄发生的风险。我们的研究结果与先前在其他择期手术中的研究结果相近，大部分的研究指出15%~63%的患者在术前即存在认知障碍。实际上，Mini-Cog和动物名词流利度测试显示分别有23%和37%的患者存在可能的术前认知障碍，这项结果与其他研究的结果相一致。同样，我们的数据显示术前认知障碍与术后谵妄的高发生率有关，并且这一结论在之前通过不同的研究方法和手术类型已经确定。然而，有一点与我们和其他人之前的研究结论相反，即通过动物名词流利度筛查出来的术前认知障碍与术后谵妄相关，而非Mini-Cog。造成这种差异的原因尚不清楚，但有可能与几个因素有关。动物名词流利度是通过一种无限制得分量表来计分，而Mini-Cog为五分制进行计分，这可能会降低后者检测差异性的统计能力；或者是因为动物名词流利度具有较高的敏感性和较低的特异性，如同显示出的相对于Mini-Cog（23%）较高的认知障碍发生率（37%）。
此项研究存在以下不足之处。这是一项针对老年脊柱手术患者的研究，因而研究结果需谨慎推广至其他类型手术患者中。此外，有将近35%的适宜患者拒绝参与研究，假若上述患者纳入研究是否会影响结果尚不可知（选择偏倚）。我们的研究结果也可能低估了此类手术发生术后谵妄的风险，因为在此项研究中有超过65%的受试者至少接受过大学教育；这是有意义的，因为教育程度与较低的认知障碍以及谵妄的风险相关。同样的，因为我们的方案安排在术后前三天中每天仅使用一次意识模糊评估法进行评估，我们可能会遗漏术后谵妄的病例。然而，我们用图表回顾对意识模糊评估法进行了补充来反应谵妄在一天中的起伏状态。此项研究中还存在其他的偏倚来源，例如调查者偏倚或者暴露误诊偏倚和/或公认和已发表的结果：我们使用标准化的方案来收集数据；调查人员在纳入研究前将接受使用Mini-Cog和意识模糊评估法的训练；Mini-Cog中时钟绘制测试由第二名致盲的调查人员进行评分，如果得分不一致，则由第三名致盲的调查人员进行评分；由独立的调查员检查术后谵妄的意识模糊评估法和图表的复查。我们进行了多元回归分析去考虑可能的干扰因子，但依旧不能排除其他不明变量的作用。

结论
总之，根据美国外科医师学会和美国老年医学会指南的建议，我们发现术前使用简单的筛查工具积极筛查出衰弱或认知障碍的老年患者发生术后谵妄和全因发病率的风险增加。
原始文献：
Susano MJ, Grasfield RH, et al. Brief Preoperative Screening for Frailty and Cognitive Impairment Predicts Delirium after Spine Surgery.Anesthesiology.2020 Dec 1;133(6):1184-1191.doi: 10.1097/ALN.0000000000003523.

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