南昌大学 封一淇
甘肃省人民医院 冯晓雪
随着医疗水平的发展，接受全身麻醉的人数逐年增多。多数麻醉过程中会使用神经肌肉阻滞剂使肌肉麻痹，而回顾性研究结果表明，全身麻醉期间神经肌肉阻滞剂的使用可能会引发术后肺部并发症。因此，人们采取了不同措施以避免术后残余神经肌肉阻滞，包括神经肌肉监测、施加逆转剂拮抗残余神经肌肉阻滞(例如新斯的明)，甚至避免使用神经肌肉阻滞药物。这些措施单独或联合使用能够在术后极短期内降低神经肌肉阻滞的发病率。然而，目前并没有证据证明这些措施能够改善术后呼吸系统结果。
本研究是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究，旨在评估神经肌肉阻滞剂的使用是否会引发肺部并发症，以及使用神经肌肉监测、施加逆转剂是否可以改变手术后肺部并发症的风险。
研究表明，全身麻醉中神经肌肉阻滞药物的使用会增高术后肺部并发症的发生风险；神经肌肉监测和逆转药物不能降低术后肺部并发症的风险；使用神经肌肉阻滞剂对术后肺部并发症的影响小于手术类型和时间、患者术前肺功能或ASA分级。因此，本研究对于神经肌肉阻滞剂的合理使用具有重要意义。
方法设计：
研究设计和受试者：本研究是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究。在28个欧洲国家的211家医院招募受试者，连续14天对患者进行招募。
入组标准：除心脏手术外，在任何手术中接受全身麻醉的(年龄≥18岁)患者均符合入组资格。
排除标准(即在招募之前)：远程手术(例如在手术室外)；手术后12小时内出院；术前气管插管；术前安排术后入住重症监护室；在最近7天内或在接下来的7天内安排手术和/或麻醉。
次要排除标准(即在招募和入组后)：手术结束6小时后气管插管和手术后12小时内的自愿出院的患者。
研究过程：
对于神经肌肉管理的分析，我们定义了7个关键因素:神经肌肉阻滞药物的使用；神经肌肉阻滞剂的预期持续时间；使用神经肌肉监控；肌肉神经监测技术(定性或定量)；在四个成串刺激的比值≥0.9时拔管；使用逆转剂和逆转剂类型(新斯的明和sugammadex)。
因为这七个关键因素并不适用于所有患者，我们构建了5个亚队列:接受全麻的患者、接受神经肌肉阻滞剂的患者、接受神经肌肉监测的患者、定量神经肌肉监测的患者和接受逆转剂的患者。
使用神经肌肉监测来评估患者所需的神经肌肉阻滞深度，在2周内前瞻性地收集患者特征、手术和麻醉细节、出院病历等数据。此外，每位患者在术后3天内接受术后体检，对肺部不良事件进行评估。手术结束至术后第28天，如果患者在术后体格检查中或在出院后的病例审查中，麻醉医师发现了≥1次的术后肺部并发症，即认为患者发生了术后肺部并发症。
统计分析:
使用logistic回归分析数据，计算混杂因素校正后比值比(ORadj)和绝对危险降低率（ARRadj）的估计值及其95%CIs；因为我们的大多数因素不满足线性假设，故将连续性因素转化为名义变量；进行预先设定的敏感度分析；记录了术后发生肺部并发症的时间，使用Cox回归模型进行分析；使用校正后风险比表示分析结果，井且使用Kaplan-Meier曲线进行说明；在得到的终端子集(终端节点)中，我们使用单因素分析评估了任何关键性因素对术后肺部井发症发生率的影响。
图1：试验流程图
本研究收集了22803名患者的数据，排除1109名患者后，队列1中有21694名接受麻醉的患者;在队列1基础上排除4544名患者后，队列2中有17150名接受神经肌肉阻滞剂的患者，随后将队列2患者分配至队列3(接受神经肌肉监测)或队列5(接受逆转剂)；队列3中有6868名接受神经肌肉监测的患者，在队列3基础上排除了2686名患者后，队列4中有4182名接受定量神经肌肉监测的患者;队列5中有8795名接受逆转剂的患者。
表1：5个研究队列的患者特征
该表格列出了5个队列的详细特征，显示结果频率和5个亚组的所有因子，包括神经肌肉管理的因素以及年龄、性别、体重指数、心衰病史、肝脏疾病病史、糖尿病病史、COPD、哮喘病史等特征。接受全身麻醉的患者的术后肺部并发症是7.6% (1658/21694)。
表2：22165名患者术后肺部并发症的发生率
表中列举了患者术后呼吸系统症状和术后肺部并发症的诊断，其中包括呼吸衰竭、疑似肺部感染、疑似肺浸润、肺不张、吸入性肺炎、支气管痉挛、肺部水肿、主要结局、次要结局以及术后肺部并发症诊断天数。由表中可知，术后有8.1%的患者发生了主要结局，即出现至少一个特征的术后肺部并发症;其中以轻微的呼吸衰竭发生率最高，为5.2%。
图2：神经肌肉阻滞剂对基于倾向评分的10个同等大小的患者亚组的麻醉后肺部并发症的影响
十分位数沿着使用神经肌肉阻滞剂的倾向(可能性)增加而排.列。根据相应的倾向评分，不考虑病人用神经肌肉阻断剂治疗的情况如何，第1-6十分位数，使用神经肌肉阻滞剂的平均可能性低于第7-10十分位数，相应地术后肺部并发症的发生风险也较低。说明接受神经肌肉阻滞剂治疗的可能性较高的亚组，术后肺部并发症的发生风险增高。
表3：基于神经肌肉管理的7个关键因素的术后肺部并发症的发生率和ORadj
从表中可见，神经肌肉阻滞剂会增高接受全身麻醉的患者的术后肺部并发症的发生风险(p<0.0001)，神经肌肉监测、逆转剂的使用、TOFR≥0.9时拔管、sugammadex的使用均无法降低术后肺部并发症风险或改善肺部结果。
表4：根据1:1倾向评分匹配，使用或未使用神经肌肉阻滞药物的患者与亚组1患者的特征差异
从表中可见，根据1:1倾向评分匹配，使用或未使用神经肌肉阻滞药物的患者与其他麻醉患者在以下方面存在差异:手术类型(72.7% vs 38.6%，外周手术)、手术持续时间(51.4% vs 35.8%，持续时间s1≤1h)、ASA分类(84.0% vs 73.5%，ASA≤2)和术前血氧饱和度(94.6% vs 89.8%，SpO2≥95%)，与其他患者相比，这些患者的并发症总数较少。 以上结果说明，全身麻醉中神经肌肉阻滞药物的使用会增高术后肺部并发症的发生风险；神经肌肉监测和逆转药物不能降低术后肺部并发症的风险；使用神经肌肉阻滞剂对术后肺部并发症的影响小于手术类型和时间、患者术前肺功能或ASA分级。故麻醉医师需要平衡神经肌肉阻滞剂的临床获益和潜在风险。
原文信息：
Post-anaesthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants (POPULAR): a multicentre, prospective observational study.
影响因子：25.094 PMID：30224322 期刊年卷：Lancet Respir Med 2019 02;7(2) DOI：10.1016/S2213-2600(18)30294-7
作者列表:
Kirmeier E,Eriksson LI,Lewald H,JonssonFagerlund M,Hoeft A,Hollmann M,Meistelman C,Hunter JM,Ulm K,Blobner M,POPULAR Contributors.
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