“醉”译献 | 心脏手术的区域麻醉

2021-04-23 07:00#1 标记1

苏州工业园区星海医院刘岗（译）

综述目的:
传统的心脏手术麻醉采用大剂量阿片类药物来减弱手术对交感神经的刺激。但是，最近的数据表明：大剂量阿片类药物可延长术后插管时间，导致发病率增加。同时考虑到住院期间接触阿片类药物后阿片类药物依赖的风险增加，以及发病率增加，而区域麻醉技术为围手术期镇痛提供了辅助手段。本综述描述了用于心脏手术的传统和新兴的区域麻醉技术。
最近的发现:
尽管未得到广泛应用，但研究充分的技术（如胸段硬膜外麻醉和椎旁阻滞）的风险相对较低。获益包括椎旁阻滞后阿片类药物使用减少和硬膜外麻醉后围术期心肌梗死风险降低。为了进一步降低硬膜外血肿和气胸的风险，新兴的区域麻醉技术（包括胸骨旁、胸肌和竖脊肌平面阻滞）也正在研究。当患者在体外循环下抗凝时，区域麻醉后有形成血肿的风险，但与椎旁和硬膜外阻滞相比，新兴的区域麻醉技术在表浅的部位进行阻滞，故其形成致命性血肿的风险可能更低。虽缺乏大型和总结性的研究，但目前这些新兴的区域麻醉技术的疗效数据显示其很有前景。
总结:
心脏手术的新兴区域麻醉技术可能是围手术期有效的镇痛辅助手段，但需要设计良好的研究来量化这些阻滞的有效性和安全性。
关键词:
镇痛、心脏手术、快速恢复、椎管内麻醉、区域麻醉

前言
无论是心脏手术期间还是术后，未控制的疼痛导致发病率和死亡率增加。在体外循环（CPB）期间因心肌损伤而恶化的促炎状态，也可延长术后疼痛，导致功能恢复减慢。在心脏手术期间，高剂量阿片类药物通常用于减弱手术疼痛和术后留管的生理反应。然而，阿片类药物与呼吸机相关性肺炎和气管插管时间延长的风险增加相关，这些风险与心脏手术后更高的死亡率、更长的ICU停留时间和更长的住院时间相关。为了改善患者的预后，心脏麻醉学已经开始通过将多模式镇痛与区域麻醉技术相结合来减少阿片类药物的使用。
尽管局部麻醉可提供强效镇痛并维持血流动力学稳定，但心脏麻醉中使用局部麻醉并非没有风险。即使在未CPB的非抗凝患者中，椎管内技术仍有导致脊髓损伤的血肿风险，据报道，血肿在硬膜外麻醉时发生率为13/850 000而蛛网膜下腔麻醉时发生率为7/650 000。在CPB患者的研究中比较了血肿的发生率，尽管理论上存在担忧，但没有证据支持在抗凝之前局部阻滞会增加风险。其他局部麻醉技术（如椎旁和筋膜间平面阻滞）可能与椎管内血肿风险较低相关。然而，胸骨切开通常需要双侧阻滞，这会增加局麻药中毒的风险。美国局部麻醉和疼痛医学会（ASRA）关于使用抗凝剂患者局部麻醉的指南建议：对于行深部周围神经阻滞的患者，应遵循椎管内麻醉指南。关于浅表阻滞不良事件的数据有限，但ASRA和专家建议综合考虑阻滞部位的血管分布、出血可压迫性和出血后果后做出判断。除了抗凝治疗的患者阻滞后有风险，其他副作用（包括交感神经阻断导致的外周血管阻力降低和局部麻醉剂的心脏毒性）也需要试图维持生理稳定的心脏麻醉科医师关注。
心脏区域阻滞的解剖学和临床特点
椎管内和椎旁阻滞在心脏手术中最常用，但目前对沿肋间神经路径和不同胸肌筋膜平面内进行更浅层阻滞的热情有所增加。尽管这些周围神经和筋膜间平面阻滞的风险可能较小，但其解剖位置距离椎管内间隙和胸交感神经链更远。因此，它们同时阻断躯体疼痛和交感神经反应的可能性不太（图1）。此外，因筋膜间平面内的局部麻醉剂扩散不同而躯体阻滞的程度可能不同。本综述的目的是回顾心脏手术期间的各种局部麻醉技术及其临床效果，尤其是最近18个月的新进展（表1）。

图 1.心脏手术患者使用的不同区域和椎管内阻滞从中心到远端的解剖位置。
SP：脊髓、TEA：胸段硬膜外、PVB：椎旁阻滞、ESPB：竖脊肌平面阻滞、ICNB：肋间平面阻滞、SAPB：前锯肌平面阻滞、PEC I，II：胸筋膜间阻滞、TTMPB：胸横肌平面阻滞、PSB：胸骨旁阻滞

ESPB 竖脊肌平面阻滞、ICNB 肋间神经阻滞、PECs 胸肌筋膜间、PVB 椎旁阻滞、SAPB 前锯肌平面阻滞、TEA 胸段硬膜外麻醉、TTMPB 胸肌平面阻滞。
椎管内技术
在没有确切的增加风险的证据情况下，心脏手术的患者使用椎管内麻醉技术与改善预后相关。
硬膜外麻醉
阻滞T1-T5的硬膜外麻醉（TEA）可为胸骨切开术提供镇痛。由于其能阻断T1-T4节段的心交感神经，TEA作为心脏患者全身麻醉的辅助手段引起了人们的兴趣。尽管交感神经阻断可降低外周血管阻力，但研究表明心脏手术期间TEA可降低围术期心肌梗死、呼吸抑制和房性心律失常的风险。由于理论上存在硬膜外血肿的风险，在心脏手术中使用TEA仍存在争议，但该风险尚未得到证实。
脊麻
一项在心脏手术的患者中进行的超过10000次的脊麻研究未证实硬膜外血肿的证据，并支持其用于围手术期疼痛控制。一项脊麻联合全身麻醉的双盲、随机、对照研究显示：与未接受脊髓麻醉的患者相比，脊麻组冠状动脉旁路移植术期间β受体功能障碍更少，应激反应更低。与单用静脉阿片类药物相比，接受脊麻的心脏手术婴儿和幼儿中观察到较低的肾上腺素和去甲肾上腺素浓度。这些研究表明：肾上腺素能的阻滞对心脏手术的患者有益。
骶管麻醉
尽管骶管麻醉最常用于膈下手术，但在29例随机接受单纯全身麻醉与全身麻醉+骶管阻滞的儿科患者中，吗啡骶管阻滞用于心脏手术缩短了拔管时间和ICU停留时间（LOS）。通过血清皮质醇浓度测定证实：舒芬太尼和布比卡因骶管阻滞可减弱CPB心脏手术患者的生理应激反应。对儿科心脏病患者行骶管麻醉的综述显示有早期拔管、LOS降低和术后疼痛改善的趋势。然而，鉴于研究质量不高，未达成临床实践的实质性建议。
椎旁阻滞
椎旁阻滞（PVB）是将局部麻醉剂注射到椎旁间隙（胸椎和椎间孔外侧的楔形区域，前外侧被壁层胸膜包围）。在脊神经穿出椎间孔的附近注射局部麻醉剂，根据阻滞部位，对胸部或腹部的躯体神经和交感神经产生节段性、同侧阻滞。尽管传统上单侧PVB被用于腹部和胸部单侧手术的镇痛，但双侧胸椎PVB（BTPVB）已被研究用于心脏手术。
与TEA相比，一项Cochrane综述认为BTPVB在开胸术的患者中提供了相似的镇痛效果，且轻微并发症（低血压、恶心和呕吐、瘙痒和尿潴留）的发生率较低，但在LOS、30天死亡率或重大并发症方面无差异。然而，在一项24例接受胸外科手术的成人患者的前瞻性随机研究中，随机分配至连续BTPVB组的患者术后吗啡消耗量显著高于TEA组，而且支持BTPVB镇痛有效性的研究具有高度异质性、随机化不充分和没有设盲的缺点。
PVB过去都是在使用体表标志、阻力丧失和神经刺激等盲法下进行的，其血肿和气胸风险较高。在620例成人和42例儿童患者的病例系列中，盲法下进行PVB，21例成人患者出现血肿，15例未扩散到椎管内，6例有硬膜外扩散迹象。超声引导下PVB通过在进针过程中提供椎旁间隙的可视化来降低严重并发症的风险。在一项1427例超声引导下置入胸部PVB的回顾性研究中，单次注射、超声引导PVB的并发症发生率较低，未报告血肿或气胸。然而，2018年突出报告了一例超声引导胸部PVB期间肋间后动脉意外穿破导致椎旁血肿的罕见病例。阻滞前凝血酶原时间延长致国际标准化比值大于1.1也与超声引导PVB置入术的患者发生轻微出血相关。尽管超声引导PVB的严重并发症并不常见，但仍必须考虑与PVB相关的潜在风险。
竖脊肌平面阻滞
竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种新兴的筋膜平面阻滞，通过将局部麻醉剂注射到位于胸椎横突上的竖脊肌深层的筋膜平面内得以实施。虽然尚未完全阐明，但假定的作用机制是通过阻断胸脊神经和交感神经纤维的背侧和腹侧支，并向头侧和尾侧扩散以覆盖多个皮区节段。与椎管内技术和PVB不同，由于其超声标记清晰且相对表浅，ESPB易于完成。考虑到注射部位附近缺乏重要结构，ESPB的重大并发症风险（如硬脊膜穿破和气胸）可能较低。与PVB相比，竖脊肌更容易压迫且位于远离大血管的位置，因此理论上降低了CPB期间血肿形成的风险。但由于其新颖性，目前缺乏不良事件的人群研究。鉴于这种阻滞方法理论上改善了安全特征和节约了阿片类药物，ESPB在心脏手术患者中的应用引起了相当大的兴趣。双侧胸部ESPB并置入导管认为心脏手术期间有效的局部麻醉。在一项50例患者的前瞻性随机对照研究中，比较了连续置入导管的TEA和ESPB用于需要胸骨切开术的心脏手术的镇痛效果，ESPB组患者报告术后48h内静息和咳嗽期间疼痛评分改善。俩组间用力肺活量测定指标、呼吸机使用时间、ICU LOS均无差异。另一项研究比较了47例前瞻性CPB择期心脏手术患者联合使用双侧ESPB与历史对照。ESPB组的胸管拔除时间、首次活动时间、胸管拔除后2 h疼痛评分、术后1个月静息时疼痛评分和术后不良事件均显著降低。另一项前瞻性、随机、对照研究纳入了106例接受CPB择期心脏手术的成人患者，ESPB组患者拔管后12h疼痛评分显著降低。
没有大型研究在心脏手术的儿科患者中观察ESPB的效果。然而，一项单一的病例研究报告了双侧ESPB成功用于1例17岁、76.5 kg男孩心肌桥切除和放置除颤器的胸骨切开术。该患者术后前72h疼痛轻微，无并发症，证明ESPB在儿科心脏人群中具有充分和相对耐受性好的镇痛潜力。
胸壁阻滞
与需要明显的患者配合摆出特定体位才能行背部的PVB和ESPB不同，胸壁阻滞因其易于进行和潜在的阿片类药物节约特性而越来越受欢迎。然而，它们倾向于在减轻皮肤疼痛方面更有效，并且不能提供交感神经阻滞。
肋间神经阻滞
用于胸外科手术的肋间神经阻滞（ICNB）在成人和儿童人群中的运用已得到确认。尽管ICNB可在腋中线近端的任何位置进行（即在外侧皮支分叉之前），最常用的技术是在肋骨夹角的肋下沟内注射局部麻醉剂。ICNB以同侧肋间神经的感觉和运动纤维为靶点，提供皮节的镇痛。通常需要在切口水平上下两个皮节进行阻断。
尽管由于胸骨切开术疼痛需要双侧多个节段的阻滞，使其在心脏手术中的使用受到限制，但已在成人心脏患者中研究了连续ICNB导管的使用。一项研究表明：随机接受连续ICNB的患者的疼痛和焦虑减轻，但组间气体交换或肺容量无差异，且肺部并发症的临床证据无改善。在最近的一项儿科研究中，20名择期开胸术的儿童被随机分配接受ICNB与全身镇痛。ICNB组术后恶心较少，术后至首次使用止痛药间隔时间较长，表明ICNB可在患儿术后早期产生有效的开胸术后镇痛。对于心脏手术，因为存在气胸风险，并且需要相对较大的局部麻醉剂剂量，其他阻滞可能优于双侧ICNB。
胸肌筋膜间阻滞
心脏手术患者的另一种胸壁阻滞是胸肌筋膜间（PECs）阻滞。其中第一种阻滞（PEC I），是通过在超声引导下在胸大肌和胸小肌之间注射局部麻醉剂，阻滞胸内侧和外侧神经来实现的，该阻滞单独使用作用有限。PEC II阻滞涉及在胸小肌和下面的前锯肌之间的筋膜平面进行第二次注射，这种注射可以阻断上肋间神经，提供更大面积的胸壁镇痛。尽管PEC阻滞最初用于乳腺手术后镇痛，但也可用于胸骨切开术镇痛。在一项2018年对40例心脏手术的成人患者进行的随机试验中，与无阻滞的对照组相比，双侧PEC阻滞的患者静息和咳嗽时疼痛评分较低，对补救止痛药的需求较低。在儿科人群中，PEC II阻滞在开胸术后疼痛控制方面与ICNB同样有效，并显示出更长的作用时间。
前锯肌平面阻滞
前锯肌平面阻滞（SAPB）是一种在腋下实施的超声引导的阻滞技术，比PEC阻滞更靠近外侧和后方。在前锯肌和背阔肌之间的平面注射局部麻醉剂，阻滞位于此处的肋间臂神经、肋间神经外侧皮支（T3-T9）、胸长神经和胸背神经。SAPB避免了与椎管内技术相关的自主神经阻滞，胸膜和椎管内结构的严重并发症的风险理论上也较低。
在一项随机、三盲、安慰剂对照研究中，在90例接受胸腔镜辅助胸外科手术的患者进行了超声引导、单次注射SAPB的疗效研究。随机接受SAPB的患者有更高的整体康复质量评分、更低的疼痛评分、以及更少的阿片类药物的使用，表明SAPB可能是开胸术后镇痛的有效阻滞方法。尽管SAPB在儿科心脏人群中的报告很少，但是一个3例患者的病例系列介绍了超声引导的SAPB用于主动脉缩窄修复后的开胸术镇痛。所有3例患者在诱导后均无阿片类药物需求，并在术后立即拔管。
胸横肌平面阻滞
超声引导下经胸横肌平面阻滞（TTMPB）是在胸骨外侧的胸横肌与肋间内肌之间的筋膜平面注射局麻药来实施的。解剖学研究表明：在单个注射点注射局麻药就可阻断第二至第六肋间神经的感觉。尽管各种病例报告描述了TTMPB在成人和儿童心脏手术后充分的术后镇痛，但还没有大规模的、可重复的研究来检验其有效性。据传闻，某些外科医生担心这种阻滞可能会损伤冠状动脉旁路移植术中新移植的左胸廓内动脉，并且考虑到其靠近胸骨，担心会增加感染风险。
胸骨旁神经阻滞
胸骨旁神经阻滞针对位于胸骨外侧各肋骨下缘的前、后肋间神经（图1）。该技术通常由外科医生在关闭胸骨时通过在肋间神经位置的胸骨旁肋间隙注射局部麻醉剂进行。在接受胸骨切开术的成人心脏病患者中进行的一项随机、双盲研究中，接受胸骨旁阻滞的患者在术后最初4h内使用吗啡较少、并且在拔管时氧合更好，表明该阻滞可能有助于早期拔管。这种阻滞也在儿科人群中进行了研究，在30名接受心脏手术的儿童中进行的一项前瞻性随机研究表明：平均拔管时间缩短，超过24h阿片类药物累积需求量减少。
机构经验
鉴于斯坦福大学Lucile Packard儿童医院专职的儿科区域麻醉团队及其儿科心脏麻醉医师和儿科心胸外科医生的密切关系，我们安全有效地为先天性心脏修复术的患儿提供了多种区域阻滞技术。在斯坦福医院和诊所，斯坦福成人区域麻醉团队与成人心脏外科医生和心脏麻醉医醉师也有类似的合作。由于ESPB与椎管内技术相比具有相对安全性，我们在胸骨切开术的成人和儿科患者中首先进行放置双侧导管的ESPB。无论有无CPB，对于胸骨切开术的从6个月以上的婴儿到无肝肾功能不全、出血素质、既往也无神经损伤的老年患者，常规行ESPB。ESPB导管在麻醉诱导和有创监护完成后胸骨切开前置入，以便对患者进行适当监测后进行阻滞。考虑到局部麻醉剂在竖脊肌平面的吸收情况未知，我们在最初导管置入后以1.5 mg/kg（最大20 mL）推注0.5%利多卡因，术后采用程序性的、间歇性推注0.25%利多卡因剂量0.75 mg/kg（最大20 mL），每60 min一次（两侧交替）。因使用利多卡因，我们常规在医院实验室监测利多卡因水平，确保未达到中毒剂量。在这种给药方案下，血清利多卡因水平通常低于2 μg/ml。我们未发现任何血肿、感染或神经损伤。
我们认为ESPB是斯坦福心脏加速康复局部麻醉（RACER）计划的重要组成部分。RACER项目由麻醉科医师、外科医生、心脏病专家、药剂师和熟练的操作者组成的多学科团队组成。再加上氯胺酮和镁等多模式静脉辅助药物，我们在几乎不使用阿片类药物的情况下成功地进行了成人和儿童心脏手术。对于需要植入起搏器的患者，RACER项目使用胸壁阻滞，通常是PEC I、II和SAPB。鉴于斯坦福RACER项目的成功，ASRA最近启动了RACER特别兴趣小组，该小组具有广泛的国际代表性，并为未来的多中心研究提供了平台。
结论
心脏病患者的局部麻醉已被证实可减少疼痛，促进早期恢复，并减少围手术期炎症反应[70]。TEA和PVB可降低发病率，可能是由于其伴随交感神经阻滞，但对脊随血肿风险的担忧持续存在。胸壁阻滞提供了更安全的替代方案，尽管它们可能节约阿片类药物，但尚不清楚它们是否能降低心脏手术后的发病率或减轻炎症状态。ESPB是轻度的交感神经阻断和皮肤镇痛最佳组合，也无脊髓血肿或气胸风险。然而，需要更大规模的前瞻性研究来证明其疗效和安全性。
参考文献：略

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