“醉”译献 | 非心脏、非神经外科手术的围术期卒中

2021-05-07 07:00#1 标记1

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）
学习目标：
通过阅读本文，您应该能够：
识别存在围术期卒中危险因素的患者。
为高危患者优化围术期策略。
讨论与卒中术后筛查和处理有关的问题。
讨论围术期卒中发生率和后遗症的最新证据。
要点：
非心脏手术围术期卒中发生率为0.1-1.9%。
应筛查围术期卒中的危险因素。
择期手术最好推迟至上次卒中后9个月；急诊手术不应延迟延误。
对围术期卒中认识不足，并伴有较高的并发症发生率和死亡率。
非心脏手术患者中有7%发生隐性脑卒中，并伴有术后认知功能下降。

围术期卒中是一种毁灭性的手术并发症，与其他围术期并发症相比，对其认识相对不足并且临床特征较少。尽管所报告的发病率因研究人群而异，但约有0.1-0.9%的非心脏、非神经外科手术患者会发生卒中。围术期卒中的结局可能是毁灭性的，这些患者预后差，并伴有与手术无关的卒中导致的较高残障率和死亡率。尽管与发生率和严重程度相似的术后并发症相比，围术期卒中的研究相对较少，但最近的证据为我们如何预防、识别和处理这种并发症提供了更多见解。我们对证据进行叙述性综述，概述非心脏、非神经外科手术围术期卒中的定义、流行病学、预防以及管理（图1），并向读者介绍神经外科麻醉学和重症监护（SNACC）发表的对围术期高危卒中患者围术期治疗的共识声明。

围术期卒中的定义、病因和流行病学
围术期卒中的定义和病因
SNACC共识声明将“围术期卒中”定义为在术中或术后30天内发生的缺血性或出血性病因的脑梗塞。可以进一步分为两类：“显性卒中”是临床上的急性脑梗塞表现持续时间超过24小时，以及，尽管不是本文的重点，但“隐性卒中”表示脑梗塞在发病时由于未意识到、微妙或分类错误的临床表现而未被发现，但在当时或之后进行的脑部影像学检查可以诊断。
围术期卒中可能源于多种病因。据报道大多数围术期卒中起源于心脏栓塞。许多麻醉医师认为术中低血压是常见原因。然而，仅因灌注不足而引起的围术期卒中相对较少见。
围术期卒中的发生率和流行病学
尽管围术期卒中是围术期并发症发生率和死亡率的重要来源，但许多患者和麻醉医师低估了并发症发生率及其对术后死亡率的影响。对美国国家住院患者样本（NIS）进行的大规模回顾性分析发现，接受非心脏手术患者中存在0.54%的非致命性卒中发生率，这与非致命性急性心肌梗死的发生率（0.76%）相类似。来自美国外科医师学会全国外科质量改进计划（ACS NSQIP）数据库的523059名非心脏、非神经外科手术患者显示，围术期卒中的总发生率为0.1%，在部分高危患者中增加至1.9%。其它研究发现，接受结肠部分切除术、肺叶切除术的患者总发生率为0.4%。在一项使用NIS数据进行的研究显示，与髋关节置换术（0.2%）相比，结肠部分切除术（0.7%）和肺叶切除术（0.6%）的围术期卒中风险更高。
有趣的是，围术期缺血性卒中的发生率似乎是随着时间的增加而增加，尽管总的围术期死亡率、主要的心血管不良事件以及社区卒中发生率下降。Smilowitz及其同事发现，尽管同期非致命性围术期心肌梗死的风险有所降低，但2004年至2013年间围术期缺血性卒中的比例从0.54%增加至0.78%。次要分析表明，这种趋势存在无论性别和急诊手术与否。手术患者围术期卒中发生率的增加可能归因于外科手术群体的老龄化和围术期卒中危险因素（例如先前存在脑血管疾病和房性心律失常）患病率的增加，尽管这仍是推测。
围术期卒中的危险因素
围术期卒中的危险因素已在许多刊物中得到了确定，它们共同提供了导致风险增加的特定于患者和手术因素的合理概述（表1）。围术期卒中有许多危险因素，多发合并症患者围术期卒中的发生率较高。年龄是重要的危险因素，尤其是＞85岁的患者，存在既往卒中、房颤病史、高血压、瓣膜疾病、肾脏疾病和充血性心力衰竭的病史。卵圆孔未闭直到最近才被认为是术后卒中的危险因素，在术后一年其卒中发生率增加了两倍，并且通过增加术后抗血栓治疗降低了这种风险。在另一项研究中，患者偏头痛病史，特别是先兆性偏头痛史，经校正混杂因素后，发生围术期卒中的风险增加了将近两倍。最后，性别和种族与围术期卒中的风险并不一致；风险随所研究的患者组别而异。
在大型非心脏手术数据的分析中，有几种术式与围术期卒中较高风险相关（表1）。血管、胸腔和移植手术的风险最高，而妇产科手术风险最低。

预防围术期卒中
颈动脉狭窄
尽管尚未明确定义其在围术期卒中中的影响，但应评估非心脏、非神经外科手术患者卒中的一般危险因素，包括颈动脉狭窄。一般而言，进一步干预的指正应遵循既定的颈动脉狭窄管理指南，并且不建议在手术前进行预防性颈动脉支架植入术或内膜剥脱术。无论任何外科手术，通常建议对于有症状的高级别（50至99%）狭窄的患者行颈动脉内膜剥脱术，尽管在高风险外科手术患者中可考虑采用颈动脉支架置入术。对无症状的颈动脉狭窄患者进行干预的相对风险和收益尚不明确，可以在特定手术患者中考虑。
围术期抗凝治疗
已经考虑了几种降低围术期卒中风险的潜在干预措施，最近的证据为手术前的临床决策提供了依据。首先，围术期抗凝桥接长期以来被认为是一种最小化华法林抗凝治疗的房颤患者围术期卒中风险的潜在策略。在大多数手术中，华法林在术前5-7天停用，并且在手术后数天内并未重新开始使用，这导致患者无法充分抗凝并有发生血栓栓塞并发症（包括卒中）的危险。设计针对需要暂时中断华法林治疗以进行择期治疗或外科手术（BRIDGE）试验的患者的桥接抗凝治疗，旨在回答低分子量肝素（LMWH）桥接是否不劣于不桥接以预防动脉血栓栓塞（卒中、短暂性脑缺血发作和系统性栓塞）。该试验揭示了麻醉实践的两个重要发现：首先，不桥接不亚于预防动脉血栓栓塞的桥接（分别有0.4%和0.3%的患者经历了此并发症；非劣效性P=0.73）；其次，与LMWH桥接导致严重出血的发生率几乎增加了三倍。这些结果表明，大多数房颤患者应避免华法林桥接。尽管对于大多数接受外科手术的房颤患者似乎没有必要或不建议桥接，但指南（来自欧洲心脏病学会[ESC]和美国心脏病学会/美国心脏协会）建议在围术期卒中高风险患者（例如CHADS2评分＞3、近期短暂性缺血发作或卒中、风湿性心脏病或机械心脏瓣膜）中采用更为谨慎的方法。在这些情况下，在桥接治疗中必须考虑卒中和出血的相对风险以及患者不进行抗凝治疗的持续时间。对于房颤直接口服抗凝药物（DOACs）的患者（例如阿哌沙班、达比加群或利伐沙班），术前1-2天的暂时中断和术后1-3天的恢复可以使得动脉栓塞或缺血性卒中的发生率降低（0.3%）。该发生率与其他接受非心脏、非神经外科手术的群体相似。目前的ESC指南不建议DOACs患者接受常规围术期抗凝桥接。
尽管可用于指导我们治疗的证据有限，但也已研究了抗血小板治疗预防卒中的最佳围术期管理方法。围术期缺血性评估（POISE-2）试验将10010例接受非心脏手术的患者随机接受阿司匹林或安慰剂治疗，并根据开始或继续服用阿司匹林的患者进行分层。主要结局（死亡或非致命性心肌梗死）未发现差异，阿司匹林并未导致卒中显著减少（风险比¼0.84；95%置信区间[CI]，0.43-1.64）。与上述抗凝试验的桥接相似，本研究中围术期阿司匹林治疗导致大出血风险增加。因此，在非心脏、非神经外科手术中，阿司匹林的持续或开始应用并未赋予针对围术期卒中的保护作用。此外，在没有心脏支架植入术的情况下，当前指南建议不要开始或继续使用阿司匹林治疗以预防心脏事件。
β-受体阻滞剂治疗的围术期管理
有建议围术期使用β-受体阻滞剂作为减少非心脏手术患者心血管并发症的潜在方法。POISE试验是一项大型的随机试验，将患者随机分配至缓释美托洛尔或安慰剂中，发现尽管美托洛尔降低了心肌梗塞发生率，但它导致了更高的死亡率和卒中发生率（1% vs 0.5%；比值比[OR]¼2.17；95%CI，1.26-3.74,；P¼0.0053）。提出了这种观察现象的几个原因。临床上显著的低血压与围术期卒中相关，在美托洛尔组中更为常见，尽管位置处低血压的时机，但可能解释了这一发现，这使得很难得出明确的结论。此外，在贫血的情况下，非心脏特异性β-受体阻滞剂（如美托洛尔）可能会损害脑血管舒张，并且与高心脏特异性β-受体阻滞剂（如比索洛尔）相比，围术期卒中发生率更高。最近一项对围术期使用β-受体阻滞剂在血管外科手术患者中作用的荟萃分析风险，使用β-受体阻滞剂并不能降低卒中风险（OR¼2.45；95%CI，0.89-6.75,；P¼0.08），以及不能完全改善围术期结局。最后，β-受体阻滞剂的突然停用于围术期30天内死亡率的增加相关（OR¼3.93；95%CI，0.47-0.98,；P¼0.04）.综上所述，有证据表明β-受体阻滞剂不能降低低危患者围术期卒中的风险，如果在手术前突然开始使用，可能会增加中风的风险。相反，围术期应维持长期β-受体阻滞的治疗。
择期和急诊手术的时机
既往卒中史是围术期卒中公认的危险因素。最近的两项试验提供了关于卒中与随后的非心脏、非神经外科手术之间最佳间隔时间的观点。直至最近，缺血性卒中后的最佳手术时机尚不清楚，但经常有观点指出30天后进行手术是可以接受的。最近，对丹麦近500000例择期外科手术患者进行的分析显示，围术期缺血性卒中、主要心脏不良事件和死亡率的风险在卒中后9个月左右最低。值得关注的是，即使在对混杂变量进行调整后，卒中时间少于术前3个月的患者复发卒中的风险也要高68倍。需要注意的是，低风险和高风险手术之间与既往卒中相关的围术期风险增加是相似的。必须慎重考虑延迟手术的决定，卒中增加的风险与延迟手术的风险（例如癌症）相平衡。
丹麦另一个相似的外科患者队列中，也对卒中和急诊手术间隔时间进行了研究。在术前3个月内卒中患者，围术期卒中、心血管事件和死亡的风险最高。但是，与接受早期手术（即卒中后4-14天）的患者相比，接受急诊手术（卒中后＜72h）的患者发生重大不良心血管事件的风险较低。此项观察结果的原因尚不清楚。该作者假设较高的风险时期与失调的大脑自身调节相吻合，但这需进一步的研究来证实。这些结果表明，对于近期卒中的患者，不应推迟急诊手术，并且考虑到对于自身调节的担忧建议严格控制血流动力学。
麻醉管理
尽管当前文献互相矛盾，但围术期动脉血压可能在围术期卒中风险中起重要作用。一项回顾性病例对照研究未发现动脉血压与围术期卒中之间的关系。另一项病例对照研究发现，低血压（定义为平均动脉压较基线降低30%）与非心脏、非神经外科手术术后卒中显著相关，尽管这种关系较弱。
2008年的POISE试验还发现，术前缓释美托洛尔会导致临床上明显的低血压和心动过缓，接受美托洛尔的患者更易发生卒中。最后，尽管对4169名坐位进行肩部手术的患者进行的回顾性分析并未发现任何术后卒中的发生，但仍假定坐位导致的脑灌注不足会增加围术期卒中的风险。这些数据表明，尽管术中低血压可能是围术期卒中的重要因素，但大多数卒中发生在术后。我们需要后续随机临床试验的结果来更准确的定义这种风险（例如动脉压阈值），并确定纠正低血压的干预措施是否可以降低术后卒中的发生率和严重程度。例如，围术期缺血性评估-3（POISE-3）试验是一项正在进行的多中心、随机对照试验，将对低血压在接受非心脏手术患者中的作用进行研究，这些患者存在围术期心血管事件的风险，包括中风。
还有假设麻醉方式（即区域麻醉或全身麻醉）是围术期卒中可改变的危险因素。然而，尽管可获得的数据有限，但当前证据的平衡并不支持这一假设。在丹麦的一项大型研究中，探讨了卒中与急诊手术之间的间隔时间，在进一步的敏感性分析中，麻醉方式并未改变卒中风险。此外，对美国国家手术质量改进（NSQIP）数据库的分析没有显示出麻醉方式与术后卒中之间的关系，即使对多个综合变量进行了调整（调整后HR¼0.96；95%CI，0.78-1.18；P¼0.76）。因此，麻醉方式的选择应基于其他临床适应症而不是围术期卒中风险。
术中神经生理监测已被研究为检测和预防非心脏手术术中脑缺血的工具，即EEG、脑氧饱和度和诱发电位监测。尽管已显示出这些技术可检测出颈动脉内膜剥脱术中的神经系统疾病，例如卒中，但目前尚无确凿证据表明使用诸如脑血氧饱和度监测仪可预防非心脏手术围术期卒中或死亡。
围术期卒中的术后筛查和处理
与社区卒中相比，围术期卒中的发病率和死亡率更高，可能是由于延迟的识别和影像学以及围术期处理卒中的外科手术引起的。围术期卒中的发生峰值于术后1-2天，只有约10%出现在手术当天。在一项小型回顾性队列研究中，卒中患者中有15%的患者表现出精神状态变化，而没有明显的异常，并且残留麻醉药物使得异常的识别变得复杂。此外，对卒中的检测和适当的影像学检查常常被延迟至超过溶栓治疗的时间窗之外。
麻醉医师在围术期卒中的识别中起着重要作用，而筛查工具可能适用于围术期高风险的患者。术后已考虑了几种卒中筛查工具。改良美国国家卫生研究院卒中量表（mNIHSS）（表2）被认为是一种实用且可靠的卒中筛查工具，尽管迄今为止尚无经过验证可用于检测手术患者卒中。

如果临床评估提示围术期卒中，则应使用无造影剂CI或MRI进行即时成像以确定是否是缺血性或出血性卒中。临床评估还应包括测量动脉血压、氧饱和度、温度、血糖和常规血液学实验室检查以排除其他原因，并进行全面的神经系统评估。与卒中神经内科服务机构进行进一步的紧急咨询将决定适当的进一步治疗，其可能包括血压管理、溶栓或血管内取栓术。
围术期卒中结局
围术期卒中史非心脏、非神经外科手术后30天内住院并发症发生率和死亡率的独立预测因素；并且是发生心血管和肺部并发症的危险因素。对于非致命性卒中患者，有58.5%的患者将需要随后的日常生活协助或无行为能力。回顾性数据分析表明，围术期严重卒中会增加死亡风险，院内绝对死亡了约为20%。但是，先前的报告显示，围术期卒中后医院之间的死亡率差异很大（范围为22.5-46.4%）。
围术期隐性卒中
隐性围术期卒中的发生率和影响仅在最近的非心脏外科手术患者群体中进行过检查。隐性卒中在临床上是无症状的，除非进行脑部成像，否则手术后仍难以发现。Nwuro VISION试验是一项前瞻性队列研究，研究对照是1114名年龄在65岁以上的患者，这些患者接受了择期非心脏手术，并且在一周内进行了灌注加权脑部MRI成像。这项研究首次证明围术期隐性卒中的发生率为7%（95%CI，6-9%）。此外，经历过围术期卒中的患者更有可能发生术后谵妄（HR¼2.24；95%CI，1.06-4.73）和术后认知功能下降（OR¼1.98；95%CI，1.22-3.20）。这些结果表明需要进一步定义围术期隐性卒中的意义，以及是否引起认知并发症及其预防。
围术期卒中的知识缺口
一直以来，对于围术期卒中的认识较少，但在过去的十年里，该领域的研究和知识得到了迅速的发展。尽管如此，许多问题仍需进一步调查。首先，需要更为完善的定义围术期卒中的病理生理学，包括围术期机制、时机和调节因子，这与非手术性卒中不同。最近的数据证明了围术期隐性卒中在术后谵妄和认知功能障碍中的潜在作用，已经开辟了一系列研究问题，包括此种现象潜在机制以及影像学观察到的缺血性变化是否直接导致了认知变化，或者这是否代表了导致谵妄、认知功能降低和卒中的标志。接下来，我们需要找到方法来提高患者和医疗保健提供者对危险因素的认识，并为高风险患者在手术和康复过程中制定策略。与心脏并发症不同，我们仍然缺乏一种实用且经过验证的筛查工具来识别手术患者的卒中，并确保他们在发生卒中时得到及时的治疗。尽管mNIHSS已在非手术患者中得到验证，但尚未在围术期得到正式验证，并且可能称为手术患者围术期筛查的工具。尽早发现围术期卒中从而更及时的干预、随访和改善预后。最后，我们需要确定干预措施以防止高危患者围术期隐性和显性卒中并改善术后卒中患者的预后。
结论
尽管非心脏、非神经外科手术后围术期卒中相对少见，但它具有明显的并发症发生率和死亡率，并且发生率在增加。先前的研究已经确定了几个患者和手术危险因素，包括高龄和卒中史。尽管应根据个体化决策并考虑延迟手术的风险，但应考虑延迟择期或常规手术至卒中后的9个月再进行。围术期卒中通常被低估和治疗不足，至少部分原因是由于对这种并发症的认识不足以及缺乏经过验证的筛查工具。隐形卒中是一个新兴的研究领域，可能会导致术后认知功能障碍。有必要进行更多的研究来确定围术期卒中的潜在机制及其预防策略。
（Lindberg AP, Flexman AM. Perioperative stroke after non-cardiac, non-neurological surgery. BJA Educ. 2021 Feb;21(2):59-65. doi: 10.1016/j.bjae.2020.09.003.）

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